王 晶，劉名名，康曉霞，馮 碩，韓曉光

北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）屬于神經(jīng)系統(tǒng)的重大損傷，可導(dǎo)致身體殘疾甚至死亡，誘發(fā)心理應(yīng)激，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，SCI全球發(fā)病率已由每百萬(wàn)人口236例增加至每百萬(wàn)人口1298例，目前，全球發(fā)病例數(shù)為250 000~500 000例[1]。中國(guó)缺少全國(guó)范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，一項(xiàng)涉及9個(gè)省、27個(gè)市的回顧性調(diào)查研究結(jié)果顯示，中國(guó)2018年創(chuàng)傷性SCI發(fā)病率為每百萬(wàn)人口50.484例，東部地區(qū)的發(fā)病率最高，主要的損傷部位為頸髓，占全部SCI的64.49%[2]。目前，缺乏SCI的有效治療方法，很多患者只能獲得一般的支持性治療，其原因主要是SCI患者的臨床表現(xiàn)和病理生理機(jī)制均較復(fù)雜。研究結(jié)果顯示，SCI患者常伴有較多并發(fā)癥，其中以呼吸系統(tǒng)感染（32.90%）、電解紊亂（16.57%）和下肢DVT（14.48%）較為常見(jiàn)[2]。另一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，SCI患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率為11.71%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，SCI患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率較高，最高可達(dá)80%[4]。下肢DVT可發(fā)展為肺栓塞，嚴(yán)重者可造成患者猝死[5-6]。因此，早期預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)SCI患者下肢DVT具有重要意義。既往研究分析了SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，但由于各研究之間病例選擇、醫(yī)療水平以及研究方法的不同，造成結(jié)果之間存在一定的差異[7-10]。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析SCI發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2021年12月北京積水潭醫(yī)院收治的SCI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；明確診斷為SCI；住院期間均經(jīng)超聲檢查明確下肢DVT發(fā)生情況；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有靜脈血栓性疾病史；靜脈血管炎；合并惡性腫瘤；合并結(jié)締組織疾病；妊娠期、哺乳期女性；合并其他部位骨折，造成肢體完全制動(dòng)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入147例SCI患者，根據(jù)下肢DVT發(fā)生情況分為兩組，發(fā)生下肢DVT為血栓組（n＝21），未發(fā)生下肢DVT為對(duì)照組（n＝126）。

1.2 方法

收集所有患者的人口學(xué)信息，包括年齡、性別、身高、體重；病史信息，包括既往病史、吸煙史、飲酒史、外傷和手術(shù)史；專科信息，包括損傷部位、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、受傷至手術(shù)時(shí)間、美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASCA）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床至超聲明確診斷DVT時(shí)間、明確診斷下肢DVT時(shí)是否已經(jīng)手術(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、血清D-二聚體（D-dimer，D-D）水平；輔助檢查，包括X線平片、脊髓核磁共振、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

分析SCI患者發(fā)生下肢DVT的影響因素。依據(jù)ASIA進(jìn)行SCI分級(jí)[11]：A級(jí)，完全性損傷，鞍區(qū)S4-S5節(jié)段喪失所有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能；B級(jí)，不完全性損傷，損傷平面以下包括骶段感覺(jué)功能保留，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)，不完全性損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分主要肌肉肌力＜3級(jí)；D級(jí)，不完全性損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分主要肌肉肌力≥3級(jí)；E級(jí)，正常，所有節(jié)段運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能正常。

符合下列超聲檢查表現(xiàn)者即可明確診斷為DVT[12]：深靜脈血管腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲；實(shí)性回聲部位遠(yuǎn)端血管管腔增加，近端無(wú)血流信號(hào)；加壓探頭不能使血管管腔變窄或僅部分變窄；部分血栓表現(xiàn)為血流充盈缺損、周邊有縫隙狀血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCI患者發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

血栓組患者年齡、合并骨折、hs-CRP水平、手術(shù)時(shí)間、ASIA分級(jí)為A/B級(jí)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、D-D水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組患者性別、損傷部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 SCI患者發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

2.2 SCI患者下肢DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、是否合并骨折、hs-CRP、手術(shù)時(shí)間、ASIA分級(jí)、NLR以及D-D作為自變量，血栓情況（未發(fā)生血栓＝0，發(fā)生血栓＝1）作為因變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分級(jí)為A/B級(jí)、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 SCI患者發(fā)生下肢DVT的Logistic回歸模型多因素分析

3 討論

SCI患者機(jī)體可在多個(gè)方面發(fā)生變化，其中血栓是主要危害之一。本研究回顧性分析了147例SCI患者的臨床資料，共檢出21例下肢DVT，檢出率為14.3%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血栓組患者年齡、hs-CRP水平、NLR、ASIA分級(jí)A/B級(jí)、合并骨折均高于對(duì)照組患者。Logistic多因素回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分級(jí)為A/B級(jí)、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

