張梁，孫淑云

（1.山西大學(xué)法學(xué)院，太原 030006；2.山西財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院，太原 030006）

醫(yī)療救助是貧困人口獲取基本醫(yī)療服務(wù)的托底性保障制度。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，探索建立醫(yī)療救助制度，防止因病致貧、因病返貧發(fā)生，成為各級(jí)政府的民生重點(diǎn)工程。自1990年上海市頒布第一部醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)立法——《上海市城市貧困市民急救醫(yī)療困難補(bǔ)助辦法》始，到2020年2月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”，各地試驗(yàn)立法已經(jīng)探索30年。①通常合法、有效的規(guī)范性文件可以成為法的淵源和被援用的規(guī)則。參見(jiàn)葉必豐：《行政法與行政訴訟法》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2015年版，第68-73頁(yè)。因此，本文將地方規(guī)范性文件納入地方立法范圍進(jìn)行考察。近年來(lái)學(xué)界研究聚焦研討醫(yī)療救助是否統(tǒng)一立法以及如何統(tǒng)一立法，鮮見(jiàn)從各地方立法文本角度對(duì)醫(yī)療救助制度構(gòu)建情況進(jìn)行研究。我們?cè)谥袊?guó)法律法規(guī)信息庫(kù)等平臺(tái)以“醫(yī)療救助”“社會(huì)救助”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，獲取了41個(gè)省市醫(yī)療救助現(xiàn)行有效地方立法文本956份，②樣本涵蓋41個(gè)省市，其中包括22個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)和4個(gè)直轄市，另包含10個(gè)地級(jí)市：成都、大連、廣州、杭州、蘭州、青島、廈門(mén)、太原、宜昌、鎮(zhèn)江。橫向上，這41個(gè)省市基本上涵蓋了我國(guó)東、中、西等地區(qū)，具有相對(duì)的廣泛性；縱向上，由省、自治區(qū)、直轄市到地級(jí)市，基本上能夠兼顧樣本中地方立法規(guī)范的宏觀性和針對(duì)性。截止時(shí)間為2020年12月31日。梳理比較醫(yī)療救助地方立法基本概況，并對(duì)比醫(yī)療救助結(jié)構(gòu)性要素制度，我們希冀發(fā)現(xiàn)地方立法存在的問(wèn)題并剖析背后法理，在國(guó)家醫(yī)療保障局集中管理體制下，③2018年第十三屆全國(guó)人大會(huì)議決議國(guó)務(wù)院組建“國(guó)家醫(yī)療保障局”，建立醫(yī)保集中統(tǒng)一管理體制，整合原民政、財(cái)政、衛(wèi)生、扶貧等多部門(mén)管理的醫(yī)療救助。為統(tǒng)一醫(yī)療救助立法提供基礎(chǔ)資料和智識(shí)支持。

一、醫(yī)療救助地方立法文本描述

遵循醫(yī)療救助學(xué)理，結(jié)合2014年《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第709號(hào)）等相關(guān)法律規(guī)范，本文選擇的醫(yī)療救助地方立法文件中涵蓋了常規(guī)醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助三類(lèi)醫(yī)療救助制度文本。這些文本顯示，我國(guó)醫(yī)療救助事業(yè)由民政、財(cái)政、衛(wèi)生、人社等多部門(mén)交叉管理，分割施策，政策目標(biāo)多重。交叉管理體制和地方對(duì)策選擇，決定了醫(yī)療救助地方立法的多元立法模式與制度碎片化樣態(tài)。

（一）醫(yī)療救助地方立法基本概況

1.醫(yī)療救助地方立法模式

其一，專(zhuān)項(xiàng)立法模式，即針對(duì)醫(yī)療救助單獨(dú)立法，相對(duì)于其他立法模式，專(zhuān)項(xiàng)立法模式較為系統(tǒng)、全面。其二，嵌入立法模式，即將醫(yī)療救助嵌入至社會(huì)救助體系中作為社會(huì)救助項(xiàng)目之一進(jìn)行規(guī)定，但醫(yī)療救助給付的標(biāo)準(zhǔn)、給付范圍等操作規(guī)范付之闕如。其三，分散立法模式，即將醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)范分散在新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等立法文件中。分散型立法模式難以系統(tǒng)全面架構(gòu)醫(yī)療救助制度，缺乏相對(duì)齊全的醫(yī)療救助要素制度內(nèi)容。由表1可知：一是嵌入立法模式占據(jù)較大比例，專(zhuān)項(xiàng)立法模式和分散立法模式相對(duì)較少；二是從區(qū)域分布看，經(jīng)濟(jì)資源和醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)占優(yōu)的東部，采用的專(zhuān)項(xiàng)立法模式的地區(qū)較多（6/15），而中、西、東北部主要采用嵌入立法模式。

表1樣本中醫(yī)療救助地方立法模式與分布地域省市數(shù)量統(tǒng)計(jì)表（單位：個(gè)）

2.醫(yī)療救助地方立法層級(jí)與立法主體

樣本呈現(xiàn)三種立法層級(jí)：地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章、地方規(guī)范性文件。樣本顯示：地方性法規(guī)只有1部，為《浙江省社會(huì)救助條例》（浙江省人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)2014公告第18號(hào)）；地方政府規(guī)章有148部，約占樣本文件總數(shù)的3/20，如《北京市社會(huì)救助實(shí)施辦法》（北京市人民政府令〔2018〕282號(hào)）；地方規(guī)范性文件占比最多，有807部，約占樣本文件總數(shù)的17/20，如《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（桂民發(fā)〔2012〕27號(hào)）。

