雷 爽，韓新民，宋宇塵，張永春

（1.江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學）

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種于兒童和青少年時期起病，具有明顯遺傳傾向、以運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為特征的神經(jīng)精神疾病，可伴有諸多心理行為障礙，如注意缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙和情緒障礙等[1，2]。據(jù)病程長短及抽動臨床特征，可分為短暫性TD（TTD）、慢性TD（CTD）、Tourette綜合征（tourette syndrome，TS）3種類型[1，2]。抽動障礙發(fā)病率有增高趨勢，嚴重危害兒童身心健康。但家長、基層臨床醫(yī)師對于本病的認識還不足，易造成誤診、漏診。本文對資料齊全的160例抽動障礙患兒情況進行回顧性總結(jié)，對照相關文獻進行分析，進一步探討本病的臨床特點。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2017-06～2019-07在江蘇省中醫(yī)院兒科門診初次就診，且符合DSM-5抽動障礙診斷標準[1，2]的患兒160例。

1.2 方法

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素方差分析或成組t檢驗，偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)M和四分位數(shù)（Q1，Q3）描述，采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗。定性資料以[n（%）]表示，采用行×列表或四表格資料χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

按病情分類，160例患兒中短暫性TD 23例（14.37%）、慢性TD 42例（26.25%）、TS 95例（59.38%）。男133例，女27例；男、女發(fā)病比率約為4.9∶1；年齡最小2歲，最大18歲，平均年齡（6.6±2.5）歲；病程最長10年，＜1年22例，1～2年者67例，2～5年者64例，＞5年者7例。經(jīng)行×列表資料χ2檢驗及Kruskal-Wallis H檢驗顯示TD常見3種類型短暫性TD、慢性TD、TS的性別及年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（見表1、表2），發(fā)病年齡高峰段為5～8歲，即學齡期兒童多發(fā)。

表1 TD類型及性別分布[n（%）]

表2 TD及其各類型發(fā)病年齡特征[M(Q1,Q3)]

本資料中有52例（32.50%）有出生前后腦損傷史，包括出生低體質(zhì)量、臍繞頸、出生窒息、黃疸、孕婦妊娠期嘔吐較重、先兆流產(chǎn)、發(fā)育障礙等；15例患兒是剖宮產(chǎn)；18例（11.25%）患兒伴有家族史，其中有1例是雙胞胎。

行×列表資料的 χ2檢驗顯示，χ2=2.222，P＞0.05，提示TD3種類型的性別分布差異無統(tǒng)計學意義。

Kruskal-Wallis H檢驗顯示，χ2=1.639，P＞0.05，提示TD3種類型的發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 首發(fā)癥狀

抽動障礙患兒首發(fā)癥狀多以眨眼等頭面部運動性抽動為主，較為常見的形式有：眨眼98例（61.30%），聳肩15例（9.40%），吸鼻子12例（7.50%），搖頭11例（6.90%），點頭7例（4.40%），另外還有口部抽動如張口、噘嘴、咧嘴、扭脖子、皺眉、聳鼻子、鼓肚子、四肢抽動各3例；另有做鬼臉2例，下頜動、吸肚子、舔手、握手、腹肌抽動各1例。部分患兒以簡單性喉中發(fā)聲抽動形式首發(fā)共17例（10.60%），其中清嗓子13例，另外首發(fā)癥狀見干咳2例，穢語、重復語言各1例。

2.3 臨床表現(xiàn)

抽動障礙抽動形式分為運動性抽動和發(fā)聲性抽動兩種。運動性抽動按照抽動部位不同進行分類，包括面部抽動、頭頸部抽動、軀干抽動、四肢抽動。具體分析結(jié)果如下：面部抽動150例（93.75%），其中較常見的有眨眼110例（68.75%），吸鼻子33例（20.63%），聳鼻子30例（18.75%），努嘴30例（18.75%），歪 嘴19例（11.88%），張口19例（11.88%），眼上翻17例（10.63%），皺眉16例（10.00%）；另外可見口角抽動9例，斜眼8例，揚眉7例，伸舌頭6例，咧嘴3例；頭頸部抽動有94例（58.75%），其中較常見的有搖頭45例（28.13%），聳肩43例（26.88%）、點頭21例（13.13%），另有做鬼臉7例，斜頸7例，甩頭4例，仰頭2例，扭脖子2例，伸脖子1例；軀干抽動有23例（14.38%），其中吸肚子13例，鼓肚子4例，陣發(fā)性吸氣樣動作3例，腹肌抽動2例，扭腰2例，挺胸1例，臀部抽動1例伴陣發(fā)性感覺肛門有氣上沖；四肢抽動有42例（26.25%），其中常見甩手12例，抖腳11例，搓手、握拳、墊腳、甩胳膊各4例，舉臂、手指動、四肢抖動各3例，舔手、拍臉、抖手、踢腿各1例。

