陳 文 李 汛 王 瑤 王魯文△

非酒精性脂肪性肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以肝臟內(nèi)脂肪沉積、肝細胞脂肪變、炎性細胞浸潤為病理特點，同時排除過量飲酒史的臨床綜合征[1]。NAFLD屬中醫(yī)學“積聚”“脅痛”范疇，其中肝郁氣滯型是NAFLD常見的臨床證型，臨床表現(xiàn)為胸脅脹滿、心煩易怒、噯氣腹脹等[2]。研究發(fā)現(xiàn)，抑制膽固醇吸收可有效緩解NAFLD[3]。本研究選擇膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合中藥復方柴胡疏肝丸為治療手段，通過評估NAFLD患者治療前后臨床療效、生化指標及肝臟彩色超聲評分等指標的變化觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析 2018年1月—2021年3月感染科診治的NAFLD 90例患者，所有受試對象均簽署知情同意書。其中男性患者48例，女性患者42例，年齡36～72歲，平均年齡(43.53±7.71)歲。依據(jù)治療方法將受試對象隨機分為3組，每組30例。3組患者性別、年齡、肝功能、血脂水平等指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 中醫(yī)辨證標準均為肝郁氣滯型，以胸脅脹痛、肝區(qū)脹痛為主要臨床表現(xiàn)，同時可合并心情抑郁、乏力納差、脘腹痞悶、便溏腹瀉、舌淡紅苔薄、脈弦細或沉細等。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]的診斷標準：①無飲酒史，或飲酒量相對較少(乙醇量每周攝入量小于40 g)；②臨床表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、腹脹、乏力等癥狀，同時伴有肝脾腫大；③以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高為主，常伴三酰甘油(TG)、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等指標水平的升高；④影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標準；⑤符合脂肪性肝病的組織病理學診斷標準。排除標準：①自身免疫性、病毒性、藥源性肝炎患者；②合并嚴重肝腎、功能異常、免疫功能低下、嚴重感染、精神疾病患者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 方法對照組患者給予健康教育指導和基礎(chǔ)治療。依折麥布治療組(以下簡稱“治療1組”)在對照組基礎(chǔ)上加用依折麥布(益適純，默沙東公司)，每天1次, 每次10 mg。依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組(以下簡稱“治療2組”)在依折麥布治療組的基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝丸(藥都制藥集團股份有限公司)，每次1丸，每日2次。3組患者的療程均為24周。

1.5 療效判斷標準療效判定標準按照顯效、有效和無效3個等級標準擬定[5]。顯效主要表現(xiàn)為癥狀消失或明顯減輕，生化指標接近正常，肝臟彩超示脂肪肝特征明顯改善。有效主要表現(xiàn)為臨床癥狀減輕，生化指標下降50%以上，臟彩超示脂肪肝特征改善。無效主要表現(xiàn)為臨床癥狀無明顯改善，生化指標下降低于50%以下，肝臟彩超示脂肪肝特征無明顯改善。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 生化指標與肝臟彩色超聲評估治療前和治療24周后，囑患者早上7：00空腹，抽取靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)。同時，彩超室專業(yè)固定人員實施肝臟彩色超聲檢查。肝臟彩色超聲評分方法參考文獻報道，評分越高代表脂肪肝的程度越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對照組總有效率63.3%，治療1組總有效率73.3%，治療2組總有效率86.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.86，P<0.05)。見表1。

表1 2組非酒精性脂肪肝患者治療前后臨床療效比較 (例，%)

2.2 血清生化指標和肝臟彩色超聲評分治療前對照組、依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組3組之間ALT、AST、TC、LDL-C等指標差異無統(tǒng)計學意義。治療24周后，對照組、依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組ALT、AST、TC、LDL-C等測定指標水平均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組ALT、AST、TC和LDL-C水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與依折麥布治療組相比，依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組ALT、AST、TC和LDL-C水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前對照組、依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組3組之間肝臟彩超評分差異無統(tǒng)計學意義。治療24周后，對照組、依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組肝臟彩超評分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，依折麥布治療組、依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組肝臟彩超評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與依折麥布治療組相比，依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組肝臟彩超評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組非酒精性脂肪肝患者治療前后肝功能和血脂指標和肝臟彩色超聲評分比較 (例，

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們飲食起居等生活方式的轉(zhuǎn)變，NAFLD患者基數(shù)在不斷擴增。營養(yǎng)過剩引發(fā)的高脂血癥，繼而導致NAFLD發(fā)生的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，攝入過量的膽固醇和攝入過少的多不飽和脂肪酸均能促使NAFLD的發(fā)展[7]。NAFLD患者肝細胞中膽固醇過量，膽固醇代謝處于失調(diào)狀態(tài)，過多的膽固醇可導致氧化型膽固醇水平升高，通過激活LXRα-SREBP-1c信號通路增強脂肪酸的合成和肝臟脂肪變性[8]。因此，膽固醇代謝調(diào)控失衡是NAFLD發(fā)病的重要原因，運用膽固醇吸收抑制劑可能是治療NAFLD的有效方案[9]。他汀類藥物是臨床上最常用作降低膽固醇的藥物，但由于在他汀類藥物的初始劑量上劑量加倍，其降膽固醇功效僅增加6%，限制了其進一步降低膽固醇的功效[9]。依折麥布作為一種新型的降脂藥物，可通過選擇性地結(jié)合并抑制腸內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白Niemann-Pick C1-Like 1(NPC1L1)，減少膽固醇從腸道內(nèi)吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟內(nèi)膽固醇儲備量[10]。在NAFLD動物模型中研究發(fā)現(xiàn)，依折麥布不僅可以預(yù)防高脂血癥，而且可以減輕肝臟的脂肪變性[11]。

NAFLD 可歸于中醫(yī)學“脅痛”“積聚”等范疇。肝臟喜條達，主疏泄，一旦過食膏粱厚味、肥甘之品；憂思郁結(jié)，情志失調(diào)；養(yǎng)尊處優(yōu)、過度安逸等，肝失疏泄，氣機不暢，或脾不健運，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，最終形成濕濁痰瘀互結(jié)，閉阻肝絡(luò)而形成NAFLD[12]。有中醫(yī)學者認為，在 NAFLD 發(fā)生發(fā)展過程中，無論疾病初起或是久病不愈者階段均可伴見肝郁氣滯之證，因此提倡“疏肝健脾法”應(yīng)貫穿治療NAFLD始終[13]。同時，根據(jù)具體的辨證加用祛濕、化痰、活血等藥物。因此，以柴胡疏肝散為疏肝健脾法代表古方，有良好的臨床療效[14]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，依折麥布治療組和依折麥布合并柴胡疏肝丸治療，總有效率，ALT、AST、TC、LDL-C等血清學指標，肝臟彩超評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義。而與依折麥布治療組相比，依折麥布合并柴胡疏肝丸治療組有效率，ALT、AST、TC、LDL-C等血清學指標，肝臟彩超評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義。綜上所述，依折麥布合并柴胡疏肝丸可通過改善膽固醇代謝和肝功能提高非酒精性脂肪肝病患者臨床療效。