樣本中醫(yī)療救助地方立法主體基本上是縣級(jí)以上地方政府。其中，以規(guī)范性文件規(guī)范醫(yī)療救助的，立法主體呈現(xiàn)兩種形態(tài)：其一，單一主管主體立法，數(shù)量為427部，其中，地方政府為立法主體的275部；部門(mén)規(guī)范立法的152部，其中9/10以上是民政部門(mén)立法，其余為財(cái)政部門(mén)或者衛(wèi)生部門(mén)立法。其二，多部門(mén)聯(lián)合立法，數(shù)量為529部，出現(xiàn)次數(shù)最多四個(gè)部門(mén)依次為財(cái)政部門(mén)（共369次）、民政部門(mén)（共365次）、衛(wèi)生部門(mén)（共231次）、人社部門(mén)（160次），以民政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)聯(lián)合立法最多。此外，還包括公安機(jī)關(guān)、稅務(wù)機(jī)關(guān)、扶貧部門(mén)、殘聯(lián)等部門(mén)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療救助地方立法主體多元，呈現(xiàn)出“多部共治”格局。

（二）醫(yī)療救助地方立法的結(jié)構(gòu)性要素對(duì)比

1.醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制

樣本中醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置呈現(xiàn)三種類(lèi)型：一是明確了醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接依托于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)而在醫(yī)療救助結(jié)算服務(wù)時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，約4/5的地區(qū)采用此種經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類(lèi)型。二是明確了醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體設(shè)置，對(duì)于常規(guī)醫(yī)療救助，如《廣州市醫(yī)療救助辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕14號(hào)）規(guī)定了“市醫(yī)療救助服務(wù)中心”與“市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置；對(duì)于疾病應(yīng)急救助，如《上海市疾病應(yīng)急救助制度實(shí)施細(xì)則》（滬衛(wèi)計(jì)規(guī)〔2017〕015號(hào)）規(guī)定了由市衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)管理中心作為經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。三是沒(méi)有明確提及醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將其具體事項(xiàng)權(quán)責(zé)分類(lèi)歸屬于各主管部門(mén)。樣本總體上呈現(xiàn)出經(jīng)辦機(jī)制設(shè)置混亂、不統(tǒng)一。此外，各地立法對(duì)于經(jīng)辦流程、權(quán)責(zé)清單等少有細(xì)致規(guī)定。

2.醫(yī)療救助基金籌集

樣本中各地基本上依循了《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財(cái)社〔2013〕217號(hào)）關(guān)于基金籌集的規(guī)定，但各地籌資責(zé)任存在以下情況：一是原則性規(guī)定，沒(méi)有明確各級(jí)政府以及其他籌資責(zé)任，樣本中約4/5的地區(qū)采用此種形式。二是對(duì)各級(jí)政府籌資責(zé)任的比例進(jìn)行規(guī)定，如《太原市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》（并政辦發(fā)〔2016〕46號(hào)）規(guī)定市、縣財(cái)政按照5：5（貧困縣按6：4）比例分級(jí)負(fù)擔(dān)。三是對(duì)具體籌資金額進(jìn)行規(guī)定，如《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》（甘肅省人民政府令第62號(hào)）規(guī)定各級(jí)人民政府財(cái)政補(bǔ)助資金每年按照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)人口人均不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)列支。四是明確規(guī)定了籌資責(zé)任的分配方法或公式，如《安徽省醫(yī)療救助補(bǔ)助資金管理實(shí)施辦法》（皖財(cái)社〔2015〕171號(hào)）第五條和第七條規(guī)定了因素法分配公式。

3.醫(yī)療救助對(duì)象及識(shí)別

其一，常規(guī)醫(yī)療救助對(duì)象及識(shí)別。樣本中大多數(shù)地區(qū)對(duì)常規(guī)醫(yī)療救助對(duì)象的識(shí)別依然以經(jīng)濟(jì)條件為主要甚至唯一條件，部分地區(qū)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充和調(diào)整，具體類(lèi)型包括貧困群體型（17個(gè)地區(qū)）、①貧困群體型的劃分同《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)）劃分的類(lèi)型一致，均是以經(jīng)濟(jì)條件作為主要依據(jù)將醫(yī)療救助對(duì)象等同于貧困群體，包括重點(diǎn)救助對(duì)象（最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員）、低收入救助對(duì)象和其他救助對(duì)象。而對(duì)于以醫(yī)療需求考量因素為主的如因病致貧等病患者，國(guó)家相關(guān)規(guī)范只是原則性地提出探索救助。補(bǔ)充貧困型（18個(gè)地區(qū)，依然是以經(jīng)濟(jì)條件識(shí)別為主）和調(diào)整貧困型（6個(gè)地區(qū)）。調(diào)整貧困型采用了相對(duì)綜合的標(biāo)準(zhǔn)，綜合考量經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療需求、戶籍地等識(shí)別因素，如《廣東省困難群眾醫(yī)療救助的暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號(hào)）中劃分為收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象和支出型貧困醫(yī)療救助對(duì)象。其二，特殊醫(yī)療救助對(duì)象及識(shí)別。對(duì)于重特大疾病救助對(duì)象來(lái)說(shuō)，除滿足上述常規(guī)醫(yī)療救助對(duì)象條件之外，還有病種條件的限制。樣本中只有少部分地區(qū)（約為樣本省市總數(shù)的1/8）對(duì)于重特大疾病種類(lèi)進(jìn)行了明確，①對(duì)于重特大疾病病種范圍，相關(guān)立法規(guī)范沒(méi)有明確規(guī)定?！秶?guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)）只是規(guī)定了“適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍”。而這些地區(qū)對(duì)重特大疾病種類(lèi)的范圍和數(shù)量規(guī)定不盡相同，如甘肅將重特大疾病救助病種擴(kuò)大為50種、云南將22個(gè)病種列入重特大疾病醫(yī)療救助范圍等。此外，各地對(duì)于疾病應(yīng)急救助對(duì)象的劃分基本一致，即在中國(guó)境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救，但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者。上述常規(guī)和特殊醫(yī)療救助對(duì)象的識(shí)別，只有少數(shù)地區(qū)（約為樣本省市總數(shù)的1/20）對(duì)救助對(duì)象的相關(guān)資質(zhì)、資產(chǎn)信息等建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和查詢機(jī)制做了規(guī)定，如《江蘇省申請(qǐng)救助家庭金融資產(chǎn)信息查詢暫行辦法》（蘇政辦發(fā)〔2017〕132號(hào)）。

