劉 坤，張 亮，郭興友，張 拓，范衛(wèi)東，李 明，付勇猛，張 策

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院 / 宿遷市第一人民醫(yī)院血管外科，江蘇 宿遷 223800

2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院 / 宿遷市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 宿遷 223800

3 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 / 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 宿遷 223800

血液透析通路被稱為是血液透析患者的“生命線”。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）和人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者進(jìn)行血液透析的主要途徑，通過動靜脈內(nèi)瘺為患者進(jìn)行血液透析不僅可以提高治療的安全性，還可以降低感染的發(fā)生率，但AVF、AVG均可發(fā)生一定的并發(fā)癥，造成血管通路的失功，直接影響患者的透析質(zhì)量和生存時間，因此，血液透析通路也成了“虛弱線”[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）已廣泛應(yīng)用于血管狹窄性疾病的治療，目前已成為治療血液透析通路狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但是，PTA仍存在一定的失敗率，作為其失敗原因之一的血管急性彈性回縮，通常會導(dǎo)致非計劃二次手術(shù)。本研究收集了PTA術(shù)后因血管急性彈性回縮造成手術(shù)失敗而進(jìn)行二次手術(shù)的動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的臨床資料，探討PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院 / 宿遷市第一人民醫(yī)院和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 / 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市醫(yī)院收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的臨床資料及數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查結(jié)果，所有患者均因動靜脈內(nèi)瘺狹窄而行PTA。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因尿毒癥行維持性血液透析，透析時間超過1個月；（2）血液透析過程中出現(xiàn)血液透析通路相關(guān)并發(fā)癥而需進(jìn)行PTA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液透析通路失功而行直接開放手術(shù)，如切除動靜脈內(nèi)瘺狹窄或曠置，重新進(jìn)行動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；（2）二次手術(shù)中經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)病變原因不涉及原病變部位或因PTA造成局部血管夾層等原因引起的血栓形成；（3）術(shù)中影像資料不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入76例行PTA的動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，根據(jù)是否發(fā)生血管急性彈性回縮將患者分為急性彈性回縮組（n＝7）和恢復(fù)良好組（n＝69）。急性彈性回縮組中，男性3例，女性4例；年齡40~74歲，平均（59.00±10.89）歲；血液透析時間48.00（13.00，119.00）個月，透析流量不足或血栓形成至就診的時間為2.00（1.00，10.00）d；病因：慢性腎炎3例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病2例?；謴?fù)良好組中，男性46例，女性23例；年齡29~85歲，平均（59.22±10.30）歲；血液透析時間5.00（24.50，72.00）個月，透析流量不足或血栓形成至就診的時間為7.00（3.00，30.00）d。病因：慢性腎炎40例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病12例，多囊腎2例。根據(jù)患者不同的通路情況采用不同的入路方式，對血栓負(fù)荷量大的患者進(jìn)行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)，對合并血栓形成患者抗凝治療3~5 d。PTA完成后對患者進(jìn)行造影檢查，了解血流情況；拔除血管鞘，給予局部壓迫止血。

1.2 觀察指標(biāo)

收集所有患者兩次手術(shù)的影像學(xué)檢查資料，以及一般臨床特征、病因、病史、動靜脈內(nèi)瘺類型、病變情況等臨床資料。PTA術(shù)后患者血透通路流量不足，不能完成正常血液透析或通路血栓形成視為失敗，失敗的患者行非計劃再次手術(shù)，手術(shù)部位涉及原內(nèi)瘺失功部位，應(yīng)用造影檢查明確原PTA部位情況，二次手術(shù)經(jīng)造影證實原PTA同一部位回縮狹窄率大于50%，甚至恢復(fù)至PTA術(shù)前狀態(tài)，定義為急性彈性回縮，可伴有血栓形成。分析動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示。通過單因素分析篩選出可能影響動靜脈內(nèi)瘺患者PTA后發(fā)生血管急性彈性回縮的因素，將無序多分類變量采用啞變量化處理，以單因素分析中P＜0.05的因素為自變量，建立多因素非條件Logistic回歸模型，擬合主效應(yīng)模型，求出最優(yōu)效應(yīng)方程估計發(fā)生血管急性彈性回縮的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管急性彈性回縮患者的處理情況

