卜慶云

（徐州市中醫(yī)院介入科，江蘇 徐州 221003）

輸卵管病變是較為常見(jiàn)的導(dǎo)致不孕癥的原因，其中又以輸卵管梗阻多見(jiàn)[1]。隨著介入診療技術(shù)，如子宮輸卵管造影術(shù)、選擇性輸卵管造影術(shù)等治療手段的廣泛應(yīng)用，目前已可在微創(chuàng)條件下對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，其中子宮輸卵管造影術(shù)是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的經(jīng)典方法[2]。而在選擇性輸卵管造影術(shù)基礎(chǔ)上還可進(jìn)行輸卵管再通術(shù)，但部分患者術(shù)后可因局部黏膜損傷、瘢痕攣縮等再發(fā)粘連、梗阻，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。我國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管梗阻為濕熱凝聚、氣滯血瘀所致，故治以行氣通絡(luò)、活血化瘀為主[3]。筆者通過(guò)對(duì)部分輸卵管梗阻術(shù)后患者采用婦康湯口服、盆腔炎I號(hào)保留灌腸等治療，獲得了較為滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-02~2018-02我院收治的120例輸卵管梗阻性不孕患者。接受中藥聯(lián)合選擇性輸卵管造影+再通術(shù)60例（治療組）；僅接受選擇性輸卵管造影+再通術(shù)治療60例（對(duì)照組）。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較（x±s，n）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡17~46歲；（2）男方生殖功能正常，正常性生活1年以上，未避孕情況下未孕；（3）中醫(yī)辨證分型：濕熱瘀阻證；（4）居本地區(qū)，以便隨訪；（5）患者及家屬知情并自愿接受中藥治療；（6）符合“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）”相關(guān)規(guī)定[4]，并簽知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并子宮病變、盆腔疾患及內(nèi)分泌失調(diào)等疾??；（2）選擇性再通術(shù)禁忌；（3）合并其他系統(tǒng)臟器器質(zhì)性病變；（4）精神異常并存在認(rèn)知障礙；（5）對(duì)中藥過(guò)敏或不耐受；（6）同時(shí)接受其他治療或者藥物應(yīng)用。

1.4 方法

1.4.1 選擇性輸卵管造影+再通術(shù) 經(jīng)期結(jié)束后3~5 d手術(shù)。取膀胱截石位，窺陰器顯示宮頸。宮腔內(nèi)引入5.5 F輸卵管再通同軸導(dǎo)管，對(duì)目標(biāo)子宮角選擇性插管，成功后造影。如發(fā)現(xiàn)梗阻，或腔內(nèi)密度不均、通而欠暢，采用0.035 inch超滑導(dǎo)絲再通，成功后撤超滑導(dǎo)絲，再以0.015 inch微導(dǎo)絲選擇左側(cè)輸卵管峽部并將3 F微導(dǎo)管進(jìn)至輸卵管間質(zhì)部，以?shī)W硝唑100 mL+鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g+地塞米松5 mg+胎盤(pán)組織液8 mL充分混勻成治療液，取50 mL逐步加壓推注，改善輸卵管通暢程度，再次行輸卵管造影可見(jiàn)造影劑順利通過(guò)傘端進(jìn)入盆腔，輸卵管通暢度較前明顯改善，退管術(shù)后保持外陰清潔，頭孢西丁鈉2 g靜脈滴注，2次/d（見(jiàn)圖1）。

