王全亮 包楚肖

腹股溝疝是老年人的常見病,伴隨著我國人口老齡化進程的不斷加快,該疾病的發(fā)病率明顯升高。外科手術(shù)是該類患者的主要治療措施,然而老年手術(shù)患者多合并內(nèi)科疾病以及重要器官功能減退,特別是合并心肺疾病時使得麻醉手術(shù)風(fēng)險明顯增加,因此需要選擇麻醉效果確切以及操作簡單的麻醉方式,確保患者術(shù)中的麻醉質(zhì)量并盡量減少對其全身造成影響［1］。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)阻滯在麻醉科的應(yīng)用越來越廣泛,超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯是老年腹股溝斜疝修補術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的麻醉方法,以下將進一步分析超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯復(fù)合靜脈麻醉在老年腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020 年1 月～2021 年4 月本院50 例老年腹股溝疝修補術(shù)患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各25 例。觀察組男22 例,女3 例；年齡60～86 歲,平均年齡(71.5±5.2)歲；體重46.7～75.3 kg,平均體重(58.6±6.4)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級15 例,ASA Ⅱ級10 例。對照組男23 例,女2 例；年齡60～85 歲,平均年齡(70.4±5.3)歲；體重46.5～75.5 kg,平均體重(59.7±5.2)kg；ASA 分級Ⅰ級16 例,ASA Ⅱ級9 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食和禁飲,觀察組采用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯復(fù)合靜脈麻醉,方法如下：保持平臥體位,對穿刺點皮膚進行充分消毒,患者手術(shù)同側(cè)腋中線入路,探頭長軸在患者腋前線處保持垂直放置,使其位于患者髂嵴和肋弓之間,對腋前線以及腋中線局部進行掃描,從而觀察腹外斜肌、腹橫肌以及腹內(nèi)斜肌。以神經(jīng)刺激針于超聲探頭的輔助下進行內(nèi)側(cè)進針,觀察回抽無血后以水分離技術(shù)注入生理鹽水約1～2 ml,觀察產(chǎn)生梭形液性暗區(qū)即提示穿刺成功,繼續(xù)在患者腋前線以及腋中線之間注入0.3%羅哌卡因(30 ml)。以針刺法對手術(shù)切口周圍皮膚痛覺情況進行測試,視覺模擬評分法(VAS)評分<3 分即提示阻滯效果理想,給予復(fù)合靜脈麻醉后即可開始手術(shù)操作。靜脈麻醉方案：舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 實施靜脈誘導(dǎo),置入喉罩,術(shù)中丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注維持麻醉,并在手術(shù)中結(jié)合具體情況追加舒芬太尼。對照組患者應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥體位,選擇L3～4間隙實施硬膜外穿刺成功后植入腰麻針,給予0.5%布比卡因10～15 mg,控制麻醉平面在T8以下。所有患者術(shù)中若HR<50 次/min,需要給予阿托品0.5 mg 靜脈注射,當(dāng)收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或MAP<20%基礎(chǔ)值時,給予3～6 mg 麻黃堿或0.1～0.2 mg 去氧腎上腺素靜脈注射?？p皮結(jié)束時需要停止應(yīng)用丙泊酚,術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1.5 μg/ml+生理鹽水100 ml,背景劑量2 ml/h,自控鎮(zhèn)痛1 ml/次,鎖定時間30 min,可使用50 h。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者不同時間點(T0、T1、T2、T3)血流動力學(xué)指標,包括MAP、HR。②對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率,包括低體溫、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐。③對比兩組患者術(shù)后6、12、24 h疼痛評分,采用VAS 評分進行評定,評分高代表疼痛劇烈。④對比兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及下床活動時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標對比 T0時,兩組HR、MAP 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3 時,觀察組HR、MAP 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標對比()

表1 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%,低于對照組的32.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后6、12、24 h 疼痛評分對比 術(shù)后6、12、24 h,觀察組疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6、12、24 h 疼痛評分對比(,分)

表3 兩組患者術(shù)后6、12、24 h 疼痛評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及下床活動時間對比觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組,下床活動時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及下床活動時間對比()

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及下床活動時間對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

3 討論

老年患者在腹股溝疝修補術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉時容易出現(xiàn)穿刺困難以及阻滯不全的情況,進行椎管內(nèi)麻醉需要進行體表標志定位穿刺,然而老年患者存在骨質(zhì)增生、腰椎生理曲度變化等情況,增加了穿刺難度。近年來報道指出［2-6］,超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯可更好地顯示患者腹壁肌肉具體的層次結(jié)構(gòu),防止傳統(tǒng)解剖定位出現(xiàn)的位置不準確或者穿刺不良事件。本次研究中,觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯復(fù)合靜脈麻醉,結(jié)果顯示,T1、T2、T3 時,觀察組HR、MAP 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%,低于對照組的32.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此表明超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯復(fù)合靜脈麻醉的效果顯著,能夠獲得優(yōu)良的阻滯效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生率［7-9］。與此同時,TAP 阻滯作為高效的局部麻醉技術(shù),能夠為患者腹壁皮膚以及肌肉提供優(yōu)良的鎮(zhèn)痛作用,而患者下肢運動神經(jīng)并未受到阻滯,因此術(shù)后能夠?qū)崿F(xiàn)早期的下床活動,有利于預(yù)防術(shù)后長時間臥床引起的不適感或誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示,觀察組下床活動時間早于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步證實了上述觀點。老年腹股溝疝修補術(shù)容易出現(xiàn)體溫以及寒戰(zhàn)等情況,采用TAP阻滯,其阻滯范圍明顯縮小,同時屬于單側(cè)阻滯,對患者的血流動力學(xué)造成的干擾較小,所以患者術(shù)中體溫能夠維持恒定,有利于避免寒戰(zhàn)及低體溫等現(xiàn)象的發(fā)生［10-12］。

綜上所述,對于老年腹股溝疝修補術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯復(fù)合靜脈麻醉可有效提升麻醉質(zhì)量,有助于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn),改善術(shù)后鎮(zhèn)痛,并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。