76例患者中，7例患者PTA術(shù)后進(jìn)行非計劃二次手術(shù)，第1次PTA術(shù)后行造影檢查至發(fā)生震顫、血液透析流量異常情況的時間為45.00（30.00，90.00）min，經(jīng)造影檢查證實均為原病變處發(fā)生血管急性彈性回縮，均實施二次手術(shù)，其中，1例患者置入支架，二次手術(shù)過程中抗凝不充分，支架內(nèi)再次發(fā)生血栓形成，最后患者放棄進(jìn)一步治療，行中心靜脈置管血液透析；2例患者轉(zhuǎn)行肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；3例患者切除狹窄部位，行橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；1例患者行狹窄處自體靜脈補片成形術(shù)。69例患者術(shù)后恢復(fù)良好，均至少完成一次經(jīng)內(nèi)瘺血管血液透析。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，是否首次術(shù)后殘留狹窄率＞30%、是否合并血栓、手術(shù)方式、血流速度均可能與動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后血管急性彈性回縮的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。年齡、性別、病因、病程、血液透析時間、動靜脈內(nèi)瘺部位、病變類型、病變長度、多節(jié)段病變、手術(shù)次數(shù)均可能與動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后血管急性彈性回縮的發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）。（表1）

表1 動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮影響因素的單因素分析（n＝76）

2.3 動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將血管急性彈性回縮作為因變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，首次術(shù)后殘留狹窄率＞30%、血流速度慢是動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮影響因素的多因素分析（n＝76）

3 討論

目前，AVF、AVG仍是ESRD患者常見的腎替代方法，由于諸多原因會造成內(nèi)瘺失功，影響患者的維持透析。目前，臨床上采用手術(shù)或腔內(nèi)介入的方法治療血液透析通路失功患者[3-4]。采用PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄可以追溯至20世紀(jì)80年代，隨著介入技術(shù)及器具的發(fā)展，腔內(nèi)介入療法被應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療，但仍會發(fā)生PTA失敗的案例，從而造成非計劃二次手術(shù)[5]。

相關(guān)文獻(xiàn)將彈性回縮描述為經(jīng)PTA后血管壁回彈引起血管再狹窄[6]，但缺乏明確的定義。本研究中，PTA術(shù)后再次進(jìn)行手術(shù)的7例患者二次手術(shù)時經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)原病變處回縮狹窄率＞50%，甚至恢復(fù)至PTA術(shù)前狀態(tài)，部分患者伴有血栓形成，同時未發(fā)現(xiàn)合并局部夾層等情況，考慮為血管急性彈性回縮。本研究以血管急性彈性回縮作為因變量，以可能的危險因素作為自變量，單因素分析結(jié)果顯示，是否首次術(shù)后殘留狹窄率＞30%、是否合并血栓、手術(shù)方式、血流速度均可能是動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的危險因素；多因素分析結(jié)果顯示，首次術(shù)后殘留狹窄率＞30%、血流速度慢是動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的獨立危險因素（P＜0.05）。PTA術(shù)后殘留狹窄率＞30%被認(rèn)為是技術(shù)失敗[7]。本研究納入的樣本量有限，發(fā)現(xiàn)7例手術(shù)失敗的患者術(shù)后均發(fā)生血管急性彈性回縮，需要進(jìn)行二次手術(shù)。一項前瞻性、非隨機化的研究發(fā)現(xiàn)對血液透析通路失功的患者進(jìn)行PTA，技術(shù)成功率為78%，15 min內(nèi)血管急性彈性回縮的發(fā)生率為15.6%。技術(shù)失敗是發(fā)生血管急性彈性回縮的獨立危險因素[8]。有研究并未對技術(shù)失敗病例做進(jìn)一步處理，結(jié)果顯示，隨訪期間，與技術(shù)成功、無血管急性彈性回縮的患者相比，技術(shù)失敗伴有血管急性彈性回縮患者PTA術(shù)后6個月的一期通暢率并無顯著差異[8]。Sidhu等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，無論是否技術(shù)成功，PTA術(shù)后1個月、3個月的超聲血流檢查結(jié)果均無明顯差異，但技術(shù)失敗影響AVF失功患者PTA術(shù)后6個月的一期通暢率。上述研究并未涉及因技術(shù)失敗而需進(jìn)行非計劃二次手術(shù)的探討，而本研究中的患者是因為行非計劃二次手術(shù)而發(fā)現(xiàn)患者靶血管發(fā)生急性彈性回縮，研究的目的及出發(fā)點不同。

