吳江濤，歐彤文，齊一俠，侯偉紅，黃 瑩，王 琦，王 旭，李廣萍

1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053

2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

3 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲科，北京 100053

腎移植是治療終末期腎病的有效方法之一，可以提高患者的生存率并改善生活質(zhì)量。成功的腎移植手術(shù)可在一定程度上減輕患者的心血管疾病負(fù)擔(dān)。腎移植操作技術(shù)規(guī)范指出，由于原發(fā)病變性質(zhì)、患者年齡、機(jī)體免疫狀態(tài)及影響移植腎功能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并不是所有患者均適宜接受腎移植手術(shù)，術(shù)前一定要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真、嚴(yán)格的診斷性篩查[1]。血管鈣化是慢性腎臟病患者和長(zhǎng)期透析的尿毒癥患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素，接受腎移植手術(shù)時(shí)，60%的患者存在不同程度的腹主動(dòng)脈鈣化[2]。因此，早期診斷和評(píng)估腎移植候選者的心血管狀況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施是提高腎移植質(zhì)量和腎移植術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵。評(píng)估血管鈣化的手段較多，無(wú)創(chuàng)診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成像方法包括計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）、核磁共振成像和彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDS），這些檢查手段均可用于檢查和評(píng)估血管斑塊性質(zhì)，但各自存在一定的局限性。主髂動(dòng)脈系統(tǒng)鈣化評(píng)分與患者術(shù)后心血管事件的發(fā)生及死亡相關(guān)[3]。在高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者中使用主髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分可能會(huì)提供更多關(guān)于血管鈣化的信息，尤其是還未表現(xiàn)出臨床癥狀的患者更能獲益。本研究回顧性分析了高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者的影像學(xué)資料，旨在探討基于盆腔非增強(qiáng)CT（non-enhanced CT，NECT）的主髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分在高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者術(shù)前的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎移植的適應(yīng)證和禁忌證[1]；（2）具有腎移植術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)因素；（3）于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈CDS檢查和盆腔NECT檢查；（4）年齡≥18周歲；（5）患者意識(shí)清醒，配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）存在急性腎損傷；（3）同時(shí)接受其他器官移植。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入102例高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者，其中，男性66例，女性36例；年齡27~76歲，平均（58.2±10.6）歲；體重指數(shù)21~27 kg/m2，平均（25.38±5.71）kg/m2；合并癥：高血壓93例，糖尿病66例，冠狀動(dòng)脈疾病38例；術(shù)前接受透析99例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腎移植術(shù)前危險(xiǎn)因素

腎移植術(shù)前發(fā)生髂動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素包括年齡＞70歲、1型糖尿病病程＞20年或Ⅱ型糖尿病病程＞10年、活動(dòng)性炎癥疾病、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、有實(shí)體器官移植史、有吸煙史、存在慢性阻塞性肺疾病、有中風(fēng)史、存在冠狀動(dòng)脈疾病、存在充血性心力衰竭、有心肌梗死史、接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、接受過(guò)藥物（阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑）治療[2]。

1.2.2 斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CDS檢查結(jié)果，主髂動(dòng)脈病變分為4級(jí)（0~Ⅲ級(jí)）：0級(jí)，內(nèi)膜完整，管腔規(guī)則；Ⅰ級(jí)，內(nèi)膜不均勻增厚，回聲增強(qiáng)，管腔仍規(guī)則。Ⅱ級(jí)，內(nèi)膜局部增厚，凸向管腔＜3 mm，管腔不規(guī)則。Ⅲ級(jí)，有明顯突入至管腔的粥樣斑塊、鈣化斑塊或血栓、潰瘍形成。Ⅱ、Ⅲ級(jí)病變判定為斑塊[4]。

1.2.3 鈣化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)

CT值為130 Hu且鈣化區(qū)域面積在0.5 mm2以上定義為鈣化斑化。根據(jù)病灶的CT值進(jìn)行賦分：130~199 Hu為1分，200~299 Hu為2分，300~399 Hu為3分，400 Hu及以上為4分[5]。各個(gè)鈣化區(qū)域CT分值與其鈣化面積相乘得到各個(gè)鈣化灶的積分。

1.2.4 髂動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)CDS檢查判定髂動(dòng)脈狹窄程度。狹窄率＝血管最狹窄部位內(nèi)徑/血管管徑×100%。狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率＜50%為輕度狹窄，狹窄率50%~69%為中度狹窄，狹窄率70%~99%為重度狹窄，狹窄率100%為閉塞[6]。