由圖5可知，隨著發(fā)酵溫度的不斷增加，黃精酸奶的發(fā)酵酸度呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，從76.9°T增加到96.8°T，較適宜的酸度為發(fā)酵溫度41℃和42℃；通過感官評分得出，隨著發(fā)酵溫度的增加，黃精酸奶的感官評分表現(xiàn)為先上升后下降的趨勢，當發(fā)酵溫度為42℃時，感官評分最高。

發(fā)聲性抽動共98例（61.25%），其中簡單性發(fā)聲常見，清嗓子為主占60例，發(fā)吭聲29例；另外還有怪叫12例，干咳5例，發(fā)吼聲4例，咂舌聲2例，呼嚕聲2例。復雜性發(fā)聲常見形式有：穢語7例，重復語言4例，模仿語言3例。

2.4 共病情況（見表3、表4）

表3 TD各類型的共病情況[n（%）]

表4 TD各類型的各共病發(fā)生情況[n（%）]

行×列表資料χ2檢驗顯示，χ2=10.868，P＜0.05，提示TD3種類型的伴共病情況不全相同，本例κ=3，檢驗水準α’=0.05/3=0.0167，將3組進行兩兩四表格的 χ2檢驗，結(jié)果顯示：TTD與CTD：χ2=0.366，P＞0.0167；TTD與TS：χ2=7.008，P＜0.0167；CTD與TS：χ2=6.439，P＜0.0167，可以認為TS的伴共病情況明顯高于TTD、CTD，而TTD與CTD的共病情況差異無統(tǒng)計學意義。

TTD、CTD、TS較多見的共病為注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、情緒障礙、學習困難、睡眠障礙、破壞行為，經(jīng)行×列表資料χ2檢驗顯示，伴ADHD：χ2=7.809，P＜0.05，提示3種類型伴ADHD的情況不全相同，將3組進行兩兩四表格的χ2檢驗，結(jié)果顯示：TTD與CTD：χ2=1.415，P＞0.0167；TTD與TS：χ2=6.420，P＜0.0167；CTD與TS：χ2=2.829，P＞0.0167，可以認為TS的伴ADHD情況明顯高于TTD，而TTD與CTD、CTD與TS的伴ADHD情況差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 誘發(fā)或加重因素

本組資料中有94例（58.75%）患兒病情受到外界各種因素影響，其中看電視（50%）、情緒緊張（37.20%）、感冒（35.10%）、過度疲勞或興奮（29.80%）、學習壓力大（29.80%）、打游戲（28.70%）、受到批評和指責（26.60%）、吃零食（25.50%），是病情誘發(fā)或加重的常見因素。

2.6 實驗室檢查

本研究共有81例患兒行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及肝腎功檢查，結(jié)果顯示均無異常。共有36例患兒尿多巴胺檢查測定，其中正常者2例、異常者34例，數(shù)值介于106～306μg/24 h之間。有19例患兒行微量元素測定，其中正常者10例、異常者9例，7例表現(xiàn)為Zn元素低于正常范圍，2例表現(xiàn)為Fe元素低于正常范圍。有32例患兒行CT/MRI影像學檢查，其中正常者29例、異常者2例，其中有1例表現(xiàn)為髓鞘發(fā)育不良、1例顯示腦溝加深。有50例患兒行普通腦電圖檢查，3例行長程腦電圖監(jiān)測，其中正常腦電圖50例、異常腦電圖3例，表現(xiàn)為背景波的異常，或慢波增多。

2.7 耶魯量表評分情況

耶魯抽動障礙嚴重程度量表（yale global tic severity scale，YGTSS）是目前應用較多的反映抽動嚴重程度的評分量表。該量表基本信息主要來源于患兒或其他知情者如父母或其他監(jiān)護人，也可將就診時自己的觀察作為依據(jù)，以問診條目為線索，分別予各項以評分，結(jié)果見表5。

表5 各類型抽動障礙患兒耶魯評分情況[M(Q1,Q3)]

Kruskal-Wallis H檢 驗 顯 示 ，χ2=59.227，P＜0.05，提示TD3種類型的耶魯評分不全相同，將3組兩兩進行Mann-Whitney U檢驗，結(jié)果：TTD與CTD：Z=-0.873，P＞0.05；TTD與TS：Z=-5.883，P＜0.05；CTD與TS：Z=-6.237，P＜0.05，可以認為TS的耶魯評分顯著高于TTD、CTD，而TTD與CTD的耶魯評分差異無統(tǒng)計學意義，提示TS的抽動嚴重程度要高于TTD、CTD。

