賴小練，黃立敏，劉 濤，胡遠(yuǎn)東，李三明，王崇洪，程維霞，李佳星，劉 俊，魯朔焱，李 勇△

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽 550025；2.貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴陽 550002；3.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴陽550004；4.松桃苗族自治縣人民醫(yī)院腫瘤消化科，貴州銅仁 554119；5.貴州省人民醫(yī)院中心實驗室，貴陽 550002；6.遵義醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州遵義 563000)

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥研究機(jī)構(gòu)所發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示[1]，中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例有56萬，死亡病例29萬，發(fā)病率和病死率分別位居第2位和第5位。結(jié)直腸腺瘤作為結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，經(jīng)結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查和鏡下摘除可降低其發(fā)展為結(jié)直腸癌的風(fēng)險。結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病因素復(fù)雜，可能涉及基因的相互作用，膳食也是影響結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的因素。有研究表明，人體缺鈣可能導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生、發(fā)展，且補(bǔ)鈣可降低其發(fā)病風(fēng)險[2-3]。國內(nèi)缺鈣現(xiàn)象較為嚴(yán)重[4-5]，中國上海地區(qū)高鈣攝入人群和美國低鈣攝入人群鈣攝入量的范圍發(fā)生部分重疊[6]。作為國內(nèi)欠發(fā)達(dá)的少數(shù)民族地區(qū)，貴州省黔東地區(qū)缺鈣現(xiàn)象可能還會更加嚴(yán)重。結(jié)直腸腺瘤的病理分型主要有管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤，不同病理分型的息肉其惡性潛能不一致。本研究旨在通過分析結(jié)直腸腺瘤患者的臨床資料，了解腺瘤患者病理分型情況，并通過膳食營養(yǎng)問卷調(diào)查其鈣攝入水平，初步分析影響結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月松桃苗族自治縣人民醫(yī)院腫瘤消化科的91例結(jié)直腸腺瘤患者作為腺瘤組，選取同期88例經(jīng)結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查無異常的體檢者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，一般身體狀況良好；(2)符合結(jié)直腸腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，①通過病理組織活檢確診為腺瘤；②絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)超過25%；③伴有高級別上皮內(nèi)瘤變者；符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸腺瘤患者，行腸鏡下腺瘤切除術(shù)，通過組織病理學(xué)明確診斷為結(jié)直腸腺瘤；(3)無心、肝、腎、肺等器官衰竭；(4)所有研究對象簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、膠質(zhì)瘤息肉綜合征；(2)嚴(yán)重心腦血管疾?。?3)已明確診斷腺瘤復(fù)發(fā)、結(jié)直腸癌及其他器官腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方式

由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、BMI，以及既往病史情況(高血壓、糖尿病)。據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，BMI<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～<25.0 kg/m2為正常，25.0～<30.0 kg/m2為偏胖，≥30.0 kg/m2為肥胖。吸煙定義為每天吸煙至少1支，且連續(xù)或累計吸煙≥6個月。飲酒定義為連續(xù)6個月，每周至少飲酒1次。

1.2.2相關(guān)定義

據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量中鈣和鎂的攝入標(biāo)準(zhǔn)，居民年齡18～<50歲，膳食鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)為800 mg/d；≥50歲，膳食鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)為1 000 mg/d。居民年齡18～<65歲，膳食鎂攝入標(biāo)準(zhǔn)330 mg/d；65～<80歲，膳食鎂攝入標(biāo)準(zhǔn)320 mg/d；≥80歲，膳食鎂攝入310 mg/d。膳食鈣鎂攝入水平的定義如下，攝入量占參考攝入量<60%，提示膳食鈣鎂攝入嚴(yán)重不足；60%～<90%，提示膳食鈣鎂攝入不足；90%～<110%，提示膳食鈣鎂攝入充足；≥110%，提示膳食鈣鎂攝入過量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

腺瘤組男性、年齡≥50歲、吸煙、高血壓患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 結(jié)直腸腺瘤患者發(fā)病危險因素的logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，年齡≥50歲、吸煙是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 結(jié)直腸腺瘤患者發(fā)病危險因素的logistic回歸分析

2.3 息肉病變位置

91例腺瘤患者中息肉分布部位較多為直腸、乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸，其中左半結(jié)腸占比61.5%(56/91)，見表3。

表3 息肉分布部位[n=91，n(%)]

2.4 息肉病理分型

腺瘤患者以管狀腺瘤為主，混合性腺瘤次之，絨毛狀腺瘤最少，見表4。

表4 息肉病理分型[n=91，n(%)]

2.5 膳食鈣鎂攝入情況

不同性別和年齡膳食鈣、鎂攝入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。84.6%(77/91)的患者膳食鈣攝入量嚴(yán)重不足及不足，59.3%(54/91)的患者膳食鎂攝入量嚴(yán)重不足及不足，見表6。