4.醫(yī)療救助方式

樣本中，各地以救助階段為標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療救助方式歸納為三類(lèi)：醫(yī)前救助、醫(yī)中救助和醫(yī)后救助，這些方式大多與救助標(biāo)準(zhǔn)合并在一起進(jìn)行原則式和概括性的規(guī)定。其一，醫(yī)前救助屬于醫(yī)療救助預(yù)付制，以資助救助對(duì)象參保。其二，醫(yī)中救助，表現(xiàn)為“推行醫(yī)療救助與基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)銜接，開(kāi)展‘一站式’結(jié)算服務(wù)”，②向國(guó)春：《“一站式”服務(wù)期待政策銜接》，《中國(guó)社會(huì)保障》2016年第12期。如《上海市民政局關(guān)于在本市開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（滬民救發(fā)〔2015〕21號(hào)）。其三，醫(yī)后救助，一般表現(xiàn)為針對(duì)一些特殊救助對(duì)象給予特別救助，比如《太原市醫(yī)療救助辦法（試行）》（并民〔2010〕128號(hào)）第七條規(guī)定了特定人員的定額救助等?？傮w上，各地均將醫(yī)前救助作為主要救助方式。

5.醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

樣本中，對(duì)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置有兩種模式：其一，救助方式主導(dǎo)型。即按資助參保、門(mén)診救助、住院救助等方式類(lèi)型，對(duì)應(yīng)不同救助對(duì)象而劃分救助標(biāo)準(zhǔn)和水平（救助方式+救助對(duì)象+救助待遇），如《宜昌市關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的通知》（宜府辦發(fā)〔2016〕29號(hào)）。其二，救助對(duì)象主導(dǎo)型。直接按照救助標(biāo)準(zhǔn)和救助對(duì)象進(jìn)行橫縱交叉所得（救助對(duì)象+救助待遇），對(duì)于在不同類(lèi)型的病種和救助方式下盡可能統(tǒng)一安排并縮小待遇差距，如《廈門(mén)市醫(yī)療救助辦法》（廈府〔2018〕67號(hào)）。樣本中各地對(duì)于醫(yī)療救助待遇水平的設(shè)置差異較大，缺乏統(tǒng)一基準(zhǔn)，具有一定地域性，具體見(jiàn)表2。

表2樣本中各地醫(yī)療救助最低額與最高額對(duì)比簡(jiǎn)表

二、醫(yī)療救助地方立法存在的問(wèn)題

由于醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著不可替代的托底保障作用，各地在中央政策和立法規(guī)范主導(dǎo)下“漸進(jìn)性”探索立法，初步形成了國(guó)家與地方醫(yī)療救助制度框架和法制體系，逐步提升地方醫(yī)療救助的托底保障功能，但通過(guò)對(duì)樣本考察可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助地方立法存在以下問(wèn)題。

（一）立法碎片化建制

其一，存在分割立法、制度碎片化的問(wèn)題。嵌入型立法模式“將醫(yī)療救助單獨(dú)切割出來(lái)納入社會(huì)救助立法，必然會(huì)切斷醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制的聯(lián)系，將復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化”，①楊立雄：《社會(huì)救助立法：綜合立法還是單項(xiàng)推進(jìn)？》，《群言》2020年第5期。無(wú)法擺脫立法粗放、模糊、參差不齊，缺乏對(duì)醫(yī)療救助制度自身特征考慮的精細(xì)化和可操作性的立法規(guī)范。同時(shí)，在分散型立法模式下，基于現(xiàn)實(shí)需求的被動(dòng)立法居多，具有明顯的應(yīng)急性和工具性特征，②趙大華：《社會(huì)救助權(quán)保障下的社會(huì)救助立法之完善——兼評(píng)〈社會(huì)救助暫行辦法〉》，《法學(xué)》2016年第3期。致使常規(guī)醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等具體制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài)，給國(guó)家醫(yī)保局管轄下的醫(yī)療保障體系銜接整合帶來(lái)了困難與掣肘。其二，缺少統(tǒng)籌立法。立法主體多元以及“多部共治”的局面，導(dǎo)致醫(yī)療救助管理體制下的立法和政策出臺(tái)缺乏統(tǒng)籌，“在統(tǒng)一管理方面的協(xié)調(diào)不夠，又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致基層社會(huì)救助服務(wù)管理難以形成合力”，③關(guān)信平：《論我國(guó)社會(huì)救助制度的結(jié)構(gòu)調(diào)整與制度優(yōu)化》，《山西大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2020年第5期。進(jìn)而產(chǎn)生互相推諉、無(wú)法集中問(wèn)責(zé)等問(wèn)題。2018年醫(yī)療救助劃歸國(guó)家醫(yī)保局直接統(tǒng)籌管理，而立法的碎片化格局顯然無(wú)法適應(yīng)醫(yī)保局集中統(tǒng)一管理體制的構(gòu)建和運(yùn)行。