圖1 患者，28歲，G1P1，繼發(fā)不孕3年。a：造影左側(cè)輸卵管宮角以遠(yuǎn)未見(jiàn)顯示，右側(cè)輸卵管顯示至峽部中遠(yuǎn)段；b：以0.035 inch超滑導(dǎo)絲選擇右側(cè)輸卵管，并進(jìn)至輸卵管峽部近端；c：以0.015 inch微導(dǎo)絲選擇至輸卵管峽部并經(jīng)其將3F微導(dǎo)管進(jìn)至輸卵管間質(zhì)部；d：造影，右側(cè)輸卵管各部順次顯示至造影劑游離進(jìn)入盆腔內(nèi)，造影提示輸卵管通而不暢；e：取50 mL上述治療液加壓推注，再造影，右側(cè)輸卵管通暢程度較前明顯改善；f：以0.035 inch超滑導(dǎo)絲選擇左側(cè)輸卵管，再通輸卵管間質(zhì)部梗阻處，并進(jìn)至輸卵管峽部近端；g：同理以0.015 inch微導(dǎo)絲選擇左側(cè)輸卵管峽部并將3F微導(dǎo)管進(jìn)至輸卵管間質(zhì)部；h：造影，左側(cè)輸卵管各部順次顯示至造影劑游離進(jìn)入盆腔內(nèi)，輸卵管壺腹部走形扭曲，造影提示輸卵管通而不暢；i：取50 mL上述治療液加壓推注，再造影，左側(cè)輸卵管通暢程度較前明顯改善，壺腹部走形扭曲同前。

1.4.2 中藥治療（1）婦康湯：組方：黃芪22 g、清半夏18 g、赤芍18 g、桂枝13 g、澤瀉30 g、紅花20 g、桃仁18 g、莪術(shù)13.5 g、昆布22 g、海藻12 g、枳殼5 g、白花蛇舌草22.5 g、鱉甲25 g、香附13.5 g、丹參15 g。1劑/d，水煎400 mL，早晚各服200 mL。

（2）灌腸方：敗醬草30 g、乳香6 g、沒(méi)藥6 g、郁金10 g、忍冬藤30 g、延胡索10 g、細(xì)辛9 g、大血藤30 g、皂角刺20 g、馬鞭草30 g、莪術(shù)15 g、甘草15 g、黨參30 g、香附10 g、續(xù)斷10 g、三棱15 g、黃芩30 g。水煎125 mL，保留灌腸，1次/晚。

1.5 觀察指標(biāo)

輸卵管梗阻、傘端粘連、再通術(shù)后受孕情況，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

治療組間質(zhì)部（65條）、峽部梗阻（43條）全部復(fù)通（100.0%），壺腹部（4條）復(fù)通（80.0%），傘端粘連包裹1條改為腹腔鏡手術(shù)；單側(cè)梗阻6例，雙側(cè)梗阻54例。對(duì)照組間質(zhì)部（64條）、峽部梗阻（42條）全部復(fù)通（100.0%），壺腹部（4條）復(fù)通（66.7%），傘端阻塞2條改為腹腔鏡手術(shù)；單側(cè)梗阻7例，雙側(cè)53例。兩組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

患者術(shù)中均出現(xiàn)輕度下腹部隱痛不適，輸卵管梗阻程度較重者及傘端粘連、包裹者癥狀亦較為嚴(yán)重，一般不需要特殊處理，平靜休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后多可緩解。無(wú)輸卵管機(jī)械性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪16~24個(gè)月[平均隨訪（18.5±6.5）個(gè)月]，治療組峽部阻塞者復(fù)通后發(fā)生遠(yuǎn)段積水粘連1條（1.7%）；對(duì)照組輸卵管阻塞者復(fù)通后發(fā)生粘連8條（13.3%），其中間質(zhì)部2條、峽部6條。治療組術(shù)后再梗阻、粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療組受孕57例（95.0%），對(duì)照組為49例（81.7%），均無(wú)輸卵管妊娠。治療組受孕率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前輸卵管梗阻是女性不孕重要原因之一[7]，對(duì)其治療臨床方案較多[8]。傳統(tǒng)的診療方法為輸卵管通液或子宮輸卵管造影等。輸卵管通液，醫(yī)生憑感覺(jué)盲目性大，并且部分可加重輸卵管積水，降低受孕可能性。子宮輸卵管造影是診斷輸卵管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管梗阻也存在一定的假性不通，有報(bào)道可達(dá)30%[9]。

