姜廣偉，張曉宇，牛 帥，丁殿柱，呂柏楠

河北省人民醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入是預(yù)防致命性肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的有效手段[1]，但隨著IVCF植入數(shù)量的增多，下腔靜脈穿孔、下腔靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）復(fù)發(fā)等濾器植入相關(guān)并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)并得到重視[2]。早期取出濾器可降低濾器植入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而下腔靜脈濾器相關(guān)血栓形成（inferior vena cava filter-associated thrombosis，IVCFT）是制約濾器取出的重要原因，其可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征、PE等嚴重并發(fā)癥[3]，對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴重影響。IVCFT的治療方式包括抗凝、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）、機械血栓清除術(shù)、球囊擴張及支架植入術(shù)等。本研究采用導(dǎo)管吸栓聯(lián)合CDT治療早期IVCFT提高了濾器取出率，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年9月于河北省人民醫(yī)院行IVCF取出術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的早期IVCFT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT并行IVCF植入術(shù)；（2）在行IVCF取出術(shù)過程中經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)IVCFT，造影表現(xiàn)為濾器內(nèi)充盈缺損或濾器下未顯影，血栓最大徑線大于1 cm；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在抗凝禁忌證；（2）雙下肢全肢DVT形成；（3）伴有腎功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入25例早期IVCFT患者，依據(jù)治療方式的不同將患者分為吸栓組（n＝15，在抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大腔導(dǎo)管吸栓，若存在血栓殘留，則聯(lián)合給予CDT治療）和單純抗凝組（n＝10，因存在溶栓禁忌證而僅給予單純抗凝治療）。兩組患者的性別、年齡、血栓類型、濾器放置時間等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈造影檢查

所有患者取仰臥位，使用1%利多卡因局部浸潤麻醉后穿刺非血栓側(cè)股靜脈，然后置入6 F血管鞘，通過泥鰍導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管行下腔靜脈正側(cè)位造影檢查，觀察濾器相關(guān)血栓發(fā)生的部位及范圍?？鼓M患者于治療2周后再次行下腔靜脈造影檢查，根據(jù)IVCFT的變化情況決定是否取出濾器。吸栓組根據(jù)吸栓及溶栓時限行下腔靜脈造影檢查。

1.2.2 保護性濾器植入術(shù)

若原濾器內(nèi)血栓蔓延至濾器上方，經(jīng)右側(cè)頸靜脈路徑于原濾器近心端釋放濾器，再進行導(dǎo)管吸栓及溶栓等治療。

1.2.3 大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)

對于發(fā)生IVCFT的患者，于非血栓側(cè)股靜脈更換10 F血管鞘，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)10 F回收導(dǎo)管抽吸IVCF下方或濾器內(nèi)的血栓，負壓回抽，當(dāng)回血通暢時，減少負壓；當(dāng)回抽出現(xiàn)明顯阻力時，增加負壓，將導(dǎo)管快速抽出，盡可能減少出血量，將導(dǎo)管內(nèi)血栓沖出、沖洗導(dǎo)管備用。在抽吸過程中，通過造影觀察血栓抽吸效果，因下腔靜脈管腔大，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進行不同位置及方向的吸栓，同時注意觀察患者有無腹痛、腰痛等表現(xiàn)，避免抽吸下腔靜脈管壁。

1.2.4 CDT

若抽吸完畢后仍存在殘余血栓，將豬尾導(dǎo)管經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置于濾器下方或濾器內(nèi)，固定導(dǎo)管及血管鞘，給予持續(xù)性溶栓治療。溶栓藥物選擇尿激酶，每小時2~4萬U，以每小時100 U的普通肝素溶液持續(xù)泵入血管鞘內(nèi)。經(jīng)外周靜脈持續(xù)靜脈泵入普通肝素，起始劑量為每小時1000 U，每4~6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及時調(diào)整肝素用量，控制APTT為正常參考值的1.5~2.0倍。溶栓治療的終點：（1）血栓完全溶解或血栓最大徑線小于1 cm；（2）連續(xù)2次造影檢查顯示血栓無明顯變化；（3）纖維蛋白原水平低于1.0 g/L（纖維蛋白原水平＜1.5 g/L時尿激酶減量）；（4）溶栓過程中出現(xiàn)重要臟器出血。

