黃 怡 何 丹

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提提出組建城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療多種形式的醫(yī)聯(lián)體[1]。各地因地制宜積極組建不同形式的醫(yī)聯(lián)體，但醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)象仍然突出[2]。不同醫(yī)聯(lián)體的合作形式下，參與主體的緊密程度有別，醫(yī)療資源共享動(dòng)機(jī)存在差異，一定程度上阻礙了醫(yī)療資源共享。因此，明確不同利益主體參與醫(yī)療資源共享動(dòng)機(jī)以促進(jìn)醫(yī)療資源共享，合理配置醫(yī)療資源、保障患者就醫(yī)公平可及與可及性。因此，深入探究主要利益相關(guān)者參與醫(yī)療資源共享的動(dòng)因及利益損益分析就顯得尤為重要。

一、利益相關(guān)者理論

“利益相關(guān)者”理論定義為能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受到一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)過(guò)程影響的所有個(gè)體或群體[3]。20世紀(jì)90年代以后，該理論廣泛運(yùn)用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域，而醫(yī)聯(lián)體是一種典型的利益相關(guān)者組織，不僅要分析各方面體制機(jī)制的影響，也要重點(diǎn)關(guān)注利益相關(guān)者在利益博弈過(guò)程中的影響。因此，在分析醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療資源共享的政策措施的同時(shí)，有必要對(duì)各利益相關(guān)者對(duì)參與醫(yī)療資源共享的動(dòng)機(jī)行為進(jìn)行深入研究分析。

從根本上來(lái)說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)就是利益相關(guān)組織，主要包括兩種類(lèi)型：縱向醫(yī)聯(lián)體和橫向醫(yī)聯(lián)體。縱向醫(yī)聯(lián)體主要的組成是一所三級(jí)醫(yī)院若干所二級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，就是將某一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源通過(guò)合作互助的方式進(jìn)行整合，從而促進(jìn)醫(yī)療資源科學(xué)合理的流動(dòng)，讓大醫(yī)院和中小型醫(yī)院進(jìn)行合理的分工，同時(shí)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)醫(yī)療的形成，進(jìn)而解決大醫(yī)院看病難、小醫(yī)院看病人數(shù)少這種不平衡的問(wèn)題。橫向醫(yī)聯(lián)體主要是指在一定區(qū)域內(nèi)同等級(jí)的醫(yī)院之間進(jìn)行聯(lián)合，實(shí)行資源共享?？v向醫(yī)聯(lián)體是實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院帶領(lǐng)實(shí)力較弱的醫(yī)院，幫助它們發(fā)展，橫向醫(yī)聯(lián)體則是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，弱弱互助。但無(wú)論是哪種形式的醫(yī)聯(lián)體都涉及到各方面的利益分配關(guān)系，一旦處理不善，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題。

二、醫(yī)療資源共享內(nèi)涵

醫(yī)療資源共享內(nèi)涵是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保持原有行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下，由政府牽頭和引導(dǎo)，明確各利益相關(guān)者參與醫(yī)療資源共享動(dòng)因，調(diào)動(dòng)積極性，設(shè)備調(diào)配、統(tǒng)籌人員、改進(jìn)管理方式及完善服務(wù)模式等，建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機(jī)制[4]。醫(yī)療共享資源包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件資源和軟件資源的總和，其中硬件資源主要包括人力、設(shè)備等有形資源，軟件資源則包括醫(yī)療信息、服務(wù)、管理等無(wú)形資源。

三、主要利益相關(guān)者的識(shí)別及其利益損益分析

根據(jù)弗里曼對(duì)利益相關(guān)者的定義，本研究將醫(yī)療資源共享利益相關(guān)者定義為對(duì)醫(yī)療資源共享做出反應(yīng)以及受醫(yī)療資源共享影響的組織和個(gè)人，這些組織和個(gè)人或者影響政策的制定、執(zhí)行，或者受政策的直接影響，通過(guò)對(duì)醫(yī)聯(lián)體主要利益相關(guān)者的識(shí)別，張年等人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的主要利益相關(guān)者包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括核心醫(yī)院、成員醫(yī)院）、醫(yī)院職工、醫(yī)院管理者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)、居民或患者及供應(yīng)商[5]。本文從組織層面對(duì)參與醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)利益者進(jìn)行分析，主要分為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主體和外部主體，參與醫(yī)療資源共享的各利益相關(guān)者彼此相互關(guān)聯(lián)又相互影響，既存在共享動(dòng)機(jī)又存在利益博弈（見(jiàn)表1）。

表1 醫(yī)療資源共享主要利益相關(guān)者識(shí)別及其利益博弈

四、主要利益相關(guān)者參與醫(yī)療資源共享利益損益分析

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主體主要分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院職工和醫(yī)院管理者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療資源的供給方，是醫(yī)療資源及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際提供者，作為醫(yī)療資源共享的載體，要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，及提升員工積極性和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，通過(guò)橫向或者縱向的醫(yī)療資源整合，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的有序流動(dòng)，共享共用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率。但在利益博弈方面，醫(yī)療資源的共享會(huì)導(dǎo)致核心醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力一定程度受到影響，導(dǎo)致其參與醫(yī)療資源共享的積極性降低，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體，共享共用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源來(lái)提升自身的醫(yī)療服務(wù)水平，增加業(yè)務(wù)量及經(jīng)濟(jì)收益，參與醫(yī)療資源共享的積極性較高。

