宋 楊，李婷婷，黃 月，蘇 爽，王 磊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入治療科，北京 100038

肝硬化是由各種原因?qū)е碌母闻K慢性進(jìn)行性彌散型病變，以肝細(xì)胞廣泛變性壞死、纖維組織增生、再生結(jié)節(jié)及肝小葉結(jié)構(gòu)破壞形成假小葉為主要病理特征[1-3]。肝硬化主要表現(xiàn)為門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）、肝功能損傷等，可累及消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等諸多系統(tǒng)[4-5]。肝硬化性門靜脈高壓（cirrhosis and portal hypertension，CPH）是食管-胃底靜脈曲張破裂出血的一個(gè)主要誘因[6-7]。常規(guī)保守藥物治療的療效有限。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是現(xiàn)階段治療CPH的重要手術(shù)方法[8]。TIPS屬于微創(chuàng)術(shù)式，于肝靜脈與門靜脈之間的肝組織中建立分流通道，加快肝內(nèi)血流速度，減少門靜脈阻力，從而降低門靜脈壓力。有效降低門靜脈壓力不僅能夠降低食管、胃底靜脈壓力，預(yù)防靜脈曲張出血，還可預(yù)防腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然TIPS能夠使部分患者獲得較好的預(yù)后，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，患者于圍手術(shù)期可出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，對(duì)手術(shù)順利實(shí)施及術(shù)后恢復(fù)均不利。為了保證手術(shù)順利開展、確保手術(shù)療效、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)，制定出一套綜合干預(yù)的方法并應(yīng)用于臨床，客觀評(píng)估其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受TIPS治療的CPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受TIPS治療；（2）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整；（3）完成圍手術(shù)期治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神類疾病、心理功能障礙；（2）既往有認(rèn)知功能障礙；（3）合并肝癌及其他惡性腫瘤；（4）術(shù)后立即轉(zhuǎn)院或主動(dòng)終止治療；（5）因其他原因所致肝功能損傷。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入109例CPH患者，并按照圍手術(shù)期干預(yù)方案的不同將患者分為常規(guī)組（采用常規(guī)干預(yù)措施）和綜合組（采用綜合干預(yù)措施），每組54例。常規(guī)組中，男性33例，女性21例；年齡42~68歲，平均（55.78±6.47）歲；原發(fā)性疾?。焊窝仔愿斡不?2例，酒精性肝硬化18例，其他誘因所致肝硬化4例；并發(fā)癥：食管-胃底靜脈曲張37例，腹腔積液11例；文化程度：初中及以下12例，高中25例，大學(xué)及以上17例；家庭情況：有配偶48例，有子女46例，獨(dú)居13例；工作情況：在職43例；不良嗜好：酗酒史21例，吸煙史13例；個(gè)人愛好：長(zhǎng)期大量食用腌制蔬果類物品38例，長(zhǎng)期大量食用加工肉制品27例，無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣32例；日常作息：長(zhǎng)期23：00后入睡31例，每周最少休息2天28例。綜合組中，男性34例，女性20例；年齡43~69歲，平均（56.32±6.54）歲；原發(fā)性疾病：肝炎性肝硬化30例，酒精性肝硬化19例，其他誘因所致肝硬化5例；并發(fā)癥：食管-胃底靜脈曲張38例，腹腔積液10例；文化程度：初中及以下13例，高中23例，大學(xué)及以上18例；家庭情況：有配偶46例，有子女45例，獨(dú)居14例；工作情況：在職42例；不良嗜好：酗酒史23例，吸煙史12例；個(gè)人愛好：長(zhǎng)期大量食用腌制蔬果類物品36例，長(zhǎng)期大量食用加工肉制品28例，無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣34例；日常作息：長(zhǎng)期23：00后入睡34例，每周最少休息2天27例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)性疾病情況等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

常規(guī)入院宣教，遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查；常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期遵醫(yī)囑用藥等。

