張 偉，劉 翔，丁建玲，常冬慶

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，新疆 烏魯木齊 830000

主動(dòng)脈夾層是因主動(dòng)脈內(nèi)血液經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的夾層血腫，隨后血液在動(dòng)脈壓力作用下可沿主動(dòng)脈壁延伸并繼續(xù)剝離主動(dòng)脈[1-3]。主動(dòng)脈夾層是一種心血管系統(tǒng)危重癥，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、臨床病死率高等特點(diǎn)[4-6]。傳統(tǒng)多采用手術(shù)切除及人工血管移植等外科術(shù)式治療，但因手術(shù)難度高、損傷大、危險(xiǎn)性較高，在一定程度上限制了其適用范圍。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的不斷完善，主動(dòng)脈夾層治療的安全性得到有效提升[7-8]。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等介入術(shù)式可有效覆蓋動(dòng)脈內(nèi)膜破口，恢復(fù)動(dòng)脈血流正常通路，促進(jìn)動(dòng)脈假腔血栓化實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈管腔重建。但介入術(shù)仍屬于侵入式操作，圍手術(shù)期的血壓控制與緩解疼痛等輔助治療為介入術(shù)不可忽視的重要組成部分，血壓異常升高是主動(dòng)脈夾層形成、進(jìn)展以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此，良好控制患者血壓水平對(duì)于主動(dòng)脈夾層的介入治療十分重要。既往常規(guī)干預(yù)措施以保障介入術(shù)的順利實(shí)施為主要目標(biāo)，對(duì)患者的具體癥狀兼顧較少。為了提高主動(dòng)脈夾層介入術(shù)患者血壓控制水平，更好地緩解患者疼痛程度，本研究總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的血壓與疼痛等具體癥狀給予對(duì)癥干預(yù)，客觀評(píng)估對(duì)癥干預(yù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年1月年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的行主動(dòng)脈夾層介 入治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診為主動(dòng)脈夾層；（2）接受介入治療；（3）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)合并有意識(shí)功能障礙；（2）既往有精神科疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；（3）美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)；（4）合并惡性腫瘤；（5）處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)期；（6）伴心、腦不良事件后遺癥，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入98例行主動(dòng)脈夾層介入治療的患者，其中，2019年1月至2020年6月采用常規(guī)干預(yù)的49例患者納入常規(guī)組，2020年7月至2022年1月采用對(duì)癥干預(yù)的49例患者納入對(duì)癥組。常規(guī)組中，男性28例，女性21例；年齡39~73歲，平均（56.78±7.92）歲；首發(fā)癥狀至就診時(shí)間1~13 d，平均（6.21±1.02）d；Stanford分型：A型24例，B型25例；合并癥：高血壓41例，糖尿病12例，冠心病9例。對(duì)癥組中，男性27例，女性22例；年齡38~75歲，平均（57.03±8.13）歲；首發(fā)癥狀至就診時(shí)間1~14 d，平均（6.34±1.05）d；Stanford分型：A型25例，B型24例；合并癥：高血壓42例，糖尿病11例，冠心病10例。兩組患者性別、年齡、首發(fā)癥狀至就診時(shí)間、Stanford分型、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)入院、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中觀察生命體征，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)用藥、癥狀觀察等。