血管通路血流情況是一期通暢率的影響因素[10]，血管通路的血流量低于400 ml/min預(yù)示一期通暢率低，但關(guān)于通路血流對手術(shù)失敗是否具有預(yù)測作用的相關(guān)研究較少見。本研究通過分析所有患者的DSA影像學(xué)資料，采用造影劑遍歷距離法[11]計算患者流入、流出道血流速度，流出道的血流速度慢于流入道血流速度意味著流入道狹窄，單位時間內(nèi)通路血流量不足。然而，有研究經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)PTA治療血液透析通路失功的技術(shù)成功率高達(dá)89.0%，但33.3%的患者術(shù)后血液透析通路的血流量增加卻小于300 ml/min，然而，3例技術(shù)失敗患者殘留狹窄率為30%~50%，血流量卻高達(dá)（1026±77）ml/min，血管通路PTA術(shù)后殘余狹窄的存在與血管通路的血流情況無相關(guān)性[12]。Rajan等[8]的研究認(rèn)為單純依靠造影檢查提示的殘余狹窄情況并不能反映技術(shù)成功情況。通過PTA治療血液透析通路嚴(yán)重狹窄時，擴張應(yīng)充分，擴張的直徑以周圍血管直徑為標(biāo)準(zhǔn)；擴張1 min的技術(shù)成功率（靶血管殘余狹窄率小于30%）為75%，擴張3 min的技術(shù)成功率可達(dá)89%[13]。采用延遲造影（PTA術(shù)后15 min），若發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重血管彈性回縮、狹窄而影響血流的情況，應(yīng)立即行支架置入術(shù)或轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，如補片成形、動靜脈內(nèi)瘺再造等[14-17]，避免進(jìn)行非計劃二次手術(shù)。

血栓形成是AVG和AVF失功的常見原因。研究顯示，AVG患者每通路年中血液透析通路血栓發(fā)生率為0.5%~2.0%，而約25%的AVF患者會發(fā)生血液透析通路血栓形成[18]。血液透析通路血栓形成影響介入治療效果，靶血管一期通暢率通常較低[19]。引起血栓形成的原因眾多，其中，血管通路血流量減少是血栓形成的預(yù)測因素。研究顯示，當(dāng)血管通路的血流量下降35.0%時，通路血栓形成的發(fā)生風(fēng)險增加13.6%[20]。由此可見，血管通路狹窄嚴(yán)重影響血流量。然而，血液透析通路的狹窄程度與血管彈性回縮是否有關(guān)尚不明確。當(dāng)患者血液透析通路發(fā)生血栓時，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)目鼓委煛１狙芯恐?，有患者二次手術(shù)后因抗凝治療不足而再次形成血栓。當(dāng)合并血栓患者的血栓負(fù)荷量大時，手術(shù)或介入取栓均是臨床常用的有效方法。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)是否合并血液透析通路血栓形成及是否取栓可能是動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的影響因素，但多因素分析發(fā)現(xiàn)兩者為混雜因素。研究發(fā)現(xiàn)，存在更嚴(yán)重的通路狹窄及更復(fù)雜的病變更容易發(fā)生血液透析通路血栓形成[21]，合并較大的血栓負(fù)荷，因此，更需要進(jìn)行取栓手術(shù)。及時、徹底地清除通路血栓才是手術(shù)成功的關(guān)鍵[22]。

本研究存在以下不足：屬于回顧性研究，納入患者的血流速度未經(jīng)軟件處理，僅通過觀察DSA造影結(jié)果進(jìn)行粗略估計，且將血流速度簡單分為快和慢兩個等級，存在一定的主觀性；未將動靜脈內(nèi)瘺壓力等因素納入研究；樣本量少，因變量較多，難免存在偏倚而影響結(jié)果，但本研究的目的是旨在發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的危險因素，指導(dǎo)臨床治療該類疾病時能夠及時改變手術(shù)方案及策略，避免患者進(jìn)行不必要的二次手術(shù)。

綜上所述，首次術(shù)后殘留狹窄率＞30%、血流速度慢是動靜脈內(nèi)瘺患者PTA術(shù)后發(fā)生血管急性彈性回縮的獨立危險因素。臨床上，對于PTA術(shù)后因血管急性彈性回縮造成手術(shù)失敗而進(jìn)行二次手術(shù)的動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的治療方案，應(yīng)綜合通路血流速度、殘余狹窄情況及是否合并血栓等進(jìn)行判斷和選擇。