1.2.5 IVCF取出術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管吸栓及溶栓治療后濾器內(nèi)無明顯充盈缺損或血栓直徑小于1 cm時行IVCF取出術(shù)。經(jīng)健側(cè)股靜脈交換引入下腔靜脈濾器回收鞘，并將其送至濾器遠心端，再送入圈套器套住濾器遠心回收鉤，固定圈套器，向前推送回收鞘，將濾器收入鞘中，取出體外。通過下腔靜脈造影觀察下腔靜脈通暢情況、下腔靜脈有無對比劑外溢等損傷表現(xiàn)，同期行肺動脈造影檢查，觀察有無PE表現(xiàn)。

1.2.6 抗凝治療

對所有患者住院期間均給予抗凝治療，給予低分子肝素100 U·kg，每12 h給藥1次。出院后，口服利伐沙班每次15 mg，每日2次；治療3周后改為每次20 mg，每日1次抗凝治療，共治療6~12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

記錄兩組患者的濾器取出情況、吸栓前后血紅蛋白水平的變化、尿激酶用量、溶栓時間、相關(guān)并發(fā)癥（血管鞘周圍滲血、PE、大出血、重要臟器出血、下腔靜脈損傷）發(fā)生情況。記錄并觀察吸栓組患者的吸栓出血量。于出院后不同時間（出院后1、3、6、12個月）對兩組患者進行門診隨訪，并進行下腔靜脈超聲檢查。根據(jù)Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)評估并比較兩組患者隨訪過程中深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生情況，0~4分提示無PTS，≥5分提示存在PTS，其中，5~9分為輕度PTS，10~14分為中度PTS，≥15分或潰瘍?yōu)橹囟取?/p>

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾器取出情況

吸栓組患者均成功取出IVCF及保護性濾器，濾器取出成功率為100%。其中，2例患者因血栓蔓延至濾器上方而行保護性濾器植入術(shù)；2例患者經(jīng)導(dǎo)管吸栓后效果較好，一期取出濾器；13例患者經(jīng)導(dǎo)管吸栓后殘余血栓，聯(lián)合CDT治療后血栓完全溶解或縮小，成功取出IVCF。單純抗凝組中，2例患者經(jīng)抗凝治療后血栓縮小，最大徑線＜1 cm，濾器取出成功率為20%；其余8例患者因抗凝治療后血栓無變化而放棄取出濾器。

2.2 吸栓組患者的溶栓時間、尿激酶用量

吸栓組患者的溶栓時間為0~168 h，中位溶栓時間為30（25，50）h；尿激酶用量為0~504萬U，中位尿激酶用量為78（71，150）萬U。

2.3 安全性指標(biāo)的比較

吸栓組患者的吸栓出血量為（49.87±14.50）ml。吸栓前，吸栓組患者的血紅蛋白水平為（120.60±17.17）g/L；吸栓后，吸栓組患者的血紅蛋白水平為（119.47±16.71）g/L。吸栓組患者吸栓前后的血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吸栓組中，5例患者在溶栓過程中血管鞘周圍出現(xiàn)滲血，采用彈力繃帶對穿刺點給予適當(dāng)加壓包扎后癥狀消失。兩組患者均未發(fā)生PE、大出血、重要臟器出血、下腔靜脈損傷等并發(fā)癥。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪期間，所有患者下腔靜脈通暢，無下腔靜脈血栓、出血、PE等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均完成6個月隨訪，出院后1、3、6個月，兩組患者的Villalta評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。吸栓組和單純抗凝組各有1例患者未完成12個月隨訪，出院后12個月，吸栓組患者輕度下肢深靜脈PTS發(fā)生率為13.3%（2/15）；單純抗凝組有6例患者發(fā)生下肢深靜脈PTS，其中1例患者的IVCFT進展為重度PTS，其余5例患者均為輕度PTS，下肢深靜脈PTS的發(fā)生率為60.0%（6/10）。單純抗凝組患者的PTS發(fā)生率高于吸栓組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.280，P＜0.05）。