1.2.2 對(duì)癥組

在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予對(duì)癥干預(yù)，具體措施：（1）術(shù)中給予保溫干預(yù)，除血液制品外其他輸注液體溫度均維持在35 ℃，應(yīng)用保溫毯等避免溫差刺激造成患者血管突然收縮引起血壓升高。（2）血壓控制干預(yù)，使用微量泵泵注硝普鈉，期間進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、精神狀態(tài)改變等及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)師對(duì)藥物用量進(jìn)行調(diào)整；每日保持絕對(duì)臥床不低于6 h；日常活動(dòng)中注意避免突然用力引起血壓升高，指導(dǎo)患者練習(xí)柔和的喉式呼吸法，避免劇烈咳嗽造成氣道壓力突然變化。（3）疼痛干預(yù)，通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移法、按摩、冰敷等方法緩解患者的疼痛，必要時(shí)給予藥物止痛、止痛泵等預(yù)防過(guò)度的疼痛應(yīng)激。（4）并發(fā)癥干預(yù)，進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，及時(shí)給予下肢擺位、踝泵加壓治療、穿戴彈力襪等預(yù)防靜脈血栓形成。（5）心理干預(yù)，入院后與患者進(jìn)行有效溝通，正確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，解答患者關(guān)心的問題，緩解患者心理壓力，通過(guò)音樂、閱讀等方法調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，避免過(guò)度緊張?jiān)斐傻难獕翰▌?dòng)，以真實(shí)的預(yù)后良好病例鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)后續(xù)介入治療與綜合輔助治療。（6）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，待術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)其進(jìn)行適度活動(dòng)，活動(dòng)過(guò)程中患者的心率增快不得超過(guò)靜息狀態(tài)心率的20%，向患者說(shuō)明適度運(yùn)動(dòng)能夠預(yù)防深靜脈血栓。（7）飲食與日常習(xí)慣干預(yù)，術(shù)后患者完全清醒后立即口服溫水，根據(jù)患者的個(gè)人愛好、民族習(xí)慣等制定術(shù)后食譜，保證膳食纖維、維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的補(bǔ)充，限鹽、控糖、限脂，每日飲水量應(yīng)保持于1500 ml左右。（8）出院指導(dǎo)，根據(jù)患者的臨床癥狀指導(dǎo)其進(jìn)行院外自我管理，說(shuō)明復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目、準(zhǔn)備方法等，解答患者疑問，與患者建立短信、微信等聯(lián)絡(luò)方式，以提高院外延續(xù)干預(yù)水平。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括血腫直徑、近端錨定區(qū)長(zhǎng)度、住院時(shí)間。觀察兩組患者干預(yù)前后的血壓水平、疼痛程度、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法評(píng)估疼痛程度[11]，VAS評(píng)分0~10分，得分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。采用焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估[12]，SAS≥50分提示有焦慮癥狀，SDS≥53分提示有抑郁癥狀，得分越高提示焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。采用36條目健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the 36-item short from health survey，SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估[13]，包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、精力、社會(huì)功能、精神健康、情感職能及總體健康8個(gè)維度，總體健康為其他各維度的平均分，維度評(píng)分各均為0~100分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

對(duì)癥組患者住院時(shí)間明顯短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者血腫直徑、近端錨定區(qū)長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（）

常規(guī)組（n＝49） 2.79±0.34 2.68±0.36 16.27±2.31對(duì)癥組（n＝49） 2.82±0.36 2.72±0.41 12.63±1.98 t值 0.424 0.513 8.375 P值 0.672 0.609 0.000

2.2 血壓、VAS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者血壓、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者收縮壓、舒張壓、VAS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前（P＜0.01），且對(duì)癥組患者上述指標(biāo)均明顯低于常規(guī)組患者（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者血壓、VAS評(píng)分的比較（）

表2 干預(yù)前后兩組患者血壓、VAS評(píng)分的比較（）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝49）對(duì)癥組（n＝49） t值 P值干預(yù)前 156.81±12.74 157.02±13.010.081 0.936干預(yù)后 146.17±10.92*136.98±8.79*4.589 ＜0.01舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）干預(yù)前 98.95±8.92 99.03±9.04 0.044 0.965干預(yù)后 87.73±7.13* 81.98±6.24*4.248 ＜0.01 VAS評(píng)分 干預(yù)前 8.69±0.87 8.71±0.91 0.111 0.912干預(yù)后 5.47±0.56* 4.08±0.43*13.781＜0.01

2.3 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前（P＜0.01），且對(duì)癥組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組患者（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.01

