李 睿，胡冬梅，羅大勇

1 阜陽市第二人民醫(yī)院超聲科，安徽 阜陽 236029

2 阜陽市第二人民醫(yī)院普外二科，安徽 阜陽 236029

在中國，肝炎的發(fā)病率很高，特別是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎[1]，同時，中國也是酒精性肝病[2]、非酒精性脂肪性肝病的高發(fā)國家[3]，上述4種肝病患者數(shù)量總和在中國接近4億例[4-7]。肝硬化是大部分肝病患者末期階段，常伴有門靜脈系統(tǒng)壓力升高，造成食管胃底靜脈曲張和頑固性腹腔積液等并發(fā)癥，危害較大[8]。既往多采取保守藥物治療，當(dāng)靜脈曲張出血時對癥給予套扎止血[9]，但這些治療對于頑固性腹腔積液和重度靜脈曲張的效果欠佳。因此，出現(xiàn)了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），其通過將門靜脈血流向體靜脈進(jìn)行分流，使門靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力迅速下降，從而有效減輕靜脈曲張，減緩腹腔積液的形成[10]。經(jīng)過多年的臨床實踐，TIPS已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張出血的治療與預(yù)防、頑固性腹腔積液或胸腔積液、肝腎綜合征、布-加綜合征以及門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）的治療中[11]。然而，TIPS作為一種治療技術(shù)，其本質(zhì)為靜脈系統(tǒng)內(nèi)的支架植入術(shù)，靜脈系統(tǒng)壓力明顯低于動脈系統(tǒng)，血流緩慢，更易形成血栓[12]。因此，TIPS術(shù)后可能會發(fā)生PVT，而術(shù)后是否常規(guī)使用抗凝藥物，目前還缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[13]。門靜脈系統(tǒng)超聲檢查是TIPS患者術(shù)前的常規(guī)檢查，可以充分評估門靜脈及其分支的內(nèi)徑、血流速度等，為手術(shù)治療提供依據(jù)[13]。本研究旨在分析TIPS術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生PVT相關(guān)的因素，以期為臨床治療提供參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2022年4月于阜陽市第二人民醫(yī)院行TIPS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；明確診斷為肝硬化門靜脈高壓；首次接受TIPS治療；臨床資料完整；TIPS術(shù)后6個月均復(fù)查門靜脈超聲，診斷門靜脈血栓形成情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并凝血功能障礙；合并風(fēng)濕免疫性疾??；妊娠期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入51例行TIPS的患者，根據(jù)是否發(fā)生PVT分為血栓組（n＝14，發(fā)生PVT）和對照組（n＝37，未發(fā)生PVT）。

1.2 TIPS治療方法

所有患者均在局部麻醉下完成TIPS操作，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入鞘管，調(diào)整導(dǎo)管導(dǎo)絲，經(jīng)門靜脈穿刺系統(tǒng)送入肝靜脈，囑患者屏氣進(jìn)行穿刺，在透視下注入造影劑證實是否傳入門靜脈，其后建立門腔通道，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張穿刺道，送入并釋放支架。

1.3 超聲檢查方法

于TIPS術(shù)前1~3 d采用彩色多普勒超聲對門靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查，檢查儀器為美國Acuson公司生產(chǎn)的Sequoia 512型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。檢查條件為患者在檢查前近1周內(nèi)未使用血管活性藥物，檢查前禁食、禁水12小時，平臥位休息5~10 min，于吸氣初屏氣檢查，超聲束與血管的夾角小于60°，分別測定門靜脈主干直徑（portal vein diameter，PVD）、脾靜脈直徑（splenic vein diameter，SVD）及腸系膜上靜脈直徑（superior mesenteric vein diameter，SMVD），門靜脈血流速度（V），門靜脈血流量（Q）＝π（D/2）2×V×60，π取3.14。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者TIPS術(shù)前人口學(xué)指標(biāo)、入院時的常規(guī)檢測（血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等）、肝功能Child-Pugh分級，收集患者TIPS術(shù)后6個月隨訪結(jié)果，分析TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT的影響因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析TIPS術(shù)后發(fā)生PVT的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT影響因素的單因素分析

兩組患者D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、肝功能Child-Pugh分級、消化道出血史比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT影響因素的單因素分析

2.2 門靜脈系統(tǒng)超聲檢查情況的比較

兩組患者PVD、V、Q比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者門靜脈系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果的比較（）

表2 兩組患者門靜脈系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果的比較（）

注：Qsv為脾靜脈血流量；Qpv為門靜脈血流量

指標(biāo) 血栓組（n＝14）對照組（n＝37） t值 P值PVD（mm） 16.5±3.6 13.7±3.1 2.7540.008 SVD（mm） 13.6±2.8 13.0±2.4 0.7610.450 SMVD（mm） 11.2±2.1 10.8±1.9 0.6520.517 V（cm/s） 12.5±1.8 14.6±1.5 4.222 ＜0.01 Q（ml/min） 1602.9±345.3 1290.7±326.72.9990.004 Qsv/Qpv 0.56±0.14 0.57±0.10 0.2850.777

