邵艷萍

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,臨床在治療冠狀動脈狹窄時多采取支架術(shù),該手術(shù)是目前最有效的方法之一,但冠狀動脈內(nèi)支架結(jié)構(gòu)受到小支架、重疊支架、分叉部位支架等因素的影響,會導(dǎo)致支架影像被放大,因此置入后可能出現(xiàn)再次狹窄的問題,對于這個問題,選擇性冠狀動脈造影則是診斷支架是否發(fā)生二次狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),該方法可明顯反映出對比劑在血管內(nèi)的流通過程,使檢查人員觀察到血管的狹窄程度［1］。但該方法屬于入侵性操作,對人體會造成一定的損傷,費用高,因此臨床應(yīng)用具有一定的局限性。雙源CT 的應(yīng)用使得冠狀動脈及支架圖像質(zhì)量更高,同時心率對其影響較小,因此成為診斷冠心病的重要手段［2］。本文將針對雙源CT 在冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄評估中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年3 月期間78 例接受冠狀動脈支架置入的患者作為研究對象,共置入148 枚支架。其中,男48 例,女30 例；年齡45～72 歲,平均年齡(56.54±8.7)歲；急性心肌梗死30 例,不穩(wěn)定型心絞痛42 例,慢性穩(wěn)定型心絞痛6 例；支架置入位置：右冠狀動脈56 枚,左前降支60 枚,左回旋支28 枚,左主干4 枚；支架直徑0.25～0.40 mm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為有不同程度的胸前區(qū)疼痛、心慌、胸悶等癥狀；疑似冠心病患者；先后均成功完成雙源CT 和冠狀動脈造影,且時間間隔>3 周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］肝腎功能異?；颊撸缓喜⒛X血管疾病或血管疾病患者；對碘劑過敏患者；心律不齊、冠狀動脈分支嚴(yán)重狹窄患者。

1.3 方法 患者均采用定量冠狀動脈造影和雙源CT檢查。對患者的基本特征,支架類型及支架直徑等內(nèi)容進(jìn)行記錄。

定量冠狀動脈造影選用平板式血管造影機,圖像采集按照25 幀/s 設(shè)計,存儲形式采用數(shù)字減影式。同時采取Seldinger 法經(jīng)股動脈經(jīng)路對左右冠狀動脈實施造影［4］。使用碘普羅胺作為對比劑,手工推注,劑量8 ml/次；左冠狀動脈采用4 個體位投照,左前斜位45°加頭側(cè)成角30°,右前斜位30°加頭側(cè)成角30°。右冠狀動脈采用2 個體位投照,左前斜位45°,右前斜位30°。

雙源CT 掃描設(shè)備選擇SIEMENS SOMATON Definition,采用后心電門控心臟掃描模式實施冠狀動脈成像,掃描啟動時使用對比劑智能跟蹤技術(shù)。原始數(shù)據(jù)重建層厚設(shè)定為0.75 mm,間隔設(shè)定為0.5 mm,依據(jù)心臟標(biāo)準(zhǔn)算法,計算機自動重建患者最佳舒張期和最佳收縮期,如果期相無法達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),則需手工重建圖像。在實施雙源CT 掃描前應(yīng)嚴(yán)格控制呼吸,整個掃描中保持屏氣,以免出現(xiàn)呼吸偽影影響診斷結(jié)果［5］。掃描期間患者仰臥于掃描床上,掃描前3 min 患者常規(guī)舌下含服硝酸甘油,其主要目的為擴張冠狀動脈,先自氣管隆突下1 cm 至心臟下緣2 cm 實施平掃,觀察患者冠狀動脈內(nèi)部的板塊情況及鈣化情況,找出左側(cè)冠狀動脈的開口層面,向上6 個層面作為強化掃描的開端,將降主動脈設(shè)為感興趣區(qū),閾值設(shè)定為80 Hu,選用非離子型造影劑作為對比劑,其碘濃度為370 mg/ml,高壓注射器注射至患者右肘靜脈,隨后以同樣的速度注射40 ml 氯化鈉溶液作為沖洗機,再利用智能追蹤掃描方式實施吸氣后屏氣掃描,將數(shù)據(jù)處理后傳輸至影像工作站。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),觀察雙源CT 對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷效能。支架內(nèi)再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)：①雙源CT：冠狀動脈狹窄計算公式以國際通用目測直徑法為準(zhǔn),血管狹窄程度=(狹窄部位近心端血管直徑-狹窄直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：輕度狹窄：血管狹窄程度<50%；中度狹窄：50%≤血管狹窄程度<75%；重度狹窄：血管狹窄程度≥75%；血管閉塞：血管狹窄程度為100%。②冠狀動脈造影：在冠狀動脈造影上測量支架內(nèi)徑及長度,以冠狀動脈狹窄分級為依據(jù),評估支架及兩端5 mm 范圍內(nèi)血管腔的通暢性,管腔狹窄>50%視為再狹窄。

