方會慧，許元寶，孫旭群，汪燕燕（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科/國家中醫(yī)藥管理局中藥化學三級實驗室，安徽 合肥 230022）

碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性菌最有效的藥物之一，自2011年以來，碳青霉烯類藥物使用量逐年遞增，至2017年增幅可達47.1%[1]。革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率也呈上升趨勢，如肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%和26.3%，從2019年和2020年開始呈下降趨勢[2]。近年來我院持續(xù)加強抗菌藥物尤其是碳青霉烯類等特殊使用級抗菌藥物的臨床應用管理，取得了一定效果。為客觀了解我院上述抗菌藥物的合理應用情況，科學評估管理成效，筆者采用斷面-時點調查，擬對管理前后其臨床應用情況及用藥合理性進行分析評價，以期進一步提升我院抗菌藥物合理應用水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用斷面-時點調查（point prevalence survey，PPS）的方法，以5月16日為橫斷面調查時間點，調取2018 – 2021年當天所有使用碳青霉烯類的病例，超過100份的隨機抽取100份，不足100份的全部納入。

1.2 方法

1.2.1 調查碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用現(xiàn)狀借助醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)采集患者信息，填寫《碳青霉烯類抗菌藥物使用情況調查表》，內容包括患者基本信息（病歷號、年齡、性別、科室等），疾病情況（出入院診斷、感染部位、病原學檢查及藥敏試驗），用藥情況（單次劑量、用藥頻次、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等），特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定（療效評估、醫(yī)師權限、會診及專檔管理等）。

1.2.2 加強碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用管理近年來，我院持續(xù)加強抗菌藥物尤其是碳青霉烯類等特殊使用級抗菌藥物的臨床應用管理。措施包括：①定期組織抗菌藥物合理應用培訓講座，授予相應的醫(yī)師處方權限；②開發(fā)細菌耐藥監(jiān)測查詢手機微信小程序HuiNet，醫(yī)師可在平臺上隨時查看全院及本科室的病原菌、標本來源分布、常見藥物對細菌耐藥率等；③發(fā)揮醫(yī)院抗菌藥物科學化管理團隊在多學科會診、典型病歷討論中的作用，設立感染科、微生物室、臨床藥師等多學科組成的多學科會診團隊，組織會診，每季度分享討論典型案例；④每月/季度對使用碳青霉烯類抗菌藥物的重點科室進行點評，點評結果在醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)及院周會中通報。

1.2.3 碳青霉烯抗菌藥物的合理性評價及對比根據國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》和相關藥品說明書，評價表分為：適應證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學及療效評估、特殊使用級抗菌藥物處方與會診五個方面，評價表共100分，實行扣分制，扣完為止[3]。2018 – 2019年為管理前，2020 – 2021年為管理后，比較管理前后碳青霉烯類抗菌藥物的用藥合理性，了解抗菌藥物管理措施的成效。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0進行數據統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用例數（n）及百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

本研究共計納入60例患者，其中2018 – 2019年31例，2020 – 2021年29例?；颊吣挲g最小為1 d，最大為87歲。男性42例（70.0%），使用碳青霉烯類抗菌藥物的患者主要分布在外科（28.3%）、重癥監(jiān)護病房（20.0%）和感染呼吸科（16.7%）。感染部位最常見的是肺部（50.0%），其次是腹腔（16.7%），詳見表1。

表1 患者基本情況Tab 1 Basic information of patients

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用情況

60例患者中應用美羅培南32例，亞胺培南西司他丁鈉28例。碳青霉烯類應用多為經驗性治療，目標治療僅有6例?；颊呤褂锰记嗝瓜╊惪咕幬锏寞煶潭酁? ～ 7 d（38.3%），5例患者療程≥ 15 d，給藥療程最長者為44 d。停藥原因包括降階梯治療18例，抗感染療程結束16例，死亡或自動出院13例，療效不佳或耐藥11例，發(fā)生不良反應2例。有13例聯(lián)合應用其他抗菌藥物，主要是氟喹諾酮類和氨基糖苷類。詳見表2。

表2 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況Tab 2 Application of carbapenems antibiotics

2.3 病原學檢查

60例患者中56例行病原學檢查，送檢率為93.3%，有17例患者檢出病原菌，其中11例患者為經驗性治療，使用碳青霉烯類后檢出病原菌。檢出病原菌20株（剔除同一患者的重復菌株），主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，詳見表3。其中有7株細菌對碳青霉烯類耐藥，6株細菌產超廣譜β-內酰胺酶。

