施超凡，楊培鈺

1.大理州永平縣人民醫(yī)院放射科，云南大理 672600；

2.大理大學，云南大理 671000

米粒體滑囊炎是臨床上罕見的慢性關(guān)節(jié)炎病[1]。一個世紀前Riese在結(jié)核性關(guān)節(jié)炎中首次提出了米粒體的概念，目前認為其主要與類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、血清反應(yīng)陰性的關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等有關(guān)，其中最常見的病因為類風濕性關(guān)節(jié)炎和結(jié)核，好發(fā)于20～40歲，常累及四肢大關(guān)節(jié)，但以肩和膝關(guān)節(jié)最為多見[2-4]。本文結(jié)合相關(guān)文獻分析一例關(guān)節(jié)結(jié)核性米粒體滑囊炎，從發(fā)病機制、形態(tài)學、影像學診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后幾方面來提高對該疾病的認識，提高影像診斷水平。

1 病例簡介

患者男性，49歲，反復(fù)左肩部疼痛2年，發(fā)現(xiàn)左肩部腫物3個月余，2021年1月7日來我院就診，既往2008年行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(內(nèi)置物已取，具體不詳)。體檢：左肩部可見大小約5 cm×12 cm的腫物，皮膚無發(fā)紅、破潰，觸之與周圍組織邊界清楚，無壓痛。左肩部活動正常，左上肢各關(guān)鍵肌肌力Ⅴ級。肢端感覺、血運可。X線表現(xiàn)：左肺上野結(jié)節(jié)樣高密度影(圖1A)，左肱骨頭內(nèi)見多發(fā)斑片狀低密度影，周圍軟組織腫脹(圖1B)。MRI表現(xiàn)：左肱骨上段、肩胛骨、鎖骨內(nèi)多發(fā)不規(guī)則長T1長T2信號、FS高信號；肩峰-三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、喙突下滑囊、肩峰-三角肌下滑囊內(nèi)側(cè)延伸、肱二頭肌長頭腱腱鞘及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，其內(nèi)可見多發(fā)米粒樣等、稍低信號(稍長T1稍短T2信號)；岡上肌、岡下肌腫脹(圖1C～1F)。術(shù)中行左肩關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜切除、關(guān)節(jié)腔清理、關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)左肩部包塊為囊性，并從中取出大量直徑約0.5 cm脂肪粒樣組織(圖2A)、肱骨頭磨損、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生。病理結(jié)果：肉芽腫性炎并大量紅染無結(jié)構(gòu)物，多系結(jié)核(圖2B)。實驗室檢查：結(jié)核抗體(AnTi-TB)弱陽性(±)；結(jié)核感染T細胞檢測結(jié)果(QFT)陽性(+)；C反應(yīng)蛋白升高(22.33 mg/L)，單核細胞百分比升高(10.2%)，血沉加快(75 mm/h)。

圖1 患者男，49歲，左肩關(guān)節(jié)結(jié)核性米粒體滑囊炎

圖2 手術(shù)和病理結(jié)果

2 討論

米粒體是由于其形態(tài)和大小與稻米相似而得名，其米粒體形成的機制主要由于炎癥、增殖和繼發(fā)性蛻變引起滑膜脫落，隨后被滑囊液中纖維蛋白包裹形成[5]，也有人認為米粒體早期是在滑液中形成、不含滑膜成分，并隨著纖維蛋白的積累逐漸增大，還有人在關(guān)節(jié)外發(fā)現(xiàn)了米粒體，認為可能是纖維母細胞的激活導(dǎo)致膠原蛋白的增多所致，截止目前，米粒體形成的具體機制尚不明確，組織學上表現(xiàn)為無定形的嗜酸性物質(zhì)被纖維蛋白或膠原蛋白包繞[6-7]。

肉眼觀上不同病因所致的米粒體在顏色和大小上有所差異，筆者發(fā)現(xiàn)結(jié)核引起的表現(xiàn)為黃色的脂肪粒樣，而有人報道類風濕性關(guān)節(jié)炎所致的米粒體呈瑩白色顆粒[8]，筆者推測這可能與它們的組織學成分有關(guān)；筆者測得米粒體的直徑為3.2～11.3 mm，而BACHA等[9]測得值為4.6～7.1 mm。

肩關(guān)節(jié)結(jié)核包括直接感染和原發(fā)灶血液播散兩種方式[10]，本例患者胸部X線左肺上野結(jié)節(jié)樣高密度影，提示可能有結(jié)核病史，與此同時，文獻報道有外科手術(shù)史如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和聚左旋乳酸縫合錨進行肩袖修復(fù)的患者，應(yīng)警惕米粒體的形成[11-12]，本病例患者有左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及內(nèi)固定取出的病史，筆者推斷本例患者很可能由于外科手術(shù)過程中結(jié)核經(jīng)血液播散感染所致，結(jié)合病理及實驗室檢查，最終確診為結(jié)核性滑囊炎。

影像學上主要通過MRI上滑囊內(nèi)多發(fā)的等低信號的米粒體來診斷[1]，其次為超聲檢查，其對各種骨肌疾病的檢測也很有效，靈敏度和特異度分別為100%、89%，價格低廉無輻射，特異表現(xiàn)為囊內(nèi)無回聲液性暗區(qū)背景下多發(fā)芝麻狀低回聲[9，13]，但具體病因的確定依靠病理和實驗室檢查。本例患者表現(xiàn)典型、受累范圍較廣，MRI表現(xiàn)為肩峰-三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、喙突下滑囊、肩峰-三角肌下滑囊內(nèi)側(cè)延伸、肱二頭肌長頭腱腱鞘及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液并可見特征性的等低信號米粒體，伴肩胛骨、肱骨、鎖骨內(nèi)多發(fā)骨質(zhì)侵蝕。

影像表現(xiàn)上本病需要與滑膜骨軟骨瘤病和色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎鑒別，滑膜骨軟骨瘤T2WI常呈高信號、形態(tài)多為圓形或多邊形，而米粒體呈等低信號、形態(tài)多為“米粒樣”[14]，但MilgramⅠ期的未鈣化的滑膜骨軟骨瘤結(jié)節(jié)X線和CT不易發(fā)現(xiàn)，T1和T2序列上亦均呈等低信號[15]，此時影像上診斷困難。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多伴有蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，且有含鐵血黃素沉著，MRI表現(xiàn)為增厚滑膜內(nèi)結(jié)節(jié)樣低信號，因為鐵的順磁性，快速梯度回波呈極低信號[16]。

關(guān)節(jié)鏡下引流、針吸、灌洗及關(guān)節(jié)內(nèi)尿激酶的注入是目前可行的一些治療方案，但關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)最為關(guān)鍵，可以明顯改善患者的癥狀[17]。據(jù)報道，部分患者米粒體形成之后才有類風濕性疾病的發(fā)生，此類患者應(yīng)該在診斷有米粒體形成后進行2年的監(jiān)測，防止隨之而來的類風濕性疾病的出現(xiàn)[7]，因此關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后應(yīng)該積極針對原發(fā)病因治療，隨診復(fù)查。

總之，肩峰下結(jié)核性米粒體滑囊炎臨床上罕見，主要的影像表現(xiàn)為MRI滑囊內(nèi)多發(fā)特征性的等低信號米粒體，具體診斷需結(jié)合患者有無類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核及外科手術(shù)等病史，依靠病理和實驗室檢查。