1.3 資料收集

收集所有患者的臨床資料（年齡、性別、合并癥、術(shù)前治療情況等）及影像學(xué)資料。通過(guò)術(shù)前血管超聲及非增強(qiáng)盆腔CT平掃檢查評(píng)估雙側(cè)髂血管的檢查結(jié)果，主髂動(dòng)脈的盆腔非增強(qiáng)CT檢查結(jié)果，記錄斑塊的數(shù)量、性質(zhì)及分布情況，獲取鈣化評(píng)分，記錄管腔有無(wú)狹窄。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄髂動(dòng)脈斑塊的分布情況，包括斑塊總數(shù)量、斑塊性質(zhì)。比較兩種檢查方法下的斑塊情況，包括髂動(dòng)脈管腔面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷。比較不同狹窄程度的髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分。分析髂動(dòng)脈狹窄程度與髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)髂動(dòng)脈狹窄程度與髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髂動(dòng)脈斑塊分布情況

髂動(dòng)脈共204支，CDS檢查出鈣化斑塊302處，非鈣化斑塊327處；NETC檢查出髂動(dòng)脈鈣化斑塊311處，非鈣化斑塊328處。兩種檢查方法對(duì)髂動(dòng)脈斑塊的檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.055，P＞0.05）。（表1）

表1 髂動(dòng)脈斑塊的分布情況

2.2 兩種檢查方法下斑塊情況的比較

CDS和NECT檢查髂動(dòng)脈管腔面積分別為（7.23±1.32）mm2、（7.32±1.45）mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.464，P＞0.05）。CDS檢查下的斑塊面積、斑塊負(fù)荷分別為（9.32±1.65）mm2、（58.02±8.76）%；NECT檢查下的斑塊面積、斑塊負(fù)荷分別為（9.39±1.73）mm2、（58.26±8.21）%，兩種檢查方法下的斑塊面積、斑塊負(fù)荷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.296、0.202，P＞0.05）。

2.3 不同狹窄程度髂動(dòng)脈鈣化斑塊評(píng)分的比較

輕度、中度、重度狹窄及閉塞髂動(dòng)脈分別為51條、22條、7條，鈣化斑塊評(píng)分分別為（2.72±0.59）分、（5.31±1.03）分、（6.86±1.26）分。不同狹窄程度髂動(dòng)脈之間的鈣化斑塊評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝137.064，P＜0.05）；中度狹窄、重度狹窄及閉塞髂動(dòng)脈的鈣化斑塊評(píng)分均明顯高于輕度狹窄的髂動(dòng)脈，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.582、14.811，P＜0.01）。

2.4 髂動(dòng)脈狹窄程度與髂動(dòng)脈鈣化斑塊評(píng)分的相關(guān)性

高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者的髂動(dòng)脈狹窄程度與髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分呈正相關(guān)（r＝0.767，P＜0.05）。

3 討論

血管鈣化是一種主動(dòng)調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，礦物質(zhì)代謝異常、炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞自噬、鈣化促進(jìn)因素和抑制因素的失衡等與尿毒癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素均會(huì)促進(jìn)血管鈣化的發(fā)展[7]，導(dǎo)致腎移植患者的疾病負(fù)擔(dān)增加，并與患者總生存率的降低及心血管發(fā)病率、死亡率的升高相關(guān)，慢性腎?、簟ⅱ跗诨颊哐埽ǜ怪鲃?dòng)脈）鈣化的發(fā)生率分別為69.5%和85.72%[8]。圍手術(shù)期血管鈣化會(huì)增加夾層、栓塞和血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有些患者在實(shí)施移植前需進(jìn)行動(dòng)脈重建[9]。因此，進(jìn)行腎移植術(shù)前仔細(xì)評(píng)估血管鈣化情況可能是一個(gè)有價(jià)值的手段，有利于對(duì)手術(shù)決策的支持及接受腎移植的高齡患者臨床效果和安全性的提高[10]。