2.8 誤診情況

該組患兒追問病史，發(fā)現(xiàn)就診前誤診共79例。以眨眼為主要癥狀的患兒有42例被誤診為“結(jié)膜炎”或“眼輪匝肌痙攣”。以肢體抽動為主要表現(xiàn)的患兒，有5例被誤診為“癲癇”，12例抽鼻子抽動被誤診為“慢性鼻炎”“急性鼻竇炎”。以清嗓子喉中發(fā)聲為主要癥狀者有15例誤診為“咽炎”。干咳為主要表現(xiàn)者4例被誤診為“支氣管炎”，1例誤診為“咳嗽變異性哮喘”。誤診率達49.38%，延誤了早期診斷和治療的最佳時機。

2.9 中醫(yī)辨證分型分布情況

參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動障礙（修訂）》[3]中的分型統(tǒng)計，見表6。

表6 各類型抽動障礙患兒中醫(yī)辨證分型

3 討論

抽動障礙的診斷在20世紀80年代初被引入中國，抽動障礙臨床就診率逐年增高，目前TD在中國兒童中是一種常見的神經(jīng)精神疾病。就發(fā)病率而言，2016年國內(nèi)的抽動障礙流行病學調(diào)查分析顯示，TD的總患病率已達6.10%，其中TTD（1.70%）是最常見的抽動障礙，其次是CTD（1.20%），最后是TS（0.30%）[4]。在本組160例患兒中，TS是最常見的類型，TTD組23例（14.37%），CTD組42例（26.25%）、TS組95例（59.38%），且隨著病情的發(fā)展，存在TTD轉(zhuǎn)化為CTD及CTD轉(zhuǎn)化為TS，這可能與大多數(shù)患兒就診前存在疾病誤診或者漏診有關。從本組資料顯示，該病誤診率高達49.38%，以誤診為結(jié)膜炎、咽炎、鼻炎多見，究其原因是家長不重視或部分臨床醫(yī)生對本病的認識不夠。

抽動障礙的病因尚不明確，發(fā)病機制復雜。復雜的神經(jīng)生物學和遺傳學機制，產(chǎn)前和圍產(chǎn)期感染，以及環(huán)境因素被認為是相互作用的。既往研究表明，TD尤其是TS具有高度的遺傳性，遺傳率高達77%，但尚未確定TS的致病基因[5，6]。本組資料中52例（32.50%）有出生前后腦損傷史，18例（11.25%）伴有家族史，提示腦損傷及遺傳因素在該病起病中有一定的作用。

臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)抽動障礙男性明顯多于女性[7]，比例差異的原因尚不明確，本組病人男、女發(fā)病比例4.9∶1。抽動癥狀大多發(fā)生在18歲之前，通常在4～8歲之間，平均發(fā)病年齡小于7歲[8]。抽動的嚴重程度一般在10～12歲達到頂峰，然后逐漸減輕，有些在青春期晚期和成年初期有所緩解[9～11]。有報道顯示60%~80%的TD患兒癥狀可持續(xù)到16歲以后，其中約23%會遺留為中重度抽動，嚴重影響患者的社會功能[12]。未治療或治療不當?shù)腡D的后果可能是嚴重的，包括重大的精神風險，如抑郁和自殺[13]。本組病例中，就診年齡多集中在學齡期兒童，最小就診年齡2歲，最大18歲，發(fā)病高峰集中在5～8歲。TS類型的耶魯評分顯著高于TTD、CTD，說明年齡越大、病程越長的患兒病情越嚴重，共患病也越多，來就診的患兒有2例不能接受正常的學校教育，輟學在家。

本組患兒以頭面部運動性抽動為首發(fā)癥狀居多，病程中臨床表現(xiàn)以眨眼、鼻子動作、嘴部動作、肩部抽動較為多見，與文獻報道相符[14]。文獻指出抽動障礙的癥狀時輕時重，呈波浪式進展，新的抽動癥狀可以代替舊的抽動癥狀，或在原有抽動癥狀的基礎上出現(xiàn)新的抽動癥狀，也可自然緩解一段時間[15]。有時病程較長、年齡較大的兒童在運動性抽動或發(fā)聲后，可能會很快出現(xiàn)另一個動作，試圖隱藏或掩飾抽動，使臨床表現(xiàn)更加復雜和難以識別[16]。本組病例中病程超過5年的7例患兒，均表現(xiàn)為復雜性抽動，復雜性發(fā)聲性抽動后連接一串動作，藥物控制效果不佳。