1.2.2 綜合組

在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)措施。具體措施：（1）綜合評(píng)估。于患者入院后全面了解患者的文化程度、工作、家庭情況、個(gè)人愛好與嗜好、日常作息規(guī)律、個(gè)人與家族相關(guān)病史。（2）心理干預(yù)。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估患者心理狀態(tài)。根據(jù)心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果將患者劃分為正常、輕度、中度與重度4級(jí)。對(duì)于心理狀態(tài)正常的患者給予鼓勵(lì)；對(duì)于輕度焦慮或抑郁的患者給予語(yǔ)言安撫、閱讀治療、音樂治療等并積極解答患者疑問，消除心理癥狀的誘因；對(duì)于存在中度焦慮或抑郁的患者給予正念認(rèn)知療法；聯(lián)系精神科醫(yī)師對(duì)重度焦慮或抑郁的患者進(jìn)行會(huì)診。（3）術(shù)前宣教。根據(jù)患者的文化程度、心理狀態(tài)開展宣教，采用患者可理解、易接受的語(yǔ)言向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感及干預(yù)措施，提高患者心理承受度；詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備方法，必要時(shí)給予示范。（4）術(shù)中干預(yù)。術(shù)中輸注液體加溫至35℃，加蓋保溫毯，避免溫度刺激誘發(fā)患者的血流動(dòng)力學(xué)過度波動(dòng)；術(shù)中控制整體輸液量，減輕肝腎負(fù)擔(dān)；通過使用軟墊等方式提高患者舒適度。（5）術(shù)后凝血干預(yù)。根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果對(duì)凝血功能較差或存在凝血功能障礙的患者給予重點(diǎn)巡視；在絕對(duì)臥床過程中，將患者的雙下肢墊高以促進(jìn)血液回流；由于患者白天的出血率更高，因此，日間給予特別巡視。（6）術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)。根據(jù)TIPS特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)性格、行為改變，是否存在嗜睡、煩躁等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或征象時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)師給予專項(xiàng)治療；采用轉(zhuǎn)移注意力等方法減輕患者疼痛感，若疼痛無(wú)法緩解，應(yīng)用止痛藥物減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（7）飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)。術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)人愛好、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等具體情況為患者制定術(shù)后食譜與運(yùn)動(dòng)方案；術(shù)后飲食注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，少食多餐，避免食用過度堅(jiān)硬的食物；術(shù)后24 h開始監(jiān)督患者下床活動(dòng)，每次20 min，每天2次，以患者可耐受為標(biāo)準(zhǔn)，注意觀察是否有出血傾向。（8）出院指導(dǎo)。利用微信、短信等平臺(tái)與患者建立聯(lián)系，向患者說明復(fù)查時(shí)間與項(xiàng)目，說明復(fù)查當(dāng)日的注意事項(xiàng)，術(shù)后通過聯(lián)系平臺(tái)向患者發(fā)送疾病知識(shí)、院外自我管理知識(shí)等信息，指導(dǎo)患者自我癥狀觀察的方法與標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)（SAS和SDS評(píng)分）、肝功能指標(biāo)[總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、血清白蛋白（albumin，ALB）]、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[門體壓力梯度、門靜脈直徑（portal vein diameter，PVD）、門靜脈流速（portal venous flow velocity，PVV）、門靜脈血流量（portal vein flow，PVF）]、門靜脈壓力的變化情況。調(diào)查并比較兩組患者出院前的滿意度。

全部患者均于干預(yù)前后采集空腹肘靜脈血樣5 ml，于20~26 ℃無(wú)菌避光室內(nèi)環(huán)境靜置20 min，置入離心機(jī)離心10 min后取得血清待檢，離心速度為3000 r/min，離心半徑為12.5 cm。按照酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)肝功能指標(biāo)。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜50分為無(wú)焦慮，50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜53分為無(wú)抑郁，53~62分為輕度抑郁，63~71分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。采用不記名方式調(diào)查患者滿意度，分為十分滿意、滿意、基本滿意與不滿意共4級(jí)，總滿意度＝（十分滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行測(cè)量，由影像科高年資醫(yī)師采用盲法進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S法檢驗(yàn)資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，綜合組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.089、6.114，P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分的比較（）