表2 出院后不同時間兩組患者Villalta評分的比較[M（P25，P75）]

2.5 典型病例

患者女性，50歲，因下肢DVT而行濾器植入術(shù)，在行濾器取出術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)IVCFT，應(yīng)用大腔導(dǎo)管進行抽吸治療后血栓基本清除，成功回收IVCF。取出的血栓大部分為機化的陳舊性血栓（圖1）。

圖1 接受導(dǎo)管吸栓治療患者IVCFT術(shù)中影像圖

3 討論

DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)形式。PE是DVT的嚴重合并癥，是導(dǎo)致患者發(fā)生急性猝死的重要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%[4]。臨床中，合理應(yīng)用IVCF能夠有效預(yù)防DVT脫落所致的致命性PE的發(fā)生。近年來，隨著IVCF的逐漸應(yīng)用，其長期留置體內(nèi)而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，如下腔靜脈血栓阻塞、穿孔、濾器移位、斷裂、傾斜等，逐漸得到重視[2]。研究發(fā)現(xiàn)，濾器留置體內(nèi)超過30天，血栓并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[5]。IVCFT是濾器植入最常見的并發(fā)癥[6]。有研究報道，IVCFT的發(fā)生率約為28%，其中，10%的IVCFT患者可能無任何癥狀，其他患者的癥狀因阻塞程度、側(cè)支代償情況的不同而存在差異，嚴重者可能出現(xiàn)雙側(cè)股青腫的癥狀，危及患肢[7-8]。IVCFT是影響濾器是否能夠成功回收的重要因素之一，安全、有效的治療可以提高濾器的回收率，繼而減少因長期留置濾器而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥[9]。未來可降解濾器的應(yīng)用能夠完成傳統(tǒng)濾器的使命，又能被降解，避免濾器長時間留置體內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥，在臨床應(yīng)用有較大的潛力[10]。

IVCFT的發(fā)生原因為濾器攔截了下肢靜脈脫落的血栓或濾器本身形成的血栓，或二者皆有[11]。張富釗等[12]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后下肢制動、術(shù)后未規(guī)律進行抗凝治療及下腔靜脈直徑偏小是濾器置入術(shù)后發(fā)生急性IVCFT發(fā)生的獨立危險因素。本研究中，5例行骨折手術(shù)的患者術(shù)前合并周圍型DVT，在術(shù)后常規(guī)取出濾器的過程中發(fā)現(xiàn)IVCFT，且濾器內(nèi)血栓最大徑線＞1 cm。這可能與圍手術(shù)期抗凝藥物的停用、血液高凝狀態(tài)、術(shù)中對肢體靜脈的創(chuàng)傷與擠壓以及術(shù)后制動等因素導(dǎo)致血栓進展及脫落相關(guān)。任何導(dǎo)致下腔靜脈血流緩慢、內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)的因素均可導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成。IVCF的植入不可避免地會導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)膜受到損傷，加上抗凝治療劑量不足、腫瘤及手術(shù)等高危因素，繼而可能出現(xiàn)IVCFT。因此，圍手術(shù)期應(yīng)該視患者的具體病情盡早啟動抗凝治療，降低VTE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。針對DVT，是否行機械血栓清除術(shù)治療時需要植入濾器仍存在爭議，《AngioJet機械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的專家共識（2016版）》[13]提出不推薦常規(guī)放置濾器，但本研究有3例急性下肢DVT患者行血栓清除等介入治療后發(fā)現(xiàn)濾器攔截血栓，證明DVT行介入治療存在血栓脫落的風(fēng)險，這可能與術(shù)中導(dǎo)絲與導(dǎo)管觸動血栓、機械血栓抽吸導(dǎo)管對血栓進行高壓噴射溶栓藥物等因素有關(guān)，這在一定程度上破壞了血栓的穩(wěn)定性，導(dǎo)致了血栓脫落的可能。在濾器的保護下實施對急性DVT的介入治療可能是更加安全的選擇。