（二）立法層級(jí)偏低

規(guī)范性文件居多、政府規(guī)章較少的現(xiàn)狀，系由于上位法的缺失或不完善所致。而對(duì)于醫(yī)療救助地方立法位階的應(yīng)然層級(jí)，可從地方立法不同事項(xiàng)的界分進(jìn)行判別，即“涉及社會(huì)特殊群體權(quán)利保障的事項(xiàng)以及其他有關(guān)社會(huì)保障的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)制定地方性法規(guī)”，而“對(duì)于先行性、試驗(yàn)性改革措施，既可以由法規(guī)解決，必要時(shí)也可以由規(guī)章先予規(guī)定”。④劉松山：《中國(guó)立法問(wèn)題研究》，知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社2016年版，第193-196頁(yè)。因此，醫(yī)療救助制度的地方立法構(gòu)建，尤其是探索性的專(zhuān)項(xiàng)立法，在沒(méi)有國(guó)家統(tǒng)一立法的前提下，為保證其具備一定的穩(wěn)定性和執(zhí)行力，立法層級(jí)應(yīng)不低于政府規(guī)章。但當(dāng)前醫(yī)療救助地方立法多規(guī)范性文件，層級(jí)偏低，靈活性有余而穩(wěn)定性不足，法規(guī)效力不高致使專(zhuān)項(xiàng)性、針對(duì)性制度難以落地、落實(shí)，更不利于未來(lái)全國(guó)醫(yī)療救助統(tǒng)一法律規(guī)范體系的成熟定型。

（三）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制粗放

其一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂，樣本中各地呈現(xiàn)出不同設(shè)置樣態(tài)，這不僅“不利于操作流程的便捷統(tǒng)一，也導(dǎo)致了針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的約束和監(jiān)管能力下降”，⑤王震：《醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助：理論、現(xiàn)實(shí)與政策》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2019年第7期。難以打造統(tǒng)一的一體化的醫(yī)療救助公共服務(wù)平臺(tái)。其二，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)有待細(xì)化明確，如對(duì)于救助協(xié)議管理的主體、內(nèi)容、監(jiān)督、救濟(jì)等方面均沒(méi)有規(guī)定。雖然《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》涉及到了醫(yī)療救助，但依然沒(méi)有對(duì)經(jīng)辦管理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化；而《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號(hào)）只是提及了醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付，對(duì)于醫(yī)療救助其他經(jīng)辦服務(wù)如建檔服務(wù)、受理舉報(bào)投訴服務(wù)等沒(méi)有規(guī)定。上位法缺失導(dǎo)致地方立法缺乏經(jīng)辦基準(zhǔn)、規(guī)范不統(tǒng)一、流程粗放。

（四）籌資責(zé)任不明確

當(dāng)前我國(guó)相關(guān)法規(guī)和政策如《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財(cái)社〔2013〕217號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕67號(hào)）等，均沒(méi)有對(duì)醫(yī)療救助央地各級(jí)政府籌資責(zé)任進(jìn)行明確的基準(zhǔn)性規(guī)定，導(dǎo)致地方各級(jí)政府之間的分擔(dān)比例有很大差異，難以保證救助資金支出責(zé)任具有法定約束和穩(wěn)定預(yù)期。⑥宮蒲光：《關(guān)于社會(huì)救助立法中的若干問(wèn)題》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3期。如果各級(jí)政府的籌資責(zé)任未能明確，則各地混亂、不統(tǒng)一的籌資責(zé)任規(guī)定依然存在，無(wú)法平衡協(xié)調(diào)不同地區(qū)間基本醫(yī)療救助服務(wù)給付差異，醫(yī)療救助基金的利用效率也同樣會(huì)受到影響。

（五）醫(yī)療救助公平性不足

其一，醫(yī)療救助對(duì)象范圍有缺失。救助識(shí)別僅以經(jīng)濟(jì)分析方法為主將救助對(duì)象定位于貧困群體，卻較少甚至忽略了醫(yī)療需求等其他識(shí)別條件，導(dǎo)致低保邊緣戶、支出型貧困戶等無(wú)法得到應(yīng)有的救助；同時(shí)，少有動(dòng)態(tài)信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和查詢的專(zhuān)項(xiàng)規(guī)定，易導(dǎo)致救助對(duì)象固化。救助對(duì)象范圍依然存在劃分類(lèi)型不一、欠缺統(tǒng)籌整合的問(wèn)題；對(duì)于“其他救助對(duì)象”的范圍羅列較窄（如沒(méi)有納入特殊重大公共事件醫(yī)療救助對(duì)象）；對(duì)于重特大疾病救助對(duì)象的病種缺乏明確的統(tǒng)一基準(zhǔn)。其二，醫(yī)療救助方式單一而少有綜合救助。整體來(lái)看，雖然《社會(huì)救助暫行辦法》以在全國(guó)范圍內(nèi)確定綜合救助為建構(gòu)目標(biāo)，但一些相對(duì)落后地區(qū)只完成了資助參保參合，對(duì)于綜合救助的其他方式（如因病致貧救助、限次定額救助等）沒(méi)有進(jìn)一步規(guī)定。隨著我國(guó)社會(huì)保障制度逐步發(fā)展成熟，多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求增多，亟須“救助方式多樣化與合理組合”，①鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（救助與福利卷）》，人民出版社2011年版，第28頁(yè)。以倒逼綜合救助方式的形成。其三，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)非公平性。一是各地救助標(biāo)準(zhǔn)差異較大，由于救助標(biāo)準(zhǔn)的高低和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度、低保制度等有著密切聯(lián)系，而部分地區(qū)又將標(biāo)準(zhǔn)制定下放至市級(jí)甚至縣級(jí)，進(jìn)一步增加了差異程度。二是部分救助標(biāo)準(zhǔn)的限制過(guò)多，尤其對(duì)于病種目錄的限制上，表現(xiàn)為“任意擴(kuò)大病種限制的目錄，將很多常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病排除在可救助范圍之外”。②賴志杰：《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀、主要問(wèn)題與建設(shè)重點(diǎn)》，《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理》2014年第7期。雖然醫(yī)療救助待遇應(yīng)當(dāng)避免泛福利化而轉(zhuǎn)向“保重點(diǎn)”，但同時(shí)也要兼顧一定程度的公平性。

