武天嬌，李 燕，趙艷琴，畢 偉，趙雅培

1 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)超聲科，石家莊 050000

2 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，石家莊 050000

下肢慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）是一種常見的周圍靜脈性疾病，因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高，從而由無明顯癥狀逐漸進(jìn)展為下肢酸脹不適、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)性病變等一系列的癥狀和體征。Neglen等[1]的研究指出，針對(duì)CVD患者的掃查范圍應(yīng)盡可能包括下腔靜脈和髂靜脈。研究表明，超聲檢查對(duì)髂靜脈的顯示率達(dá)95%[2]。血管增強(qiáng)成像技術(shù)（vascular enhancement technology，VET）能夠通過對(duì)低速血流敏感的彩色多普勒能量圖來強(qiáng)化二維圖像質(zhì)量，降低由部分容積效應(yīng)產(chǎn)生的偽像，顯著提高了血管二維結(jié)構(gòu)徑線測(cè)量的精準(zhǔn)性[3]。本研究以非髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）所致下肢CVD患者為研究對(duì)象，應(yīng)用彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）聯(lián)合VET測(cè)量近心段髂總靜脈（common iliac vein，CIV）的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，分析患肢臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）臨床分級(jí)與各參數(shù)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月至2021年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的115例下肢CVD患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非IVCS所致的下肢CVD；（2）CEAP臨床分級(jí)為C0~C5級(jí)；（3）無手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性心血管畸形；（2）存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；（3）合并盆腔包塊、盆腔動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈瘤、周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥；（4）合并下腔靜脈阻塞綜合征、下肢靜脈血栓；（5）處于妊娠期、哺乳期；（6）因腹部脹氣及脂肪增厚明顯干擾髂靜脈圖像采集質(zhì)量；（7）存在髂靜脈壓迫情況。根據(jù)患肢的側(cè)別將病例組患者分為L組和R組。L組中，男性48例，女性54例；患肢共102條；年齡30~75歲，平均（56.05±10.46）歲。R組中，男性54例，女性55例；患肢共109條；年齡29~74歲，平均（57.47±9.86）歲?！吨袊造o脈疾病診斷與治療指南》[4]推薦C2~C3級(jí)、C4~C5級(jí)彈力襪的壓力分別為20~30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、30~40 mmHg。據(jù)此結(jié)合CEAP臨床分級(jí)[5]及壓迫治療方案，將病例組患肢分為3個(gè)亞組，即C0~C1級(jí)，R-Ⅰ組（患肢38條），L-Ⅰ組（患肢29條）；C2~C3級(jí)，R-Ⅱ組（患肢39條），L-Ⅱ組（患肢37條）；C4~C5級(jí)，R-Ⅲ組（患肢32條），L-Ⅲ組（患肢36條）。另選取97例同期與病例組相匹配的下肢健康者為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組，并分為對(duì)照L組89條和對(duì)照R組88條。對(duì)照L組中，男性38例，女性51例；年齡36~71歲，平均（56.46±8.12）歲。對(duì)照R組中，男性34例，女性54例；年齡39~71歲，平均（55.18±8.65）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

所有受試者進(jìn)行超聲檢查前24 h清淡飲食，禁食、禁水8 h，排宿便，靜息約15 min，采取仰臥位，下肢自然外展，暴露下腹部及髂窩。應(yīng)用德國西門子股份公司生產(chǎn)的S2000型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，凸陣探頭，頻率為3.5~5.0 MHz。獲取超聲參數(shù)的部位為CIV近心段（即距離雙側(cè)CIV匯入下腔靜脈處1~2 cm）橫切面，應(yīng)用VET模式，默認(rèn)為5級(jí)，獲取左側(cè)和右側(cè)CIV的最大直徑、最小直徑、周長、面積（圖1）。彩色多普勒模式下取樣框是CIV內(nèi)徑的2~3倍，取樣線方向與靜脈長軸一致，保持聲束與血管的夾角θ為60 °，取樣容積的長度為1 mm，置于血管中心色彩最亮處測(cè)量其縱切面最大血流速度（maximum blood flow velocity，Vmax）（圖2）。計(jì)算靜脈血流量（vein blood flow，VBF）[6]。上述超聲參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。

圖1 VET模式下對(duì)照組LCIV測(cè)量影像圖

圖2 對(duì)照組LCIV最大血流速度測(cè)量影像圖

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

記錄所有受檢者的臨床特征，包括性別、年齡、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）、體表面積（body surface area，BSA）。下肢CVD患者若雙側(cè)患病，其臨床特征按照兩個(gè)病例記錄。比較不同組別受試者的臨床特征及CIV超聲參數(shù)，并分析患肢CEAP臨床分級(jí)與臨床特征、CIV超聲參數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)r為負(fù)數(shù)時(shí)表示負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為正數(shù)時(shí)表示正相關(guān)，其絕對(duì)值＞0.6為強(qiáng)相關(guān)，0.4~0.6為中等程度相關(guān)，＜0.4為弱相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及CIV超聲參數(shù)的比較