2.醫(yī)院職工

由于核心醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具有足夠的優(yōu)勢(shì)，人力資源作為核心的無(wú)形優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，城市三級(jí)醫(yī)院為有效促進(jìn)人力資源的有效流動(dòng)，不斷吸納基層醫(yī)務(wù)人員到核心醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，而城市三級(jí)醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員到基層開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，有效地提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力，為更好地促進(jìn)“基層首診”奠定了基礎(chǔ)。另外，城市三級(jí)醫(yī)院下派到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在積極性、主動(dòng)性方面有待進(jìn)一步提升，城市醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為了晉升職稱，完成醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門(mén)的考核任務(wù)而到基層服務(wù)，自主性較弱。相反，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生到城市醫(yī)院進(jìn)修或?qū)W習(xí)交流的自主性較強(qiáng)，更多原因主要是為了提升自身的價(jià)值和診療服務(wù)能力水平，從而獲得更多的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到縣級(jí)/市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，希望通過(guò)自身的各方面努力，留在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員緊缺或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者不敢上派醫(yī)務(wù)人員出去進(jìn)修學(xué)習(xí)，從而限制了基層醫(yī)療機(jī)診療服務(wù)的提升。

3.醫(yī)院管理者

醫(yī)院管理者主要是接受上級(jí)政府或衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)指示，在醫(yī)療資源共享過(guò)程中承擔(dān)管理和決策的任務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的有效共享，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有助于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的長(zhǎng)足發(fā)展，提升醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行效率，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平同質(zhì)化，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，吸引更多的患者/居民常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。雖然部分核心醫(yī)院管理者認(rèn)為會(huì)增加管理協(xié)調(diào)工作和共享任務(wù)，但也會(huì)獲得一些醫(yī)改政績(jī)、聲譽(yù)等積極影響。

4.衛(wèi)生行政部門(mén)

衛(wèi)生行政部門(mén)即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其相關(guān)政策的制定者、執(zhí)行者及監(jiān)督者，協(xié)調(diào)多方利益主體參與共享，對(duì)醫(yī)療資源共享效果實(shí)行監(jiān)督和管理，并對(duì)各醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行考核和激勵(lì)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序流動(dòng)，由于醫(yī)療資源分布不均衡及患者/居民就醫(yī)行為不受外在環(huán)境影響下的前提下，政府協(xié)同整體性治理是有效推進(jìn)醫(yī)改的必由之路[6-7]。這樣可以有效提升政府效能，提升群眾就醫(yī)滿意度，但也可能面臨著不同利益部門(mén)間爭(zhēng)議的風(fēng)險(xiǎn)。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起醫(yī)聯(lián)體的主體責(zé)任。明確公立醫(yī)院公益性和社會(huì)效益原則，理順各利益主體間的關(guān)系，充分賦予牽頭醫(yī)院的自主權(quán)，積極探索“第三方評(píng)估”的可能路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體“管、辦、評(píng)”的職能分離[8]。

5.醫(yī)保部門(mén)

醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮著重要的杠桿調(diào)節(jié)作用，作為建立醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療制度的主要推動(dòng)力量，醫(yī)保部門(mén)既要合理制定措施促使患者在基層首診、愿意雙向轉(zhuǎn)診，同時(shí)也要利用醫(yī)保調(diào)節(jié)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾，均衡分配利益，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)療資源共享的過(guò)程中主要節(jié)約醫(yī)?；痼w現(xiàn)其價(jià)值。在加大醫(yī)?；鹫{(diào)節(jié)作用的同時(shí)，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，提高基層首診和雙向轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)沒(méi)有通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的患者降低報(bào)銷(xiāo)比例。

6.患者

患者是雙向轉(zhuǎn)診的受益者，但“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象仍然存在[9]。其原因主要是患者的利益訴求、就醫(yī)需求無(wú)法得到滿足，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，不了解分級(jí)診療制度及醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性得不到有效保障等因素使雙向轉(zhuǎn)診政策執(zhí)行受阻[10-12]?；颊?居民的就醫(yī)行為不受分級(jí)診療相關(guān)因素的制約，在雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，大多數(shù)患者不愿意下轉(zhuǎn)，更多的是希望在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治愈后出院。因此，在加大分級(jí)診療政策宣傳力度的同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，提升診療服務(wù)能力及患者/居民信任度，積極與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，從制度上保證患者安全及醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，在患者就醫(yī)需求及利益不受損時(shí)才能有效推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

7.醫(yī)療器械供應(yīng)商

參與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建醫(yī)療資源共享的期望是通過(guò)共同建設(shè)影響中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心等來(lái)拓寬供應(yīng)商市場(chǎng)和渠道，但同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源購(gòu)置過(guò)程中的談判資本，處于價(jià)格談判的優(yōu)勢(shì)地位。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，可以看出，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的核心問(wèn)題就是將多方面的參與者變成一個(gè)責(zé)任共同體和利益共同體。由于各方參與者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的作用各不相同，在醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行和維護(hù)中必要要全面了解和平衡各個(gè)利益相關(guān)者的在醫(yī)聯(lián)體中的利益訴求，而且要根據(jù)和利用其中的有利因素，來(lái)完善體系的運(yùn)營(yíng)，同時(shí)，還要解決其中的不利因素，進(jìn)行不斷的修正。只有這樣，才能促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)行的成功和持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體模式下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，首先應(yīng)把患者利益置于首位，使得政府與各利益相關(guān)者在博弈中追求到最優(yōu)效果，避免醫(yī)療資源的過(guò)度消耗，促進(jìn)醫(yī)療資源共享不僅可以有助于合理配置醫(yī)療資源、保障患者就醫(yī)公平可及，還可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系整體效益提升和社會(huì)進(jìn)步。