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.01

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝54） 綜合組（n＝54）SAS評(píng)分 干預(yù)前 51.07±6.78 51.12±6.82干預(yù)后 45.13±5.09a b 41.26±4.74a SDS評(píng)分 干預(yù)前 56.72±6.96 57.09±7.03干預(yù)后 52.34±5.78a b 46.25±4.49a

2.2 肝功能的比較

干預(yù)前，兩組患者的TBIL、GPT、GOT、ALB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的TBIL、GPT、GOT均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，綜合組患者的TBIL、GPT、GOT均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.258、11.745、9.665，P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

表2 干預(yù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.01

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝54）綜合組（n＝54）TBIL（μmol/L） 干預(yù)前 30.87±3.73 31.02±3.82干預(yù)后 50.74±5.02a b 40.35±4.56a GPT（U/L） 干預(yù)前 44.91±4.96 45.11±5.13干預(yù)后 78.47±7.82a b 62.35±6.37a GOT（U/L） 干預(yù)前 50.52±7.13 50.64±7.21干預(yù)后 83.27±8.89a b 68.42±6.96a ALB（g/L） 干預(yù)前 34.72±6.32 34.84±6.51干預(yù)后 35.07±5.91 34.92±5.63

2.3 血流動(dòng)力學(xué)、門靜脈壓力的比較

干預(yù)前，兩組患者的門靜脈壓力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的門體壓力梯度、PVD、PVF均低于本組干預(yù)前，PVV快于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，綜合組患者的門靜脈壓力、門體壓力梯度均明顯低于常規(guī)組患者，PVV明顯快于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.711、12.243、5.510，P＜0.01）。干預(yù)后，兩組患者的PVD、PVF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、門靜脈壓力的比較（）

表3 干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、門靜脈壓力的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.01；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝54） 綜合組（n＝54）門靜脈壓力（mmHg）干預(yù)前 30.93±3.07 31.04±3.11干預(yù)后 26.31±1.34a b 23.01±0.96a門體壓力梯度（mmHg）干預(yù)前 29.93±2.98 30.03±3.02干預(yù)后 19.57±1.53a b 16.32±1.21a PVD（cm） 干預(yù)前 1.68±0.74 1.70±0.75干預(yù)后 1.21±0.52a 1.19±0.49a PVV（cm/s） 干預(yù)前 13.53±1.39 13.49±1.37干預(yù)后 41.52±4.32a b 46.29±4.67a PVF（ml） 干預(yù)前 981.56±98.16 982.13±98.23干預(yù)后 816.93±82.37a 815.84±81.52a

2.4 滿意度的比較

綜合組患者的總滿意度高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.364，P＜0.05）。綜合組患者的整體滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.015，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

3 討論

CPH為臨床上一種較為常見的肝臟病變，肝硬化為多種肝臟疾病進(jìn)展至中晚期所致，其誘發(fā)的PHT為肝硬化最常見的一種臨床表現(xiàn)[10-12]。PHT可誘發(fā)食管-胃底靜脈曲張破裂，發(fā)生消化道大出血而危及患者生命安全[12-14]。藥物保守治療CPH的療效欠佳，而傳統(tǒng)開腹術(shù)的創(chuàng)傷較大，部分患者無(wú)法耐受且術(shù)后恢復(fù)難度大[15-16]。TIPS是一種血管腔內(nèi)治療技術(shù)，屬于微創(chuàng)術(shù)式，無(wú)需開腹，術(shù)中出血少，術(shù)后易恢復(fù)，已經(jīng)成為近年來治療CPH的主要術(shù)式[17-19]，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，且肝臟為人體的重要臟器，與人體的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等均密切相關(guān)。肝硬化可導(dǎo)致患者的凝血功能下降，患者一旦出血?jiǎng)t可導(dǎo)致止血困難。中醫(yī)理論認(rèn)為肝臟與人的情志具有高度相關(guān)性，肝炎上亢可誘發(fā)煩躁、易怒，而一旦此種不良情緒過度，則可能誘導(dǎo)兒茶酚胺過量分泌，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高，繼而對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。肝氣郁結(jié)則可能誘發(fā)情緒低落甚至抑郁情緒，從而影響患者對(duì)手術(shù)及圍手術(shù)期治療的積極性，甚至可能因重度抑郁而誘發(fā)自殺等不良事件。因此，提高圍手術(shù)期干預(yù)水平對(duì)于保障TIPS圍手術(shù)期各項(xiàng)檢查、治療及術(shù)后恢復(fù)措施的順利開展均具有重要意義。