關于本病的共患病研究顯示，80%~90%的TS患者至少有1種共患病，58%的TS共患2種及以上精神障礙[17，18]。其中最常見的共患病是ADHD和強迫 障 礙（obsessive-compulsive disorder，OCD）[19，20]。其次為焦慮障礙、抑郁障礙、破壞性行為障礙等[21，22]。這些共患病會進一步影響患兒的學校和社會功能，降低患兒及家庭的生活質(zhì)量[23，24]。在任何情況下，對常見共病的仔細評估是TD評估的重要組成部分。其中MINI Kid 5.0（迷你國際兒童和青少年神經(jīng)精神病學訪談）是針對DSM-Ⅳ和ICD-10兒童和青少年精神疾病的一個簡短、結(jié)構化的診斷訪談。使用MINI Kid 5.0對患有TD/TS的兒童和青少年進行常規(guī)的焦慮和抑郁篩查，已被中文翻譯和驗證，被中國兒童精神病專家高度推薦用于TD精神病共病的診斷[25，26]。通過使用常用神經(jīng)精神評估量表對本組患兒分析顯示，TS組共患病的發(fā)生率明顯高于TTD、CTD組，說明TS類型病情最為復雜、嚴重。最常見的共患病是ADHD（38.10%），其次是情緒障礙（6.90%）、學習困難（6.30%），還有1例初篩疑診為兒童精神分裂癥，轉(zhuǎn)診至兒童精神?？漆t(yī)院就診。

關于抽動障礙的誘發(fā)或加重因素，文獻報道中大多認為在緊張、疲勞、壓力、焦慮、興奮，或發(fā)生感染性疾病的時候，抽動癥狀會加重，而在注意力集中、活動、放松、情緒穩(wěn)定、睡眠時，抽動的頻率會降低或消失[27～29]。本組病例中看電視和上呼吸道感染是誘發(fā)和加重的常見因素。所以應盡量避免誘發(fā)、加重因素，如避免看電視、打游戲，勿過勞或過于興奮，健康飲食，給予正確的引導，減輕兒童心理負擔，增加體質(zhì)鍛煉，避免感冒感染等。因此，藥物治療的同時，行為和心理治療需要貫穿治療過程。

在實驗室檢查方面，本組病例行血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能及尿多巴胺檢查等均未發(fā)現(xiàn)特征性改變。50例患兒行腦電圖檢查，也未發(fā)現(xiàn)特征性改變。關于抽動障礙實驗室檢查有無特異性指標，各有關文獻報道不一致[30]，有文獻認為ADHD只能依靠臨床特征進行診斷[31]。一般來說，原發(fā)性TD的診斷不需要腦電圖、神經(jīng)影像學、心理測試和實驗室檢查。實驗室檢查的結(jié)果可以顯示非特異性異常，主要用于輔助診斷共病或排除其他疾病的可能性。目前對TD的診斷采用的是臨床描述性診斷方法。

本組病例參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動障礙（修訂）》[3]中的分型標準，發(fā)現(xiàn)以實證居多（70%），其中肝亢風動證、氣郁化火證、痰火擾神證較為多見，虛實夾雜證（脾虛痰聚證）次之，虛證（陰虛風動證）少見。

在治療方面，臨床上用于臨床治療TD的經(jīng)典藥物有氟哌啶醇和泰必利，新型藥物包括阿立哌唑、利培酮等[32]。本組患兒有105例服用西藥病史，但大多數(shù)訴有不良反應，包括情緒變化、嗜睡、疲乏等，停藥后病情反復，癥狀易反跳，或出現(xiàn)錐體外系副作用，影響了日常生活和學習。故越來越多尋求中醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥具有辨證論治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，治療療效待進一步觀察總結(jié)。目前抽動障礙中醫(yī)診療指南已發(fā)行出版可供臨床醫(yī)生參考[3]，尤其是針灸是治療TD/TS的有效替代療法[33，34]。后期將對病例中西醫(yī)結(jié)合治療的療效情況作進一步研究分析。

總之，抽動障礙是兒童時期一種常見的神經(jīng)精神疾病，病情反復難治，病程較長，尤其TS病情最復雜。對于患有輕度TD的兒童，可以首先或僅提供醫(yī)學教育和心理支持，并應適當給予觀察等待和定期隨訪。中重度TD的治療可先嘗試非藥物干預，可將行為治療與藥物治療相結(jié)合。然而，在整個治療過程中都應提供醫(yī)學教育和心理支持。所以應積極普及抽動障礙的科學知識，尤其是提高眼科、耳鼻喉科、保健科等相關科室臨床醫(yī)師對本病的認識，減少誤診誤治，同時做好與家長、學校老師的溝通工作，以全面保障兒童身心健康。