2 結(jié)果

以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CT 診斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的敏感度為75.0%,特異度為99.29%,準(zhǔn)確度為97.97%。見表1。

表1 雙源CT 與冠狀動脈造影對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的診斷效能(枚)

3 討論

隨著社會的發(fā)展,人們生活質(zhì)量有了較大的提高,而人口老齡化也日益嚴(yán)重,進(jìn)而增加了老年人冠心病及其他心臟疾病的發(fā)生率,這些疾病很容易誘發(fā)冠狀動脈狹窄,患者發(fā)病后,冠狀動脈供血能力不斷下降,嚴(yán)重時危及患者的生命安全［6］。

目前對于該疾病的治療主要采取冠狀動脈支架置入術(shù),術(shù)后患者生命質(zhì)量得到較大的提高,但由于支架為外來物,因此容易發(fā)生排斥,進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動脈再次狹窄［7］。再狹窄的病理過程極其復(fù)雜,再狹窄后更容易引起心肌缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦再狹窄發(fā)生,患者冠狀動脈供血能力發(fā)生二次下降,進(jìn)而誘發(fā)病情反復(fù)發(fā)生,極容易對患者造成生命危險。相關(guān)調(diào)查指出,在一般情況下,介入治療后3 個月內(nèi),冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高達(dá)40%,因此冠心病患者在實施冠狀動脈支架置入術(shù)后必須定期檢查［8］。

冠狀動脈造影一直被作為診斷冠狀動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),具有較高的診斷率,但由于該檢查方法具有一定的創(chuàng)傷性,可能造成血管內(nèi)膜損傷等風(fēng)險,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,因此對操作者提出了較高的要求,同時冠狀動脈造影檢查費用較高,因此并不適宜作為初診、篩查等手段。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,CT 被廣泛應(yīng)用于臨床檢查、診斷中,以CT 為代表的放射影像學(xué)診斷技術(shù)在心血管系統(tǒng)中的應(yīng)用得到快速發(fā)展。以往臨床主要使用多層螺旋CT 掃描方法判斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄情況,可在一定程度上判斷患者冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄情況,但也有相關(guān)研究指出,該方法的準(zhǔn)確性不足。受到支架材料引起的硬化偽影、容積效應(yīng)以及檢查方法成像效果等因素的影響,多層螺旋CT技術(shù)在評估冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄時,容易出現(xiàn)漏診、誤診等問題,不利于對冠心病介入治療患者開展預(yù)后評估。而多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈成像為微創(chuàng)性檢查手段,可清楚的顯示變異冠狀動脈二維和三維結(jié)構(gòu),操作簡單,還可根據(jù)需要任意選擇觀察角度,可顯示冠狀動脈與其他血管及心臟各房室結(jié)構(gòu)的關(guān)系,但其存在的缺點是圓錐支/竇房結(jié)支等細(xì)小分值因顯示不清造成漏診［9,10］。雙源CT 與冠狀動脈造影相比,對各節(jié)段血管的顯示圖像圖像具有更清晰、對比度高的特點,另外可通過斑塊的CT 值辨別斑塊性質(zhì)以及其穩(wěn)定性。

雙源CT 應(yīng)用于冠狀動脈診斷中效果更優(yōu)。雙源CT 是由兩套球管和探測器構(gòu)成的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),一次掃描可同時獲得多個層面的數(shù)據(jù),減少了掃描時間,同時在患者一次吸氣后屏氣中完成全心臟掃描,有效避免了呼吸運動造成的偽影［11,12］；在旋轉(zhuǎn)機架的作用下可產(chǎn)生180°投影數(shù)據(jù),可多層面、多角度、多方位觀察冠狀動脈走形,明確斑塊的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)等,明確血管腔狹窄的程度和范圍。對冠狀動脈粥樣硬化病變的顯示準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上,同時對鈣化病變嚴(yán)重的部位敏感性高,在清楚顯示冠狀動脈主干及分支血管影像的同時能判斷其狹窄程度,且當(dāng)血管病變的管腔狹窄>50%敏感度更高［13］。此外,相較于多層螺旋CT,雙源CT 檢查技術(shù)掃描速度更快、圖像時間分辨率、空間分辨率效果更顯著,采用雙源CT 對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄程度評估還能降低心率及呼吸對檢查的影響,減少偽影的發(fā)生率,促使檢查結(jié)果更準(zhǔn)確［14,15］。

本文研究結(jié)果顯示,以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CT 診斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的敏感度為75.0%,特異度為99.29%,準(zhǔn)確度為97.97%。

綜上所述,雙源CT 在冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄診斷中具有較高的可靠性及準(zhǔn)確性,值得臨床推廣使用。