量表 時(shí)間 常規(guī)組（n＝49）對(duì)癥組（n＝49） t值 P值SAS 干預(yù)前 51.99±7.33 52.01±6.69 0.014 0.989干預(yù)后 45.48±3.57* 42.28±2.85* 4.904＜0.01 SDS 干預(yù)前 53.56±4.34 54.24±3.52 0.852 0.396干預(yù)后 48.10±3.28* 45.28±2.83* 4.557＜0.01

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前（P＜0.01），且對(duì)癥組患者均明顯高于常規(guī)組患者（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36評(píng)分的比較（）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.01

維度 時(shí)間 常規(guī)組（n＝49）對(duì)癥組（n＝49） t值 P值軀體疼痛 干預(yù)前 35.04±7.54 37.29±8.86 1.3540.179干預(yù)后 58.40±6.44*74.06±7.63*10.979＜0.01生理功能 干預(yù)前 49.47±5.04 50.54±4.45 1.1140.268干預(yù)后 75.24±8.54*86.70±6.06* 7.661＜0.01生理職能 干預(yù)前 44.31±4.79 45.38±5.63 1.0130.313干預(yù)后 58.79±5.91*83.22±7.48*17.939＜0.01精力 干預(yù)前 49.13±4.64 50.16±4.30 1.1400.257干預(yù)后 62.18±5.87*87.49±6.84*19.656＜0.01社會(huì)功能 干預(yù)前 46.45±5.95 48.34±6.41 1.5130.134干預(yù)后 72.59±4.76*88.83±6.06*14.752＜0.01精神健康 干預(yù)前 42.38±3.67 43.12±2.80 1.1220.265干預(yù)后 59.18±6.99*77.33±7.53*12.366＜0.01情感職能 干預(yù)前 40.27±5.91 41.41±5.94 0.9520.343干預(yù)后 61.95±5.87*84.27±5.91*18.757＜0.01總體健康 干預(yù)前 43.52±3.61 44.41±2.49 1.4210.159干預(yù)后 58.40±4.01*75.61±4.79*19.285＜0.01

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對(duì)癥組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于常規(guī)組患者的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.018，P＝0.025）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口使機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)中的血液進(jìn)入至主動(dòng)脈壁內(nèi)部，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁分層形成血腫[14-15]。主動(dòng)脈夾層屬于心血管系統(tǒng)的危重癥，以高血壓與馬方綜合征為主要誘因，其中，以高血壓較為多見[16-17]。長(zhǎng)期的高血壓可對(duì)血管內(nèi)皮造成不同程度的損傷，在主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成后，若斑塊穩(wěn)定性不佳，可能發(fā)生破潰或脫落，導(dǎo)致該病變處的主動(dòng)脈出現(xiàn)破口，在動(dòng)脈壓力作用下，機(jī)體循環(huán)內(nèi)的血液可經(jīng)這個(gè)破口進(jìn)入血管壁內(nèi)膜與中膜之間形成血腫，且在動(dòng)脈壓力作用下進(jìn)一步沿血流方向撕裂內(nèi)膜與中膜，患者可出現(xiàn)較為顯著的疼痛感，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[18-19]。因此，主動(dòng)脈夾層具有病起急、進(jìn)展迅速、合并癥復(fù)雜等特征。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層創(chuàng)傷較大，部分患者難以耐受[20]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展與完善，目前，介入治療主動(dòng)脈夾層較為普遍，具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，但介入治療仍屬于侵入式治療方案，需對(duì)患者動(dòng)脈進(jìn)行穿刺、覆膜、支架植入等一系列操作。因此，提高圍手術(shù)期干預(yù)水平，可保障介入術(shù)的順利開展，從而減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

