陳維強 吳璠 蔣月超 孫萌 張成平

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部 江西省南昌市 330006

深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）指的是血液在深靜脈中異常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈回流障礙類疾病，可出現(xiàn)在全身各個部位靜脈[1]。有研究顯示[2]，骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率在40%～70%，脊柱手術(shù)患者的DVT發(fā)生率在0.3%～31.0%。以往通過間歇式充氣壓力泵等措施進行預(yù)防，但存在一定局限性，效果不夠理想[3]。體感誘發(fā)電位通過刺激肢體末端的粗大感覺纖維，于軀體的感覺上行通路中記錄下不同部位電位，因其準確度及靈敏度較高、可重復(fù)性較強和實時客觀性等特征，已經(jīng)逐漸成為脊柱外科手術(shù)中一項重要的監(jiān)測手段[4]。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SEP）監(jiān)測的常見電生理指標包含波幅以及潛伏期等，當前認為波幅降低超過50%和/或潛伏期延長超過10%屬于警戒標準[5]。據(jù)有關(guān)研究顯示，SEP監(jiān)測期間經(jīng)電刺激下肢混合神經(jīng)能改善波幅以及潛伏期等電生理指標，減少DVT發(fā)生[6]。本研究探討SEP監(jiān)測聯(lián)合間歇性充氣壓力泵在脊柱手術(shù)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2021年1月至2021年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展脊柱手術(shù)的98例患者進行研究，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49例。對照組男29例，女20例；年齡（54.2±5.4）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）：I級25例，II級24例；手術(shù)時間（84.2±6.4）min；術(shù)中失血量（154.2±15.4）ml。體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（24.86±2.62）kg/m2。骨折原因：交通事故傷28例，高空墜落傷19例，跌倒傷2例。觀察組男28例，女21例；年齡（54.5±5.2）歲；ASA分級：I級26例，II級23例；手術(shù)時間（84.8±6.2）min；術(shù)中失血量（154.8±14.2）ml。BMI為（24.92±2.67）kg/m2。骨折原因：交通事故傷29例，高空墜落傷16例，跌倒傷4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比對分析。本研究取得患者或家屬知情同意。

納入標準：(1)均結(jié)合癥狀、影像學(xué)檢查確診脊柱骨折；(2)符合手術(shù)治療指征；(3)年齡在20～70歲；(4)近2個月未應(yīng)用過抗凝藥者。排除標準：(1)存在脊髓、神經(jīng)或者內(nèi)臟受損者；(2)存在血栓病史者；(3)存在血液系統(tǒng)病、免疫系統(tǒng)病或者凝血功能障礙者；(4)存在惡性腫瘤者；(5)同時參加其他研究者。

二、方法

兩組均由同一組醫(yī)務(wù)人員開展內(nèi)固定和椎體成形手術(shù)，術(shù)后采取4 100 IU低分子肝素鈉（Aspen Pharma Trading Limited 0.4 ml：4 100 IU，進口藥品注冊證號H20181136）皮下注射，1次/d，并監(jiān)測患者術(shù)后反應(yīng)與出血量、每日血壓及尿量，予以飲食指導(dǎo)及藥物治療。對照組術(shù)后采用間歇性充氣壓力泵，采取韓國大星（株）DVT-2600氣壓泵治療儀對患者雙下肢開展間歇式充氣加壓，依次放置壓力泵4個腔，在小腿、大腿處各2個腔，依據(jù)大腿-小腿-腳踝順序開展充氣加壓處理，壓力分別控制在 45 mmHg、35 mmHg 以及 30 mmHg，單次時間在30 min左右，每日開展2次治療，共治療10 d。觀察組除上述干預(yù)措施之外加SEP監(jiān)測，操作方法如下：術(shù)前開展SEP檢查，確定有無脊髓神經(jīng)功能受損。術(shù)中持續(xù)開展SEP監(jiān)測，直到結(jié)束手術(shù)。SEP監(jiān)測方法：維持手術(shù)室內(nèi)溫度在25℃左右，采取珠海市邁康科技有限公司M-800肌電誘發(fā)電位儀，在患者左右內(nèi)踝后部脛后神經(jīng)的走行位置安放刺激電極，控制刺激強度在2～8 mA，參考電極放在FPz點（即兩個眉弓連線和頭顱冠狀線交點），皮層記錄電極放在Cz點（即雙耳部連線和頭顱冠狀線交點），刺激頻率是 4.1 Hz，電流在 10～30 mA，波寬是 0.2 ms，單次疊加150次，各導(dǎo)聯(lián)至少應(yīng)重復(fù)1次，對各波潛伏期和峰間期進行記錄。

三、觀察指標

比較治療期間觀察組、對照組的下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況。采用多普勒彩超對患者是否發(fā)生DVT情況進行判斷，診斷標準：(1)靜脈管腔不能壓閉；(2)靜脈管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；(3)血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號；(4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。觀察干預(yù)前后兩組患者D-二聚體水平。對比觀察組中發(fā)生DVT、未發(fā)生DVT患者左下肢及右下肢體感誘發(fā)電位監(jiān)測顯示的各波（P40、N50、P60以及N75）潛伏期情況。下肢SEP異常評定標準[7]：(1)波形分化差，如波形離散、畸形改變或者消失；(2)各波潛伏期超出正常者平均值+2.5個標準差。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況比較

觀察組下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。觀察組中2例患者左側(cè)發(fā)生DVT，3例患者右側(cè)發(fā)生DVT；對照組中6例患者左側(cè)發(fā)生DVT，4例患者右側(cè)發(fā)生DVT，3例患者雙側(cè)發(fā)生DVT。