CDS能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)血流狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察，顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、形態(tài)、斑塊處異常血流及與周圍位置的關(guān)系，對(duì)于斑塊成分的判斷具有一定的價(jià)值，在評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄程度方面更加準(zhǔn)確、可靠，具有價(jià)格低廉、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，適合作為篩查血管病變的首選方法[11]，但檢查的準(zhǔn)確性受檢測(cè)人員水平等因素的影響。斑塊根據(jù)回聲特點(diǎn)可分為軟斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊。謝科[6]的研究結(jié)果顯示，CDS能夠較為準(zhǔn)確地檢查出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，了解斑塊的部位、大小、性質(zhì)及頸動(dòng)脈狹窄情況，提前發(fā)現(xiàn)血管發(fā)生的病變。NECT掃描方便快捷，無(wú)創(chuàng)傷，空間分辨率高，圖像清晰度高，可以觀察血管的形態(tài)變化、狹窄程度、閉塞情況等，對(duì)于鈣化情況的判斷較為直觀，是檢測(cè)和定量心血管鈣化靈敏度最高的方法，但CT檢查費(fèi)用昂貴、射線劑量大，限制了其廣泛使用[12]。陳亞偉等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，CT診斷脂質(zhì)斑塊的靈敏度、特異度分別為72.0%、86.0%，診斷鈣化斑塊的靈敏度、特異度分別為95.0%、98.0%，診斷鈣化斑塊的靈敏度顯著高于脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊，診斷冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確度較高，能夠?yàn)樵摷膊〉呐R床診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。CT血管造影檢查能夠準(zhǔn)確分析頸動(dòng)脈粥樣斑塊的組織成分，進(jìn)而判斷斑塊的類型，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的臨床治療具有一定參考價(jià)值[14]。

Agatston評(píng)分法是公認(rèn)評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病的重要方法，已被用于評(píng)估心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床采用結(jié)合冠狀動(dòng)脈中鈣沉積大小和密度的Agatston評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈受累情況，Agatston評(píng)分高于400分表明存在顯著且廣泛的阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。目前，應(yīng)用主髂動(dòng)脈Agatston評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腎移植術(shù)前主髂動(dòng)脈鈣化及狹窄的報(bào)道較少，故本研究應(yīng)用基于盆腔NECT的主髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者髂動(dòng)脈血管鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方法對(duì)髂動(dòng)脈斑塊管腔面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、斑塊總數(shù)量及斑塊性質(zhì)的檢查結(jié)果略有差異，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髂動(dòng)脈狹窄程度與髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分呈正相關(guān)，表明兩種檢查方法在髂動(dòng)脈斑塊的檢出率、斑塊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)方面高度一致，基于NECT的主髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分在腎移植受體術(shù)前篩查中具有一定的意義，可以評(píng)估髂動(dòng)脈的鈣化及狹窄情況。Davis等[15]的研究結(jié)果顯示，用于吻合動(dòng)脈段的鈣化形態(tài)評(píng)分可以預(yù)測(cè)腎移植手術(shù)的復(fù)雜性和腎功能是否延遲恢復(fù)。

對(duì)于高齡或糖尿病患者，腎移植術(shù)前采用基于NECT的鈣化評(píng)分系統(tǒng)有助于選擇最佳吻合動(dòng)脈以優(yōu)化手術(shù)結(jié)果。Lee等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈斑塊類型分析過(guò)程中，鈣化評(píng)分的靈敏度較高，假陽(yáng)性率較低，并且在容積測(cè)量方面具有很高的可靠性。Almasi等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分與冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，患有更嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的患者顯示出更高的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈受累的鈣化評(píng)分的最佳截?cái)嘀凳?50 Hu。Benjamens等[18]的研究結(jié)果顯示，在腎移植術(shù)前的篩查過(guò)程中，基于NECT的主髂動(dòng)脈Agatston評(píng)分系統(tǒng)具有可重復(fù)性和可靠性，并與腎移植術(shù)后患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率和心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)，并且較高的Agatston評(píng)分預(yù)示著患者存在更多的合并癥。本研究的主要局限性在于根據(jù)腎移植術(shù)前NECT圖像的主髂動(dòng)脈鈣化評(píng)分篩選等待進(jìn)行腎移植的患者，導(dǎo)致年齡相對(duì)較高、合并癥較多的待腎移植患者排除在外。

盡管基于盆腔NECT的主髂動(dòng)脈系統(tǒng)鈣化評(píng)分的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步增強(qiáng)，但對(duì)于長(zhǎng)期透析的尿毒癥患者，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)待腎移植患者，其為術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種選擇。