三、醫(yī)療救助地方立法問(wèn)題的成因

我國(guó)醫(yī)療救助長(zhǎng)期以來(lái)嵌入在轉(zhuǎn)型期漸變性、階段性、過(guò)渡型的經(jīng)濟(jì)社會(huì)宏觀體制中，被行政管理、公共財(cái)政等體制性矛盾所掣肘，同時(shí)在制度建構(gòu)過(guò)程中未能充分把握醫(yī)療救助權(quán)利公平內(nèi)涵，這在根本上導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)療救助地方立法的困局。

（一）醫(yī)療救助管理體制分割交叉，“政策之治”未能改變

我國(guó)的醫(yī)療救助自上世紀(jì)90年代地方探索實(shí)驗(yàn)立法，到2003年和2005年分別開(kāi)始在農(nóng)村和城鎮(zhèn)地區(qū)試點(diǎn)，直至2009年新醫(yī)改背景下醫(yī)療救助城鄉(xiāng)一體化，醫(yī)療救助定位特征導(dǎo)致其管理體制始終處于分割交叉狀態(tài)。其一，醫(yī)療救助管理體制構(gòu)建囿于醫(yī)療保險(xiǎn)之分割建制。醫(yī)療救助不僅是社會(huì)救助的專(zhuān)項(xiàng)制度，也是醫(yī)療保障體系的重要組成。醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)等制度在本質(zhì)上呈現(xiàn)互補(bǔ)關(guān)系，縮小了貧困弱勢(shì)群體與普通群體醫(yī)療保障待遇差異，因此醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)合得更為緊密。同時(shí)，醫(yī)療救助管理體制的構(gòu)建也在很大程度上受醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的影響。梳理我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程可知，其制度設(shè)計(jì)由原來(lái)城鄉(xiāng)分割的行政主管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，以致城鄉(xiāng)醫(yī)保建制始終存在不統(tǒng)一、決策方向沖突甚至碎片化等問(wèn)題。③孫淑云：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法困局、癥結(jié)及其出路》，《山西大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2017年第3期。這直接導(dǎo)致了醫(yī)療救助很難與醫(yī)保制度相銜接，進(jìn)一步造成了醫(yī)療救助的管理體制及相關(guān)機(jī)制不得不依托于社會(huì)救助體系中嵌入規(guī)定，或者分散于不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度中予以規(guī)定，形成了醫(yī)療救助管理體制分割之局面。其二，“多部共治”下醫(yī)療救助管理體制分割交叉。醫(yī)療救助不僅滿足貧困弱勢(shì)人群基本生存需求，而且有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域公平價(jià)值、縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配差距、提升弱勢(shì)人群脫貧抗貧能力，使得醫(yī)療救助制度肩負(fù)了多重社會(huì)功效、涉及多個(gè)不同的社會(huì)工作領(lǐng)域。因此，具有綜合性、復(fù)雜性、托底性的醫(yī)療救助制度的管理，不僅僅需要行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)，同樣需要財(cái)政、衛(wèi)生、扶貧等多部門(mén)通過(guò)行政協(xié)作和信息溝通共同配合推進(jìn)。但長(zhǎng)期以來(lái)，各部門(mén)對(duì)制度運(yùn)行存在理解偏差，①農(nóng)業(yè)部農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心課題組：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療和特困人口醫(yī)療救助相結(jié)合的制度建設(shè)》，《中國(guó)人口科學(xué)》2007年第2期。缺失協(xié)同配合機(jī)制和權(quán)力職責(zé)清單，以致產(chǎn)生權(quán)限交叉甚至真空狀態(tài)，②諸如針對(duì)疾病應(yīng)急救助，其作為醫(yī)療救助制度體系中的重要組成部分，在機(jī)構(gòu)改革后本應(yīng)當(dāng)歸于醫(yī)療保障部門(mén)管理。但實(shí)踐中部分地區(qū)管理不一，有的歸于衛(wèi)生部門(mén)管理，有的歸于民政部門(mén)管理等；疾病應(yīng)急救助的專(zhuān)項(xiàng)資金也同樣缺少專(zhuān)戶管理。統(tǒng)籌立法變得困難。

除此之外，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助地方立法缺少法律依據(jù)，綱領(lǐng)性、原則性、框架性的《社會(huì)救助暫行辦法》是得以依據(jù)的唯一行政法規(guī)。由于上位法依據(jù)不足，與此對(duì)應(yīng)的分割與交叉管理體制下的醫(yī)療救助地方立法，大都是創(chuàng)制性立法或?qū)嶒?yàn)性立法。從出臺(tái)過(guò)程來(lái)看，采用規(guī)范性文件實(shí)驗(yàn)先行、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上升立法成為實(shí)踐中各地通行做法；從實(shí)施效果來(lái)看，在醫(yī)療救助分割與交叉管理體制下，多偏向于選擇靈活性、應(yīng)急性較強(qiáng)的規(guī)范性文件作為醫(yī)療救助治理的主要方式和工具。規(guī)范性文件乃是實(shí)踐中行政主體執(zhí)行醫(yī)療救助政策指導(dǎo)的主要載體，因此，規(guī)范性文件的出臺(tái)本質(zhì)上乃是“政策之治”。但相比較地方性法規(guī)和政府規(guī)章，通過(guò)頒布規(guī)范性文件進(jìn)行的“‘政策之治’缺乏法治的穩(wěn)定性、可預(yù)期性、規(guī)范性、強(qiáng)制性與統(tǒng)一性”。③楊思斌：《我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的困境與出路》，《安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2019年第4期。