表3 17例患者檢出的病原菌分布情況Tab 3 Distribution of the detected pathogens in 17 patients

2.4 碳青霉烯類用藥合理性評價

管理前碳青霉烯類抗菌藥物評分100分比例為35.5%，管理后升高至62.2%，具有統(tǒng)計學差異（P=0.039）。不合理用藥最常見的原因是無適應證和無感染相關科室會診。管理后無適應證用藥情況較管理前明顯減少（17.2%vs41.9%，P= 0.037），會診改善差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.361）。詳見表4、表5。

表4 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價評分表.例（%）Tab 4 Evaluation and score table for the clinical application of carbapenem antibiotics. case(%)

表5 碳青霉烯類不合理用藥的具體原因分布.例次（%）Tab 5 Distribution of the specific reasons for the irrational drug use of carbapenems. case(%)

3 討論

3.1 PPS在抗菌藥物管理中的應用

本研究采用PPS調查方法對我院碳青霉烯類藥物應用的合理性進行分析，此方法在國外已有較多應用，且為制定抗菌藥物管理政策提供基礎，但國內研究較少。2015年一項全球性PPS調查項目啟動，53個國家303家醫(yī)院自愿參與調查，監(jiān)測世界各地住院患者抗菌藥物的使用情況和細菌耐藥性。比利時抗生素政策協(xié)調委員會依據全球PPS調查結果制定了2015 – 2019抗生素行動計劃，提出需記錄用藥原因及遵循指南等明確指標[4]。俄羅斯在Global-PPS項目之后進一步調查比較了2015年與2017、2018年抗菌藥物處方及細菌耐藥性的動態(tài)變化，改善參與醫(yī)院的抗菌藥物處方合理性及監(jiān)測抗菌藥物管理干預措施的有效性[5]。本研究是國家衛(wèi)健委一項PPS課題的延伸，2019年國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所采用PPS調查的方式在全國22個省，包括我院在內的40余家三級醫(yī)院開展碳青霉烯類/替加環(huán)素臨床使用評價課題?？咕幬颬PS調查通過量化的指標評估處方及細菌耐藥性信息，這些數據對于制定抗菌藥物管理政策至關重要，且方法簡單、花費較少，尤其適用于低收入和中等收入國家。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的合理性

我院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用總體比較規(guī)范，但也存在一些不合理現(xiàn)象，最常見的為適應證不合理、無特殊使用級抗菌藥物的會診及聯(lián)合使用丙戊酸鈉。碳青霉烯類抗菌藥物的臨床適應證廣泛，且療效確切，廣泛應用于各種重癥感染。本研究中碳青霉烯類抗菌藥物用藥科室主要分布在外科，但外科醫(yī)生對重癥的判斷不足，如部分醫(yī)生認為＞ 39 ℃的高熱即重癥，因而增加了碳青霉烯的無指征用藥。特殊使用級抗菌藥物治療前病原學送檢率應不低于80%，本研究中93.3%患者在使用碳青霉烯類抗菌藥物之前送檢痰、血液等標本，但僅有少數病例是有針對性的治療。2018 – 2019年31例患者用藥均為經驗治療，2020 – 2021年29例患者中有6例為目標治療。臨床對未確定病原菌的重癥感染，可經驗性用藥，一旦病原菌明確，應根據藥敏試驗結果精準治療。研究[6-7]認為碳青霉烯類抗菌藥物的使用量與肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等的耐藥率呈正相關。本研究中發(fā)現(xiàn)7株對碳青霉烯類耐藥的菌株，因此應嚴格把控碳青霉烯類抗菌藥物的使用指征并及時降階梯治療。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物臨床合理應用持續(xù)改進措施

我院加強碳青霉烯類抗菌藥物的應用管理后，無適應證用藥的情況明顯改善，但未進行會診的問題仍然較為突出。近期，醫(yī)院組織院內感染、重癥、兒科、外科、藥劑等多個科室討論了通過信息化系統(tǒng)按?？仆晟铺厥馐褂眉壙咕幬锏臅\制度，并授予抗感染治療經驗豐富的醫(yī)師會診權限。根據抗菌藥物科學化管理理念，特殊使用級抗菌藥物的管理還應強調多部門合作，建立醫(yī)務、藥學、臨床、院感、檢驗、信息多部門共同組成的抗菌藥物管理工作組，負責全院抗菌藥物臨床應用的日常管理與監(jiān)督[8]。臨床藥師以及調劑藥師還可以通過前置審方及會診等方式提高特殊使用級抗菌藥物臨床應用的合理率。

綜上所述，我院碳青霉烯類抗菌藥物的應用仍存在不合理現(xiàn)象，實施抗菌藥物管理措施后，碳青霉烯類抗菌藥物的處方合理率提高，但針對會診制度不完善需進一步采取管理措施以持續(xù)改進。