病例組患者與對(duì)照組同側(cè)受試者的性別、年齡、身高、體重、BSA、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。病例組左側(cè)和右側(cè)患肢同側(cè)CIV的最小直徑、周長、面積、VBF均大于對(duì)照組，R組的最大直徑大于對(duì)照R組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L組與對(duì)照L組CIV的最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組與對(duì)照組同側(cè)CIV的Vmax比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2，圖3~4）。

圖3 VET模式下病例組LCIV測(cè)量影像圖

圖4 病例組LCIV最大血流速度測(cè)量影像圖

表1 不同組別受試者患肢臨床特征的比較

表2 不同組別受試者患肢CIV超聲參數(shù)的比較

2.2 CEAP臨床分級(jí)與臨床特征、CIV超聲參數(shù)的關(guān)系

病例組患者右側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與年齡呈弱正相關(guān)（r＝0.197，P＜0.05）；與身高、體重、BSA、BMI均無相關(guān)性（r＝0.020、0.155、0.116、0.174，P＞0.05）。左側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與BSA呈弱正相關(guān)（r＝0.204，P＜0.05）；與年齡、身高、體重、BMI均無相關(guān)性（r＝0.155、0.142、0.192、0.067，P＞0.05）。

病例組中，R-Ⅰ組中，男性17例，女性21例；R-Ⅱ組中，男性17例，女性22例；R-Ⅲ組中，男性20例，女性12例。L-Ⅰ組中，男性8例，女性21例；L-Ⅱ組中，男性17例，女性20例；L-Ⅲ組中，男性23例，女性13例。病例組中，右側(cè)3個(gè)亞組之間的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組中，L-Ⅰ組的男性占27.59%（8/29），低于L-Ⅲ組的63.89%（23/36），女性占72.41%（21/29），高于L-Ⅲ組的36.11%（13/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.525，P＜0.05）。右側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與右側(cè)CIV的最大直徑、最小直徑、周長、面積、Vmax、VBF均無相關(guān)性（r＝0.055、0.058、0.034、0.080、0.088、0.029，P＞0.05）。左側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與左側(cè)CIV的Vmax、VBF呈弱正相關(guān)（r＝0.254、0.225，P＜0.05）；與左側(cè)CIV的最大直徑、最小直徑、周長、面積均無相關(guān)性（r＝0.095、0.128、0.097、0.091，P＞0.05）。

3 討論

一些早期、表現(xiàn)較輕的疾?。ㄈ缑?xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛靜脈、網(wǎng)狀靜脈）納入了下肢CVD，由于癥狀不典型及患者對(duì)疾病的認(rèn)知、耐受程度不同，CEAP臨床分級(jí)較低的下肢CVD患者就診存在一定的困難[7]。Sino?i?等[8]的研究根據(jù)CEAP臨床分級(jí)對(duì)克羅地亞地區(qū)CVD患者的生活質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)C1~C2級(jí)、C3~C4級(jí)、C5~C6級(jí)患者的中位生存質(zhì)量隨著CEAP臨床分級(jí)的升高而明顯降低。CDUS因價(jià)格低廉、無創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)逐漸成為下肢靜脈疾病的首選篩查方式。CIV是收集下肢靜脈回流血液的重要通路，本研究應(yīng)用CDUS聯(lián)合VET測(cè)量患肢同側(cè)CIV的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，分析其與CEAP臨床分級(jí)之間的相關(guān)性，旨在為臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的早期干預(yù)提供重要依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，下肢CVD左側(cè)患肢C0~C1級(jí)中的女性比例高于C4~C5級(jí)中的女性比例，男性比例則相反；右側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與年齡呈弱正相關(guān)（r＝0.197，P＜0.05）。Criqui等[9]的研究發(fā)現(xiàn)蜘蛛靜脈在下肢女性CVD患者中更常見，而皮膚營養(yǎng)性病變較少見。Chiesa等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，較小的客觀癥狀（如毛細(xì)血管擴(kuò)張）及主觀癥狀（如下肢倦怠感）在女性中更為常見。女性的健康意識(shí)、醫(yī)療保健利用率均較高，求醫(yī)行為強(qiáng)烈，以避免疾病進(jìn)展[11-12]。Vuylsteke等[13]的研究結(jié)果亦顯示年齡與較高的CEAP臨床分級(jí)有關(guān)（P＜0.01），隨著年齡的增長，靜脈管壁逐漸薄弱，靜脈瓣膜及下肢肌肉泵功能逐漸減退。與上述研究不同的是，本研究受試者以左右下肢分組，記錄CEAP臨床分級(jí)情況，而且超聲探查CIV時(shí)存在部分患者因腹腔腸管脹氣嚴(yán)重或腹部脂肪明顯增厚導(dǎo)致無法獲取清晰的髂靜脈圖像而未能入組的情況，從而使結(jié)果產(chǎn)生差異，當(dāng)然，本研究納入的受試者還存在地域差異、種族差異等因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)，左側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與BSA呈弱正相關(guān)，BSA越大，患肢CEAP臨床分級(jí)越高，提示臨床關(guān)注BSA，仍需加大樣本量進(jìn)一步研究。