IVCFT的治療目的包括減輕癥狀、恢復(fù)下腔靜脈血流通暢、減少下腔靜脈綜合征的發(fā)生、盡可能取出濾器以減少其長期留置導(dǎo)致的遠期并發(fā)癥，但目前缺乏針對IVCFT的治療指南及規(guī)范，而關(guān)于IVCFT的研究大部分屬于單中心研究，且病例數(shù)量有限。針對IVCFT的治療方法包括抗凝治療、血栓清除術(shù)、球囊擴張術(shù)、支架植入術(shù)等。抗凝治療是血栓栓塞疾病的基礎(chǔ)治療方法，能夠有效阻止血栓的進展。然而，單純的抗凝治療對血栓無直接溶解作用，Yan等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，單純抗凝治療IVCFT，僅低于5%的患者血栓完全溶解，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，全部患者均存在靜脈瓣膜功能不全，16%~82%的患者發(fā)生下肢深靜脈PTS。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然出院后12個月，兩組患者的Villalta評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單純抗凝組患者的PTS發(fā)生率達60%，其中1例患者繼發(fā)下腔靜脈綜合征、雙下肢水腫、疼痛等嚴重癥狀。本研究中，單純抗凝組有2例患者經(jīng)有效抗凝治療后血栓減少或消失，成功取出濾器，血栓溶解可能與自身纖溶系統(tǒng)作用于血栓有關(guān)，而且部分貼附于下腔靜脈管壁的血栓經(jīng)抗凝治療后縮小，血栓陳舊機化而與血管壁粘連，再次取出濾器時血栓脫落的風(fēng)險降低，但上述因素均需延長濾器在體內(nèi)的放置時間，濾器錨定結(jié)構(gòu)被血管內(nèi)膜包埋固定的概率升高，一定程度上增加了濾器取出的困難。因此，針對早期IVCFT進行血栓減容能夠為后續(xù)濾器的取出奠定良好的基礎(chǔ)。CDT和機械血栓清除術(shù)是目前常用的治療手段。CDT能夠提高局部藥物濃度和溶栓效率，對于新發(fā)血栓的效果較好，臨床應(yīng)用廣泛。肖亮等[14]對4例置入濾器后發(fā)生癥狀性下肢DVT的患者進行CDT治療，證實了CDT的安全性和有效性。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CDT治療IVCFT后，大出血發(fā)生率為11%[15]。夏永輝等[16]的研究認為IVCFT的時間更長，更不易被溶栓藥物溶解。趙國峰等[3]的研究在濾器的保護下應(yīng)用導(dǎo)管抽吸治療IVCFT，抽吸出大量陳舊性血栓，認為IVCFT患者的血栓以陳舊性為主，附有少量新鮮血栓。IVCTF應(yīng)根據(jù)血栓閉塞、新鮮程度選擇CDT、導(dǎo)管吸栓或球囊擴張支架植入成形等腔內(nèi)治療，療效較好、安全性高，可提高濾器回收率[17-18]。本研究應(yīng)用大腔導(dǎo)管對IVCFT患者進行抽吸治療，發(fā)現(xiàn)大部分血栓為機化的陳舊性血栓，單純CDT治療可能對這些血栓的治療效果不佳，而通過導(dǎo)管吸栓能夠吸出大部分血栓，必要時輔助進行CDT治療，效果較好。