2.3 TIPS術(shù)后6個月發(fā)生門靜脈血栓的危險因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的D-D、FIB水平、肝功能Child-Pugh分級、消化道出血史以及術(shù)前超聲檢查中存在差異的PVD、V、Q作為自變量，血栓發(fā)生情況（未發(fā)生血栓＝0，發(fā)生血栓＝1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，V、肝功能Child-Pugh分級以及消化道出血史均是TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT的危險因素

3 討論

本研究回顧性分析了接受TIPS治療的患者的病歷資料和隨訪信息，結(jié)果顯示TIPS術(shù)后6個月內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，門靜脈血栓形成的檢出率為27.5%。進(jìn)一步行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生PVT危險因素包括較慢的V、消化道出血史以及較高的肝功能Child-Pugh分級。

門靜脈壓力升高是晚期肝病常見的病理生理過程和臨床表現(xiàn)之一，其中肝硬化是門靜脈高壓最常見和最主要的原因[14]，如不及時降低門靜脈壓力，會導(dǎo)致門靜脈回流區(qū)域的外周靜脈壓力傳導(dǎo)性升高，造成內(nèi)臟靜脈曲張、腹壁靜脈曲張，過高的靜脈內(nèi)壓力導(dǎo)致靜水壓增高，血管內(nèi)液外滲形成漿膜腔積液、軟組織水腫等[15]。在門靜脈壓力升高早期，藥物治療可產(chǎn)生一定效果，但當(dāng)門靜脈壓力升高到一定階段，藥物治療無法有效降低靜脈壓力，從而改善癥狀[16]。TIPS通過在肝靜脈和門靜脈之間建立分流通道，將門靜脈直接聯(lián)入下腔靜脈，從而迅速降低門靜脈壓力[11]。TIPS技術(shù)發(fā)展近30年，目前常選用覆膜支架，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展[11]，但仍有部分患者在TIPS術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且預(yù)防措施目前還缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[11]。

PVT形成是TIPS術(shù)后并發(fā)癥之一，由于其部位特殊，形成緩慢，術(shù)后若不進(jìn)行超聲檢查，很難及時發(fā)現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后6個月PVT發(fā)生率為27.5%。黎麗旋等[18]的研究結(jié)果顯示，58例TIPS患者術(shù)后1、3、6個月PVT發(fā)生率分別為6.9%、12.1%和20.7%，與本研究結(jié)果相似。因此，臨床上應(yīng)對TIPS患者術(shù)后給予足夠的重視，及時復(fù)查超聲，達(dá)到盡早檢出PVT的目的。研究結(jié)果顯示，接受脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)的肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)后PVT的發(fā)生率可達(dá)30%以上[19-20]。黎麗旋等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術(shù)后6個月使用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷治療比未使用抗血小板藥物者發(fā)生PVT的風(fēng)險低，肝功能Child-Pugh分級越高，發(fā)生PVT的風(fēng)險越高。本研究結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級是TIPS患者術(shù)后發(fā)生PVT的影響因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)前出血病史、較高水平的D-D、較低的V是接受外科手術(shù)肝硬化門靜脈高壓患者發(fā)生PVT的危險因素[19]。亦有研究發(fā)現(xiàn)V、FIB、D-D為影響患者術(shù)后發(fā)生PVT的獨立危險因素[20]，這些研究與本研究結(jié)果有一定出入，本結(jié)果顯示，V、肝功能Child-Pugh分級以及消化道出血史均是TIPS術(shù)后6個月發(fā)生PVT的影響因素。分析原因，第一：各個研究納入的患者之間可能存在一定的抽樣差異；第二：各個治療團(tuán)隊的手術(shù)操作和術(shù)后管理可能存在一定的差異；第三：術(shù)后超聲檢查的時間點可能存在差異。但這些研究結(jié)果為臨床提供了一定的參考價值，對于術(shù)前具有上述影響因素的患者，應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，TIPS術(shù)后強(qiáng)化藥物干預(yù)預(yù)防血栓形成，但目前認(rèn)為術(shù)后使用抗凝藥物還缺乏證據(jù)[11]，其次應(yīng)密切監(jiān)測患者的門靜脈循環(huán)情況，從而及時發(fā)現(xiàn)血栓。

本研究存在一些不足之處：（1）納入的樣本量較小，可能會降低多因素回歸分析的效力；（2）為單中心研究，存在抽樣偏倚；（3）為回顧性研究，部分病例由于資料不完整、隨訪缺失沒有被納入研究，而失訪的患者可能也存在門靜脈血栓；（4）沒有分析TIPS術(shù)后的管理措施對PVT的影響。因此，下一步研究中應(yīng)采取多中心、前瞻性的研究設(shè)計，進(jìn)一步觀察TIPS術(shù)后PVT的發(fā)生情況。同時，根據(jù)目前的治療進(jìn)展，于患者術(shù)后給予預(yù)防血栓的藥物治療。

綜上所述，術(shù)前V、消化道出血史、肝功能Child-Pugh分級與TIPS術(shù)后6個月PVT的發(fā)生有關(guān)，TIPS術(shù)前門靜脈系統(tǒng)超聲檢查有利于評估術(shù)后PVT發(fā)生風(fēng)險。