（二）醫(yī)療救助經(jīng)辦政事不分，與醫(yī)保經(jīng)辦關(guān)系未能厘清

從社會(huì)救助體系的角度看，我國(guó)社會(huì)救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理模式為公共部門(mén)直接負(fù)責(zé)經(jīng)辦。④鄭功成等：《社會(huì)救助立法研究》，人民出版社2020年版，第107頁(yè)。但由于醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)等制度之緊密關(guān)系，實(shí)踐中一些地區(qū)設(shè)置了醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)醫(yī)療保障的管理和服務(wù)。同醫(yī)保經(jīng)辦體制類(lèi)似，醫(yī)療救助經(jīng)辦體制同樣受行政主管機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“政事不分”之約束，醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府之“經(jīng)辦”，其人事權(quán)、資金財(cái)務(wù)權(quán)等被行政主管機(jī)構(gòu)“限制”和“割裂”。

其一，實(shí)踐中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常的工作和運(yùn)轉(zhuǎn)大多參照《公務(wù)員法》進(jìn)行管理，導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)喪失了獨(dú)立的人事編制以及人事調(diào)整權(quán)力。其二，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于行政劃撥的救助經(jīng)費(fèi)無(wú)法獨(dú)立承擔(dān)運(yùn)營(yíng)責(zé)任，在實(shí)際操作中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為了政府部門(mén)的“執(zhí)行機(jī)構(gòu)”，財(cái)務(wù)管理以及支付多受制于政府部門(mén)。因此，在醫(yī)療救助管理體制分割交叉之下，體制上不獨(dú)立的附屬于政府部門(mén)的醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其機(jī)構(gòu)設(shè)置便會(huì)呈現(xiàn)出混亂、虛化甚至缺失狀態(tài)。同時(shí)，以往醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)等制度之間長(zhǎng)期的主管部門(mén)分割導(dǎo)致管理和經(jīng)辦服務(wù)分割，使得醫(yī)療救助經(jīng)辦與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系未能徹底厘清，長(zhǎng)期以來(lái)“一站式”結(jié)算服務(wù)、協(xié)議管理機(jī)制、異地就醫(yī)救助機(jī)制等未能統(tǒng)一建立。在國(guó)家醫(yī)療保障局成立后的“大部制”環(huán)境下，本質(zhì)上看醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)當(dāng)是連續(xù)性、一體化的，而絕非簡(jiǎn)單合并。在未完全厘清二者經(jīng)辦關(guān)系的前提下，醫(yī)療救助經(jīng)辦隨之呈現(xiàn)出職能不清、操作流程不統(tǒng)一等問(wèn)題。

（三）醫(yī)療救助事權(quán)財(cái)權(quán)錯(cuò)位，央地政府籌資責(zé)任失衡

各級(jí)政府對(duì)于醫(yī)療救助基金籌資責(zé)任不明，實(shí)際上乃是我國(guó)財(cái)政體制中公共服務(wù)分配責(zé)任安排扭曲所致。從政府財(cái)政投入體制看，由于沒(méi)有建立有效的轉(zhuǎn)移支付制度，地方財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要責(zé)任，卻缺乏相應(yīng)的財(cái)力，政府的投入嚴(yán)重不足，⑤王峰虎、張懷蓮：《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政府制度供給責(zé)任問(wèn)題分析》，《經(jīng)濟(jì)體制改革》2006年第3期。以致形成了基層政府部門(mén)事權(quán)與財(cái)權(quán)錯(cuò)位之局面。事權(quán)上，基層政府部門(mén)承擔(dān)了大量的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生支出，而這些支出在很大程度上應(yīng)當(dāng)由省級(jí)甚至中央政府部門(mén)進(jìn)行承擔(dān)或統(tǒng)籌；財(cái)權(quán)上，1994年實(shí)行的分稅制改革在一定程度上導(dǎo)致了財(cái)政逐步上移，各地實(shí)際稅收負(fù)擔(dān)不平等，而有限的轉(zhuǎn)移支付制度又進(jìn)一步削弱了基層政府的財(cái)力支出與預(yù)算調(diào)節(jié)能力，由此形成了較低層級(jí)的地方政府承擔(dān)提供大量公共服務(wù)責(zé)任的局面，但卻沒(méi)有配置相應(yīng)的財(cái)政支持。⑥OECD，Challenges for China's Public Spending toward greater effectiveness and equity，Organization for Economic Cooperation and Development，2006，p.92.有研究指出，目前我國(guó)醫(yī)療救助籌資責(zé)任現(xiàn)狀是中央政府和縣級(jí)政府承擔(dān)了較大份額的籌資責(zé)任，而籌資能力更強(qiáng)、事權(quán)較輕的省級(jí)政府投入比例卻相對(duì)不足。①顧昕、白晨：《中國(guó)醫(yī)療救助籌資的不公平性——基于財(cái)政縱向失衡的分析》，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第2期。從事權(quán)與財(cái)權(quán)關(guān)系上來(lái)看，事權(quán)劃分是財(cái)權(quán)劃分的基礎(chǔ)，而財(cái)權(quán)劃分又是事權(quán)履行的保證。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助管理體制分割交叉，央地政府之間、上下級(jí)部門(mén)之間、部門(mén)與部門(mén)之間缺乏清晰的職責(zé)界定和協(xié)調(diào)配合機(jī)制，事權(quán)的不明確進(jìn)一步影響了財(cái)權(quán)的劃分與配置。