表1 兩組患者下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況比較[例(%)]

二、兩組患者D-二聚體水平比較

手術(shù)前兩組患者D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束后兩組D-二聚體水平均高于手術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后兩組患者D-二聚體水平明顯降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體水平比較（μg/L，）

注：與手術(shù)前比較，a P＜0.05；與手術(shù)結(jié)束后比較，b P＜0.05；與對照組比較，c P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)結(jié)束后 干預(yù)后對照組 49 190±9 926±158a 713±113ab觀察組 49 191±9 819±102ac 426±89abc

三、觀察組中發(fā)生DVT、未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較

觀察組中左下肢SEP異?；颊?例，表現(xiàn)為波形離散；3例患者右下肢SEP異常，2例表現(xiàn)為波形離散，1例表現(xiàn)為波形消失。觀察組中發(fā)生DVT患者的下肢SEP各波潛伏期均長于未發(fā)生DVT患者（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較（ms，）

表3 觀察組發(fā)生DVT與未發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期比較（ms，）

注：與未發(fā)生DVT患者比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) P40 N50 P60 N75未發(fā)生 DVT 44 38.7±2.4 48.4±2.8 60.0±3.1 74.1±3.9發(fā)生 DVT 5 44.3±2.7a 55.1±2.7a 65.4±4.8a 80.4±4.0a

討 論

脊柱手術(shù)患者因疼痛強烈和康復(fù)過程漫長，需要長時間臥床休息，下肢活動減少，靜脈血液的流動速度減慢，易引起DVT。DVT多出現(xiàn)在下肢，很少出現(xiàn)在上肢，發(fā)生后會使遠端血液回流受阻，引起疼痛及肢體腫脹，嚴重者可因肺栓塞危及生命。因此，積極通過有效干預(yù)措施防止下肢DVT形成，對提升患者的生活質(zhì)量、降低肺栓塞風險意義重大。

SEP屬于常見的一類感覺誘發(fā)電位，能一定程度反映出特異軀體有關(guān)感覺傳入通路、大腦皮質(zhì)機能狀態(tài)和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。脊柱骨折患者感覺神經(jīng)、感覺器官或者感覺傳導(dǎo)途徑中任意一點受到刺激，均能從中樞神經(jīng)系統(tǒng)中引出相應(yīng)的電位。下肢SEP是在內(nèi)踝位置電刺激脛后神經(jīng)的感覺支，刺激信號通過脛后神經(jīng)和坐骨神經(jīng)上傳，經(jīng)過后根和后角入脊髓后索，沿著同側(cè)的脊髓上行到楔束核交換神經(jīng)元，并上傳到對側(cè)大腦皮質(zhì)中央后回及旁中央小葉。電刺激沿著神經(jīng)通路傳導(dǎo)，分別于腘窩及皮層記錄下生物電活動有關(guān)波形。體感誘發(fā)電位監(jiān)測可以掌握感覺傳導(dǎo)通路功能狀態(tài)，其監(jiān)測結(jié)果準確、客觀且靈敏。陳黎敏等[8]對脊柱手術(shù)共120例患者開展研究，發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)性預(yù)防措施相比，SEP監(jiān)測能有效減少術(shù)后DVT發(fā)生，并能改善凝血功能指標和下肢靜脈血流速度。潘玉琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用SEP監(jiān)測及空氣壓力波有關(guān)治療設(shè)備能改善脊柱手術(shù)患者血液高凝狀態(tài)，防止DVT發(fā)生，并能減輕下肢的腫脹及疼痛感，提升患者生活質(zhì)量及滿意度。各波潛伏期屬于一類常見的電生理指標，該項指標延長，提示下肢SEP存在異常。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組中發(fā)生DVT患者下肢SEP各波潛伏期均長于未發(fā)生DVT患者（P＜0.05），說明發(fā)生DVT后下肢SEP各波潛伏期會有明顯延長。D-二聚體是纖維蛋白降解物，D-二聚體水平升高表明機體存在高凝狀態(tài)，會增加血栓形成風險。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前兩組患者D-二聚體水平無差異，手術(shù)結(jié)束后，兩組D-二聚體水平明顯升高，這是由于手術(shù)導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液中D-二聚體水平明顯升高，機體處于高凝狀態(tài)。但觀察組D-二聚體水平低于對照組，這是由于觀察組術(shù)中采用SEP監(jiān)測，SEP的電流刺激能加快下肢深靜脈血流速度，從而降低D-二聚體水平。而干預(yù)后，兩組D-二聚體水平明顯降低，觀察組仍然低于對照組（P＜0.05）。表明觀察組通過間歇性充氣壓力泵能有效預(yù)防手術(shù)治療后D-二聚體水平的升高，預(yù)防DVT的發(fā)生。間歇充氣壓力泵主要是通過間歇性的加壓和減壓，從而形成周期性的機械作用，使得靜脈血搏動式回流到肢體近端的深靜脈系統(tǒng)，進而促進下肢血液循環(huán)的改善，減少凝血因子等在血管壁的粘附和聚集。此外，這種方式還能促進血漿內(nèi)源性纖維蛋白的溶解，有效預(yù)防外科術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。脛后神經(jīng)以及腓總神經(jīng)均是混合神經(jīng)，對脛后神經(jīng)開展電刺激能引起足部節(jié)律性的背屈運動，促進下肢部位的靜脈血液流動，進而能改善局部血液循環(huán)，減少DVT發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），這和潘玉琴等[9]研究結(jié)果一致，說明SEP監(jiān)測聯(lián)合間歇性充氣壓力泵對DVT有著良好的預(yù)防效果。