SCI機(jī)體的變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。第一，常伴隨強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)患者血液的內(nèi)皮功能下降、凝血功能增強(qiáng)、纖溶功能相對(duì)減弱，導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)。第二，SCI患者肢體活動(dòng)明顯受限，甚至完全制動(dòng)，導(dǎo)致下肢肌肉活動(dòng)急劇減少，不利于對(duì)靜脈血液的擠壓，造成下肢靜脈血液流動(dòng)減緩，易于血栓形成。第三，部分外傷患者可能合并感染，其使凝血活動(dòng)增強(qiáng)。上述因素與患者自身存在的其他因素相互作用，使患者容易發(fā)生下肢DVT。本研究結(jié)果顯示，年齡較大是SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，分析原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：血管內(nèi)皮功能隨著年齡的增加而下降，特別是老年患者，常有增齡性內(nèi)皮退化或者內(nèi)皮下炎癥；年齡較大的患者常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病，這些慢性病可增加下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)；另外，老年患者肌肉力量下降，靜脈血回流減緩。本研究結(jié)果與Zhang等[13]的研究結(jié)果一致。Zhang等[14]的研究結(jié)果顯示，年齡與DVT發(fā)生率之間存在線性關(guān)系，而且在各個(gè)年齡段中均存在這種關(guān)系。Wei等[15]研究結(jié)果顯示，中老年、男性、完全癱瘓、靜脈血栓史、缺少壓迫性治療、下肢或盆腔骨折、截癱以及糖尿病均是發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

不過(guò)，類似的研究并未顯示年齡與SCI患者發(fā)生下肢DVT有關(guān)。潘紅霞等[8]的研究中，納入的患者較為年輕，血栓組患者的平均年齡僅（35.34±2.54）歲，對(duì)照組患者年齡為32.18歲，雖然平均年齡在兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在多因素分析中未顯示出年齡與血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。分析原因，一是研究對(duì)象明顯比本研究中的患者年輕，其次，該研究分析的是所有肢體靜脈血栓。楊榮麗等[7]的研究中納入了105例頸髓損傷病例，在單因素分析中，血栓組老年患者比率更高，但多因素分析仍然未顯示年齡是發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，可能與該研究樣本量較小有關(guān)，也可能與該研究限定于頸髓損傷患者有關(guān)。劉宏煒等[16]的研究發(fā)現(xiàn)高齡患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。Ma等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)ASIA分級(jí)為A/B級(jí)、D-D水平升高均是SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。本研究將D-D水平作為標(biāo)準(zhǔn)之一，特別是對(duì)于外傷患者，D-D水平升高通常預(yù)示著可能已經(jīng)有血栓形成，其是血栓形成的表現(xiàn)，而非血栓形成的危險(xiǎn)因素[13,18]。有研究顯示，超聲聯(lián)合D-D檢測(cè)可以顯著提高DVT的檢出率[19]。研究結(jié)果顯示，一些血液指標(biāo)顯示出對(duì)SCI患者發(fā)生下肢DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值。Wu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞遷移抑制因子與SCI患者發(fā)生下肢DVT密切相關(guān)。Wang等[21]則在研究中發(fā)現(xiàn)，血清脂蛋白a升高增加SCI患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于SCI患者下肢DVT的預(yù)防，目前有研究認(rèn)為定期對(duì)患者進(jìn)行下肢深靜脈超聲，不具有較好的成本收益比，特別是早期就已經(jīng)開(kāi)始使用預(yù)防性藥物的患者[22]。藥物預(yù)防方面，目前主要研究的是普通肝素和低分子肝素，Lin等[23]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，與普通肝素相比較，低分子量肝素并沒(méi)有顯示出更好的預(yù)防作用，而且這種預(yù)防作用與SCI節(jié)段無(wú)關(guān)。在用藥時(shí)間方面，有研究結(jié)果顯示，在SCI的早期開(kāi)始使用普通肝素預(yù)防下肢DVT，具有較好的預(yù)防作用和安全性，研究者們建議在SCI后的24~48 h內(nèi)即可開(kāi)始用藥預(yù)防血栓事件[24-25]。除了藥物預(yù)防，還有研究表明彈力襪對(duì)降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)也有一定的作用[26]。

本研究存在一定的不足之處：首先，本研究為單中心研究，收治的患者可能與其他中心的患者存在一定的差異；其次，本研究為回顧性研究，部分患者因資料不完整導(dǎo)致未被納入分析；另外，本研究樣本量較小，可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的可靠性。未來(lái)將開(kāi)展前瞻性、多中心觀察性研究，進(jìn)一步分析SCI患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡≥65歲、hs-CRP≥5 mg/L、ASIA分級(jí)為A/B級(jí)、NLR≥2.3以及合并骨折均是SCI患者發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)重視上述危險(xiǎn)因素，從而早期診斷SCI患者發(fā)生DVT并積極進(jìn)行干預(yù)。