（四）醫(yī)療救助制度構(gòu)建過(guò)程中權(quán)利公平缺失

醫(yī)療救助作為社會(huì)救助體系的專(zhuān)項(xiàng)救助，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)弱勢(shì)群體的保障與維護(hù)。②Armando Barrientos，Social Assistance in Developing Countries，Cambridge University Press，2013，p.11.醫(yī)療救助對(duì)弱勢(shì)群體保護(hù)之基礎(chǔ)乃是保障醫(yī)療救助權(quán)利之公平。理論上，權(quán)利公平通常包含起點(diǎn)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平三個(gè)層次。樣本中醫(yī)療救助公平性不足，恰恰是制度設(shè)計(jì)以及相關(guān)立法中權(quán)利公平缺失所致。

其一，未能保障醫(yī)療救助權(quán)利起點(diǎn)公平。就醫(yī)療救助權(quán)利主體范圍來(lái)看，應(yīng)當(dāng)包含所有需要醫(yī)療救助的弱勢(shì)群體（救助對(duì)象）。但此弱勢(shì)群體不完全等于經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的貧困群體，還包括權(quán)利上的貧困群體，是“由于受到社會(huì)法律、制度、政策等排斥，在本國(guó)不能享有正常公民權(quán)利或基本權(quán)利得不到體制保障”。③余少祥：《弱者的權(quán)利：社會(huì)弱勢(shì)群體保護(hù)的法理研究》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2008年版，第9頁(yè)。因此，醫(yī)療救助的弱勢(shì)群體也同樣應(yīng)當(dāng)包括經(jīng)濟(jì)貧困弱勢(shì)群體和權(quán)利貧困弱勢(shì)群體。而樣本中大部分地區(qū)只涵蓋了收入型貧困者，支出型貧困者以及一些特殊條件下亟需醫(yī)療救助但卻未能予以法律規(guī)定和制度保障等弱者未被賦予法律上的醫(yī)療救助權(quán)利。與此對(duì)應(yīng)，樣本中醫(yī)療救助對(duì)象識(shí)別的公平也有待提升。其中，形式公平要求無(wú)差別醫(yī)療救助，而實(shí)質(zhì)公平則對(duì)于救助對(duì)象的識(shí)別提出了更高要求，比如通過(guò)動(dòng)態(tài)識(shí)別機(jī)制及時(shí)調(diào)整救助對(duì)象范圍，通過(guò)引入多重識(shí)別指標(biāo)來(lái)提升識(shí)別精準(zhǔn)程度，④張妤婕：《醫(yī)療救助法律制度研究》，法律出版社2018年版，第165頁(yè)。否則就會(huì)出現(xiàn)無(wú)重點(diǎn)地救助或應(yīng)助未助等問(wèn)題。

其二，未能保障醫(yī)療救助權(quán)利過(guò)程公平。過(guò)程公平即在起點(diǎn)公平的基礎(chǔ)上采用某種方式或途徑以保障與維護(hù)權(quán)利。就醫(yī)療救助制度而言，權(quán)利過(guò)程公平的實(shí)質(zhì)是要求救助方式應(yīng)當(dāng)公平。醫(yī)療救助方式也即醫(yī)療救助的給付方式。社會(huì)救助的給付通常包括金錢(qián)給付、物質(zhì)給付和福利服務(wù)三種形式⑤鐘秉正：《社會(huì)保險(xiǎn)法論》，三民書(shū)局股份有限公司2005年版，第51-52頁(yè)。。為保障權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療救助的救助方式或給付方式理論上也應(yīng)當(dāng)包含上述形式，尤其是物質(zhì)給付和福利服務(wù)，直接為醫(yī)療救助對(duì)象提供基本的藥物、檢查等。而樣本中大部分地區(qū)醫(yī)療救助僅限于金錢(qián)給付中的資助參保，在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、共付比等障礙時(shí)，其救助能力和效果依然受限，難以通過(guò)單一救助方式實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平。

其三，未能保障醫(yī)療救助權(quán)利結(jié)果公平。結(jié)果公平要求醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置應(yīng)秉持公平。為了減輕或消除不公，通常應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象給予適當(dāng)傾斜保護(hù)。除了對(duì)不同的救助對(duì)象分配救助資金之外，政府對(duì)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的公正分配也應(yīng)當(dāng)考慮必要物質(zhì)份額的提供，⑥［美］塞繆爾·弗萊施哈克爾著，吳萬(wàn)偉譯：《分配正義簡(jiǎn)史》，譯林出版社2010年版，第8頁(yè)。以及“利益的合理安排、公共服務(wù)的均等提供”。⑦胡玉鴻：《正確理解弱者權(quán)利保護(hù)中的社會(huì)公平原則》，《中國(guó)法學(xué)》2015年第1期。顯然樣本中大部分地區(qū)的救助標(biāo)準(zhǔn)不僅差異大、不均等，未能充分兼顧權(quán)利主體自身基礎(chǔ)性的醫(yī)療需求，相關(guān)限制或優(yōu)惠也缺少公平原則的衡量。

四、統(tǒng)一制定醫(yī)療救助條例的建議

2020年8月中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見(jiàn)》中提出“健全醫(yī)療救助制度”，同年9月民政部、財(cái)政部發(fā)布的《社會(huì)救助法（草案征求意見(jiàn)稿）》對(duì)醫(yī)療救助作了綱領(lǐng)性、原則性和基準(zhǔn)性的規(guī)定。同時(shí)，2020年2月中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中指出將醫(yī)療救助納入整個(gè)醫(yī)療保障體系進(jìn)行構(gòu)建，2021年6月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》第十九條規(guī)定了健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。顯然，醫(yī)療救助同時(shí)作為社會(huì)救助和醫(yī)療保障立法構(gòu)建的重要一環(huán)，不可或缺。因此，為消解多部門(mén)分割管理體制與醫(yī)療救助結(jié)構(gòu)性制度構(gòu)建之矛盾，有必要在未來(lái)的《社會(huì)救助法》和《醫(yī)療保障法》之下，推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助立法，由國(guó)務(wù)院制定醫(yī)療救助條例，為醫(yī)療救助地方立法提供明確的上位法依據(jù)和基準(zhǔn)指導(dǎo)。