血栓清除裝置包括大腔導(dǎo)管和機械吸栓導(dǎo)管，近年來，AngioJet機械性清除裝置等逐漸開始應(yīng)用于IVCFT的治療，并取得了較好的療效[8]，但其也存在費用高、吸栓范圍不夠、存在腎功能損害、溶血、血紅蛋白尿、血管迷走反射、心律失常等風(fēng)險[19]。當(dāng)IVCFT的血栓負荷較大、范圍較廣時，AngioJet機械性清除裝置可能較單純導(dǎo)管吸栓的吸栓效率更高。AngioJet血栓清除系統(tǒng)在經(jīng)濟條件受限及縣級醫(yī)院中的應(yīng)用受到一定的限制，而大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)簡單易行，費用較低。理論上，隨著吸栓導(dǎo)管內(nèi)徑的增大，吸栓效果更佳，但不可避免的是其會導(dǎo)致出血量的增多，《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）》[20]建議采用8~10 F的彎頭導(dǎo)管，從而更好地調(diào)整方向，將其置于血栓附近可更有效地抽吸血栓，共識同時指出吸栓過程中的失血量不應(yīng)超過200 ml。本研究應(yīng)用10 F回收導(dǎo)管進行取栓，平均出血量為（49.87±14.50）ml，吸栓組患者吸栓前后的血紅蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)差異，且無PE、大出血、重要臟器出血、下腔靜脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生，證實了導(dǎo)管吸栓的安全性。針對部分存在溶栓禁忌的患者，導(dǎo)管吸栓可將血栓最小化，從而取出濾器。進行導(dǎo)管吸栓的同時裂解血栓，繼而為后續(xù)CDT治療增加溶栓接觸面積，有利于血栓的溶解。導(dǎo)管吸栓存在因血栓脫落而致PE發(fā)生的可能，故針對血栓蔓延至濾器頂端的患者，需在該枚濾器上方再次放置1枚保護性濾器，降低PE的發(fā)生風(fēng)險。遲源等[9]的研究對14例行機械性血栓清除術(shù)的IVCFT患者均在原濾器上方植入新的濾器，療效滿意。趙國峰等[3]的研究對12例IVCFT患者均成功置入保護性IVCF，成功完成導(dǎo)管抽吸，清除較多的陳舊性血栓，原濾器及保護濾器的取出成功率為100%，無PE發(fā)生，效果滿意。本研究未全部放置保護性濾器，考慮梭形濾器上方網(wǎng)籃為攔截血栓的有效部位，血栓若未蔓延至濾器上方網(wǎng)籃，仍存在攔截血栓的作用，2例患者因血栓超出濾器頂端而放置保護性濾器，研究中無PE病例。夏永輝等[16]的研究認為IVCFT未超過濾器頂端的患者無需置入其他濾器，減少了治療費用。本研究認為IVCFT腔內(nèi)治療是否植入保護性濾器需綜合考慮血栓范圍、血栓大小、血栓陳舊程度、濾器種類等。導(dǎo)管抽吸需注意以下5個方面：（1）避免抽吸到下腔靜脈管壁，導(dǎo)致下腔靜脈損傷；（2）抽吸時需注意導(dǎo)管的方向、位置，間斷行正側(cè)位造影檢查，觀察血栓的范圍及變化，避免抽吸次數(shù)過多而增加出血量；（3）勿將血栓向上推動，超出濾器保護的范圍，增加PE的發(fā)生風(fēng)險；（4）術(shù)中及術(shù)后均需密切監(jiān)測患者心率、血壓，復(fù)查血紅蛋白；（5）術(shù)中及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療是避免血栓復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

本研究屬于回顧性研究，存在納入病例數(shù)量少、所有濾器均為梭形濾器、均無下腔靜脈梗阻癥狀、隨訪時間短等不足，有待大樣本的隨機對照研究對本研究結(jié)果進行進一步的驗證。

綜上所述，導(dǎo)管吸栓聯(lián)合CDT治療早期IVCFT的效果較好，通過導(dǎo)管吸栓能夠盡可能地減少血栓負荷，并將血栓松散化，有利于為后續(xù)CDT治療增加藥物的接觸面積，提高溶栓效率。導(dǎo)管吸栓是臨床治療早期IVCFT的有效手段，不僅安全性高，還能夠降低PTS的發(fā)生率。