隨著介入技術(shù)的開(kāi)展，DSA監(jiān)視下輸卵管梗阻的介入治療后妊娠率較高，上述術(shù)式與體外受精、胚胎移植技術(shù)概率相仿，但創(chuàng)傷更小，患者經(jīng)濟(jì)壓力小[10]。在本研究中，我們對(duì)120例輸卵管梗阻患者采用選擇性輸卵管造影+再通術(shù)治療，選擇進(jìn)入輸卵管近段，通過(guò)3 F微導(dǎo)管“液體加壓”法增加輸卵管內(nèi)流體靜壓力，使管腔擴(kuò)張?jiān)偻?，有效減少對(duì)輸卵管的損傷，增加受孕率，降低了宮腔的擴(kuò)張性疼痛以及常規(guī)造影所致的輸卵管括約肌痙攣（假陽(yáng)性）。此外，對(duì)術(shù)中無(wú)法水沖擴(kuò)張的輸卵管可立即行再通術(shù)。對(duì)于已經(jīng)梗阻的管腔而言，作用于梗阻部位的凈液體壓力相當(dāng)微弱，難以達(dá)到擴(kuò)張效果。而選擇性插管術(shù)中微導(dǎo)管及導(dǎo)絲直接作用于梗阻處，鈍性突破[11]。藥物推注后均再次行輸卵管造影，造影顯示輸卵管通暢程度均得到不同程度的改善。本研究120例患者再通率達(dá)97.5%，且無(wú)輸卵管機(jī)械性損傷穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。

再通術(shù)后再次粘連梗阻是臨床治療較為棘手的問(wèn)題。中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管梗阻性不孕主因濕熱毒邪入侵，客于胞宮，病在胞脈，濕熱凝聚、氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)致胞脈閉塞不通[12]。故治療基本原則為行氣通絡(luò)、活血化瘀。盡管介入手術(shù)將梗阻部位再通，但寒濕瘀滯難除，易致閉塞。鑒于此，我們采用盆腔炎I號(hào)保留灌腸、婦康湯口服，以化瘀止痛、清熱利濕。其中婦康湯中黃芪益正氣、壯脾胃；赤芍具有清熱涼血、活血祛瘀作用；紅花有活血化瘀、散濕去腫作用；桃仁有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便作用；莪術(shù)有行氣止痛、破血祛瘀作用；白花蛇舌草具有清熱解毒、消痛散結(jié)作用；香附具有理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛作用。組方以攻為主，奏清熱利濕、化瘀通脈之功。同時(shí)，中藥保留灌腸，直腸黏膜直接吸收，使局部藥物濃度增加[13]，使毛細(xì)血管通透性降低和滲出減少，使組織水腫消退，抑制纖維組織增生，降低再粘連可能。本研究結(jié)果顯示，接受中藥治療者，受孕率達(dá)95.0%，顯著高于對(duì)照組，術(shù)后1例峽部梗阻者復(fù)通后發(fā)生遠(yuǎn)段積水粘連，表明聯(lián)合中藥治療具有較為滿意的效果。

在手術(shù)操作中應(yīng)注意，由于輸卵管梗阻的程度、時(shí)間及原因不同，其結(jié)構(gòu)差異很大。峽部近端和間質(zhì)部梗阻時(shí)肌壁較厚、直順，導(dǎo)絲操作簡(jiǎn)易，成功率較高。而峽部遠(yuǎn)端及壺腹部梗阻合并積水時(shí)肌層薄弱、柔軟、迂曲、管腔內(nèi)活動(dòng)度大，再通成功率較低。針對(duì)治療并發(fā)癥，本研究中患者術(shù)中均出現(xiàn)輕度盆腔不適，輸卵管梗阻程度較重者癥狀較為嚴(yán)重，給予解痙、鎮(zhèn)靜劑后，十余分鐘至數(shù)十分鐘后緩解。術(shù)中或術(shù)后并發(fā)下腹部疼痛多與治療液加推注后的輸卵管擴(kuò)張、操作手法較為粗暴、梗阻程度及傘端粘連積水程度等有關(guān)。本研究中無(wú)輸卵管機(jī)械性損傷穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且治療期間未見(jiàn)藥物不耐受情況。

綜上所述，中藥聯(lián)合介入選擇性輸卵管再通術(shù)可降低輸卵管梗阻術(shù)后再粘連，提高受孕率。值得注意的是，本研究入組病例相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)結(jié)果可能造成一定程度影響，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)隨訪研究。