（一）明確醫(yī)療救助主管部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位與權(quán)責(zé)

其一，立法規(guī)定醫(yī)療救助管理責(zé)任明確歸位國(guó)家醫(yī)保局，提高各地醫(yī)保部門(mén)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助的統(tǒng)領(lǐng)作用，擺脫管理體制分割交叉下的主體定位不準(zhǔn)、權(quán)責(zé)不清、整合度低的局面，保證內(nèi)部各項(xiàng)醫(yī)療救助制度兼容銜接。其二，將民政、財(cái)政、衛(wèi)生、人社等其他與醫(yī)療救助相關(guān)部門(mén)的職責(zé)予以細(xì)化，同時(shí)立法明確醫(yī)療救助聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)需要跨部門(mén)協(xié)調(diào)解決的內(nèi)容予以規(guī)定。其三，對(duì)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置和職責(zé)予以明確。當(dāng)前醫(yī)療救助在實(shí)際運(yùn)行中已作為醫(yī)療保障治理體系的一部分，因此可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)置；同時(shí)對(duì)醫(yī)療救助的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和權(quán)力清單進(jìn)行規(guī)定，對(duì)醫(yī)療救助經(jīng)辦和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦之間的銜接機(jī)制進(jìn)行細(xì)化。

（二）明確劃分央地政府醫(yī)療救助籌資責(zé)任

其一，立法明確央地各級(jí)政府部門(mén)之間的籌資責(zé)任。中央政府可在一般醫(yī)療保障領(lǐng)域承擔(dān)起更大的管理和支出責(zé)任，省級(jí)政府可在一般醫(yī)療保障領(lǐng)域承擔(dān)比較大的管理和支出責(zé)任。①宋立：《我國(guó)公共服務(wù)供給中各級(jí)政府事權(quán)財(cái)權(quán)配置改革研究（主報(bào)告）》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》2005年第25期。因此，隨著醫(yī)保局推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，制度設(shè)計(jì)上應(yīng)增加省級(jí)支出責(zé)任，并且進(jìn)一步平衡省內(nèi)籌資區(qū)域差異，建立明確的省級(jí)以下政府間財(cái)政共擔(dān)機(jī)制，減輕基層籌資壓力，平衡基層事權(quán)與財(cái)權(quán)。其二，修改并細(xì)化《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》《疾病應(yīng)急救助基金管理暫行辦法》等規(guī)范的部分條款，并嘗試將其與醫(yī)療救助條例進(jìn)行統(tǒng)一銜接，形成醫(yī)療救助基金籌資監(jiān)管法律規(guī)范體系。

（三）以綜合標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)療救助對(duì)象識(shí)別機(jī)制

其一，建立醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。建立綜合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如家庭收入和財(cái)產(chǎn)、消費(fèi)支出、特殊情況下的醫(yī)療服務(wù)需求等）與綜合識(shí)別篩選流程，改變單一的經(jīng)濟(jì)條件識(shí)別。同時(shí)，以醫(yī)保部門(mén)為主導(dǎo)建立與民政部門(mén)貧困認(rèn)定的對(duì)接機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和查詢機(jī)制。其二，立法明確醫(yī)療救助范圍。將救助對(duì)象劃分為三類(lèi)：以經(jīng)濟(jì)條件為主要識(shí)別依據(jù)的收入型貧困救助對(duì)象（包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入救助對(duì)象等人員），以醫(yī)療需求為主要識(shí)別依據(jù)的支出型貧困救助對(duì)象（主要指因病致貧家庭重病患者），其他救助對(duì)象（包括疾病應(yīng)急救助對(duì)象、特殊重大公共事件醫(yī)療救助對(duì)象、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員）；②“縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員”，可以包括非當(dāng)?shù)貞艏鈦?lái)務(wù)工人員、非當(dāng)?shù)貞艏谛W(xué)生、見(jiàn)義勇為者、艾滋病機(jī)會(huì)性感染者等。同時(shí)，立法列舉重特大疾病救助對(duì)象的病種作為基準(zhǔn)范圍，各地以此為貫徹或參考依據(jù)。

（四）完善綜合醫(yī)療救助方式，提升醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

其一，完善綜合醫(yī)療救助方式。從內(nèi)部看，應(yīng)在資助參保基礎(chǔ)上嘗試增設(shè)或納入相關(guān)特殊救助方式，諸如針對(duì)支出型貧困家庭的限次定額救助、針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或患有特定傳染病的困難人群救助、對(duì)于身份不明流浪者的應(yīng)急救助等。從外部看，通過(guò)救助方式將醫(yī)療保障體系的其他制度（如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)等）銜接予以分別規(guī)定，變初級(jí)單一救助為綜合多元救助。救助方式的多元化發(fā)展，促使相關(guān)制度互為補(bǔ)充，以達(dá)到最佳綜合效果。③［德］漢斯·察赫著，劉冬梅、楊一帆譯：《福利社會(huì)的歐洲設(shè)計(jì)：察赫社會(huì)法文集》，北京大學(xué)出版社2014年版，第344-345頁(yè)。其二，公平提升醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。一是逐步探索兼顧醫(yī)療救助需求的待遇標(biāo)準(zhǔn)，比如嘗試從按病種施救逐步過(guò)渡到以高額費(fèi)用為重特大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)。二是對(duì)應(yīng)不同救助方式細(xì)化不同救助標(biāo)準(zhǔn)。三是在此基礎(chǔ)上明確不同救助制度的范圍、病種、標(biāo)準(zhǔn)等法定基準(zhǔn)，避免各地差異過(guò)大。