下肢CVD主要源于下肢靜脈持續(xù)高壓，致使剪切應(yīng)力減少、血流動(dòng)力學(xué)失衡、靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞活化，增強(qiáng)了黏附因子的表達(dá)及炎性細(xì)胞向靜脈壁和瓣膜的浸潤，激活基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），從而引起靜脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列的病理改變[4,14]。MMP2是分布最廣泛的MMP，其水平升高會(huì)影響靜脈管壁中膜Ⅰ型、Ⅲ型膠原的比例，從而使靜脈壁中膜變薄，管腔增大[15]。本研究中，CVD患者左側(cè)、右側(cè)患肢同側(cè)CIV最小直徑、周長、面積、血流量及右側(cè)CIV的最大直徑均高于對(duì)照組，而左側(cè)CIV的最大直徑不存在差異。除前述原因外，還考慮可能因?yàn)樽髠?cè)CIV走行長且傾斜，右側(cè)CIV的走行短但較為垂直，左側(cè)CIV近心段受其解剖特殊性——前方右側(cè)髂總動(dòng)脈搏動(dòng)、后方椎體等的影響。

靜脈血管壁薄且形狀易受周圍組織的影響。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)CVD患肢的CEAP臨床分級(jí)與左側(cè)CIV的最大直徑、最小直徑、周長、面積均無相關(guān)性；與左側(cè)CIV的Vmax、VBF呈弱正相關(guān)。本研究提示左側(cè)下肢CVD患者的CEAP臨床分級(jí)越高，下肢靜脈淤滯的血流量越多。考慮原因如下，下肢CVD患肢功能不全的穿靜脈的內(nèi)徑、反流情況隨著CEAP臨床分級(jí)變化，與CEAP臨床分級(jí)呈正相關(guān)，而穿靜脈的情況同樣影響著大隱靜脈瓣膜功能，并致使后者功能惡化，后者又致使股靜脈瓣膜受損，最終深靜脈系統(tǒng)因瓣膜功能不全導(dǎo)致的反流造成深靜脈系統(tǒng)負(fù)荷增大，加重了穿靜脈回流負(fù)荷，深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)及將二者連通的穿靜脈之間存在相互影響、互為因果的關(guān)系，管腔內(nèi)血液逐漸淤滯，發(fā)生一系列慢性炎癥反應(yīng)及腓腸肌泵功能減弱，逐漸導(dǎo)致瘙癢、營養(yǎng)性病變及潰瘍等下肢皮膚癥狀的產(chǎn)生[4,16-17]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，右側(cè)下肢CVD患者的CEAP臨床分級(jí)與右側(cè)CIV超聲參數(shù)（最大直徑、最小直徑、周長、面積、Vmax、VBF）均無相關(guān)性。CEAP臨床分級(jí)具有臨床實(shí)用性高、可操作性高的特點(diǎn)，在反映下肢CVD臨床嚴(yán)重程度及病變范圍方面具有一定的準(zhǔn)確性，但尚未能對(duì)CVD量化評(píng)分[4]。改良版靜脈臨床危重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS），包括疼痛、淺靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著、靜脈性炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、潰瘍直徑、潰瘍持續(xù)時(shí)間、加壓療法10個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀的評(píng)分范圍均為0~3分，總分范圍為0~30分，總評(píng)分越高，表示疾病越嚴(yán)重[18]。VCSS在定量評(píng)估下肢CVD嚴(yán)重程度方面較CEAP臨床分級(jí)更具優(yōu)勢(shì)，今后可以依據(jù)VCSS進(jìn)行分組，進(jìn)一步研究下肢CVD嚴(yán)重程度與右側(cè)CIV超聲參數(shù)的相關(guān)性。

綜上所述，超聲顯示下肢CVD可對(duì)髂總靜脈形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)特征產(chǎn)生影響，且左側(cè)患肢的CEAP臨床分級(jí)與同側(cè)CIV的改變具有一定的相關(guān)性。