表5 膳食鈣鎂攝入情況

表6 膳食鈣鎂攝入量占參考攝入量情況[n=91，n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸腺癌發(fā)生的過程為正常結(jié)直腸上皮組織-結(jié)直腸腺瘤-結(jié)直腸腺癌[7]，其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制較為復(fù)雜，涉及各類原癌基因的激活和抑癌基因的抑制及生活環(huán)境的影響。探討結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素有利于結(jié)直腸癌的早期診斷、治療。大量研究揭示了高脂肪、低纖維的飲食習(xí)慣是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的高危因素，且鈣缺乏亦和結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)[8-9]。在貴州省少數(shù)民族地區(qū)，少有研究分析膳食與結(jié)直腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)，尤其是關(guān)于膳食鈣。本研究通過問卷調(diào)查收集臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的影響因素，提示患者年齡≥50歲、具有吸煙史可能導(dǎo)致研究中這部分人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。

一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生與性別、年齡、BMI、結(jié)腸癌家族史、糖尿病和吸煙史有關(guān)[10]。通過多變量分析，顯示每天攝入20 g酒精和吸煙是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的預(yù)測因素[11]。幾項研究分析肥胖與結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果提示超重和肥胖增加了結(jié)直腸腺瘤患病的風(fēng)險[12-13]，且這種風(fēng)險隨著年齡的增加而增加[13]。BARRY等[14]研究發(fā)現(xiàn)在BMI正常的人群中，每天1 200 mg的鈣補(bǔ)充劑可能會降低結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險但超重或肥胖的人群中則不會。還有研究顯示，患者合并糖尿病[13，15]、幽門螺旋桿菌感染[15]及高血壓[16]也可能增加結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病風(fēng)險。本研究在各類因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析僅發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生與年齡及吸煙史相關(guān)。眾所周知，香煙煙霧中含有多類致癌物，結(jié)直腸腺瘤發(fā)生可能是眾多致癌物所導(dǎo)致的結(jié)果[17]。據(jù)全球結(jié)直腸癌篩查指南共識，在中國的人群中，一般45歲后應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)直腸內(nèi)鏡的篩查[18]。

高脂、低纖維膳食是導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的重要環(huán)境因素，高脂攝入會影響膽汁酸和脂肪酸的產(chǎn)生，致上皮組織及細(xì)胞過度增殖，繼而誘導(dǎo)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生。而鈣對脂類具有高度親和力，可以結(jié)合腸道中長鏈脂肪酸和次級膽酸，減少脂質(zhì)對細(xì)胞的損傷，抑制腸上皮細(xì)胞癌變。據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量的攝入標(biāo)準(zhǔn)，18～<50歲居民膳食鈣參考攝入量為800 mg/d，≥50歲居民鈣參考攝入量為1 000 mg/d。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤患者年齡≥50歲時鈣攝入量為(584.4±199.42) mg/d，占參考攝入量的<60%，揭示這部分人群的膳食鈣攝入量處于嚴(yán)重不足的水平，且在年齡<50歲時其膳食鈣攝入水平也未達(dá)到800 mg/d的標(biāo)準(zhǔn)，因此，低水平的膳食鈣攝入量可能也是導(dǎo)致結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的高危因素。

左半結(jié)腸是腺瘤患者中息肉的高發(fā)部位，包括橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，而隨著年齡的增加，右半結(jié)腸包括升結(jié)腸、盲腸等部位的發(fā)生率也會增加，因此，在結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查中，除了對左半結(jié)腸好發(fā)部位的重點檢測外，也要防止右半結(jié)腸腺瘤的漏診[19-20]。本研究同上述研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉主要分布于左半結(jié)腸，占比61.5%。結(jié)直腸腺瘤的病理類型主要以管狀腺瘤為主(72.5%)。有研究顯示，絨毛狀腺瘤具有較高的癌變率，癌變率最低的是管狀腺瘤，而混合型腺瘤介于兩者之間[21]。

綜上所述，結(jié)直腸腺瘤患者息肉高發(fā)于左半結(jié)腸部位，病理亞型多為管狀腺瘤，年齡≥50歲、吸煙是其發(fā)病的獨立危險因素，且人群膳食鈣攝入量嚴(yán)重不足，因此，低鈣攝入量可能會影響結(jié)直腸腺瘤發(fā)病。本研究仍有局限性，(1)因地理環(huán)境及時間因素，納入的研究人數(shù)較少，結(jié)果可能受到小樣本量、地域文化和民族差異的影響；(2)問卷調(diào)查內(nèi)容包括的吸煙史、飲酒史，既往高血壓、糖尿病病史及各類食物攝入情況均由研究對象自報所得，可能存在一定的信息偏倚；(3)本研究采用橫斷面設(shè)計，因而無法在不同階段對影響結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病因素進(jìn)行分析。