既往臨床干預(yù)措施一般以保障介入術(shù)的順利開展為主要目的，對(duì)患者的主要生理癥狀與心理壓力等關(guān)注較少，本研究總結(jié)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，以患者主要癥狀為干預(yù)對(duì)象，制定出一套涵蓋生理、心理的對(duì)癥干預(yù)措施。由于主動(dòng)脈夾層患者以高血壓為主要致病基礎(chǔ)，加之主動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，因此，減輕患者術(shù)后血管內(nèi)皮損傷及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮的刺激很重要。術(shù)中給予保溫干預(yù)，能夠減輕術(shù)中溫差對(duì)患者血管內(nèi)皮功能造成的進(jìn)一步損傷。心理干預(yù)能夠有效緩解患者的心理壓力，預(yù)防其情緒過(guò)度波動(dòng)誘發(fā)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，從而減輕對(duì)血管內(nèi)皮組織的刺激，使患者血壓平穩(wěn)地維持在良好水平。高血壓為主動(dòng)脈夾層的主要致病基礎(chǔ)，術(shù)后良好地控制血壓水平是保障患者介入術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后專項(xiàng)干預(yù)血壓水平，能夠預(yù)防術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生意外事件而誘發(fā)患者血壓驟然升高，引起血腫破裂或術(shù)后血管內(nèi)皮組織進(jìn)一步損傷。在主動(dòng)脈夾層的發(fā)生過(guò)程中，患者可出現(xiàn)較為顯著的疼痛感，術(shù)后疊加穿刺疼痛給患者造成了生理、心理上的雙重壓力，通過(guò)非藥物干預(yù)能夠在一定程度上緩解患者的疼痛感，必要時(shí)應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛可減輕患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)程度。主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后需要臥床休息，中醫(yī)理論認(rèn)為“繁勞則張”，因此，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息是保障血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)的重要方法。但主動(dòng)脈夾層患者具有一定的特殊性，其在長(zhǎng)期高血壓的作用下全身各級(jí)血管可存在不同程度的內(nèi)皮損傷或硬化，因此，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后應(yīng)在維持血壓平穩(wěn)的前提下適度開展四肢活動(dòng)，以預(yù)防動(dòng)靜脈血栓的形成。飲食與日常習(xí)慣的干預(yù)不僅能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也是提高患者預(yù)后生活質(zhì)量及院外自我管理的重要環(huán)節(jié)。王洪巖等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者血鈉水平過(guò)高為術(shù)后30 d內(nèi)臨床死亡的重要危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)患者的具體情況給予飲食指導(dǎo)對(duì)于提高患者術(shù)后恢復(fù)水平與生活質(zhì)量均具有重要意義。出院指導(dǎo)利用現(xiàn)代化信息交互平臺(tái)，建立短信、微信等聯(lián)絡(luò)機(jī)制，能夠提高對(duì)患者院外干預(yù)水平。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)癥組患者住院時(shí)間明顯短于常規(guī)組患者，提示對(duì)癥干預(yù)能夠提高患者介入術(shù)后癥狀的恢復(fù)水平，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間。干預(yù)后，兩組患者收縮壓、舒張壓、VAS評(píng)分均明顯低于本組干預(yù)前，且對(duì)癥組患者的上述指標(biāo)均明顯低于常規(guī)組，提示通過(guò)介入術(shù)治療能夠有效緩解患者疼痛，進(jìn)一步合理控制患者的血壓水平。干預(yù)后，對(duì)癥組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組患者，提示對(duì)癥干預(yù)能夠改善患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)，從而減輕心理作用造成的血壓異常波動(dòng)。干預(yù)后，對(duì)癥組患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)組患者，提示對(duì)癥干預(yù)能夠提高主動(dòng)脈夾層介入治療患者術(shù)后恢復(fù)水平，有利于提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。對(duì)癥組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示對(duì)癥干預(yù)可進(jìn)一步提高介入治療的安全性。

綜上所述，對(duì)癥干預(yù)可較好地控制主動(dòng)脈夾層介入治療患者的術(shù)后血壓水平，緩解患者的疼痛程度，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。