常規(guī)干預(yù)措施主要針對(duì)患者的臨床癥狀，忽略了對(duì)患者情緒、舒適度的關(guān)注。為此，本研究于患者入院后進(jìn)行綜合評(píng)估，了解患者的全面情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地開展后續(xù)干預(yù)，不但提高了干預(yù)效率，而且因兼顧了個(gè)體差異而有效提高了干預(yù)效果。另外，根據(jù)患者的具體情況與心理評(píng)估結(jié)果開展入院宣教，提高了患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握水平，并增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)與術(shù)后不適感的心理耐受度。根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予分級(jí)心理干預(yù)，不僅有效緩解了患者的心理壓力，改善了患者的心理狀態(tài)，有效預(yù)防了情緒波動(dòng)引起的血壓過度波動(dòng)，還充分調(diào)動(dòng)了患者面對(duì)手術(shù)與術(shù)后治療的積極性。術(shù)中保溫、增強(qiáng)舒適性等措施減少了環(huán)境因素對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而減輕了對(duì)患者血管內(nèi)皮組織的損傷，并降低了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)過度波動(dòng)對(duì)肝臟組織的沖擊，發(fā)揮了保護(hù)肝臟組織與血管的作用。術(shù)后給予并發(fā)癥專項(xiàng)觀察與干預(yù)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生征象，盡早干預(yù)可減輕各項(xiàng)并發(fā)癥的程度，預(yù)防術(shù)后出血等急危重型并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)人愛好制定食譜，提高了患者的耐受度。術(shù)后早期開展適度活動(dòng)能夠提高患者的免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并可改善血液循環(huán)，提高門靜脈血流速度，降低門靜脈血液循環(huán)阻力，最終降低門靜脈壓力。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且綜合組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，提示綜合干預(yù)能夠進(jìn)一步改善CPH患者的心理狀態(tài)，為減輕情緒因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響奠定了良好基礎(chǔ)。本研究中，干預(yù)后，兩組患者的TBIL、GPT、GOT均高于本組干預(yù)前，且綜合組患者的TBIL、GPT、GOT均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)治療可導(dǎo)致兩組患者均出現(xiàn)不同程度的肝功能損傷，這一損傷以手術(shù)引起的一過性損傷為主，是手術(shù)治療的正常應(yīng)激反應(yīng)，但綜合組患者的肝功能損傷程度輕于常規(guī)組患者，說明綜合干預(yù)措施能夠減輕手術(shù)引起的肝功能損傷，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組患者的門體壓力梯度、PVD、PVF均低于本組干預(yù)前，PVV快于本組干預(yù)前，且綜合組患者的門靜脈壓力、門體壓力梯度均明顯低于常規(guī)組患者，PVV明顯快于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TIPS能夠有效降低患者的門靜脈壓力，與鄒松龍和胥瑩[20]的研究結(jié)果相符。同時(shí)，綜合干預(yù)措施能夠進(jìn)一步降低門靜脈壓力，改善患者的肝臟血流動(dòng)力學(xué)。本研究發(fā)現(xiàn)，由于綜合組患者的生理、心理舒適度均得到了有效提高，且臨床療效更加良好，因此，綜合組患者的滿意度優(yōu)于常規(guī)組患者。本研究中，綜合組中僅1例患者不滿意，主要是由于患者認(rèn)為其床位與空調(diào)較近所致，但通過協(xié)調(diào)并調(diào)換床位后解決。

綜上所述，綜合干預(yù)措施能夠進(jìn)一步改善接受TIPS治療的CPH患者的血流動(dòng)力學(xué)，降低門靜脈壓力，緩解患者心理壓力，全面提高患者滿意度。