趙慧慧 王淑芳 韓亞妹 李曉明 石秋玲 趙云超 閆峻敏

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)是目前公認(rèn)的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最佳治療措施[1,2]。隨著中國乃至世界老齡化的加劇以及肥胖人群的不斷增加，TKA手術(shù)數(shù)量急劇增加[3]。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用，且TKA患者多為老年人群，術(shù)后早期常出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀。有研究表明，TKA術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率為20%～37%，高危人群發(fā)病率高達(dá)80%，處理PONV的處方量僅次于鎮(zhèn)痛藥物，成為影響術(shù)后康復(fù)的第二大因素[4]。術(shù)后胃腸功能障礙不僅會影響患者休息、睡眠與進(jìn)食，還易引起營養(yǎng)不良、貧血、脫水、吸入性肺炎以及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。同時中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，TKA屬于侵入性操作，術(shù)后體內(nèi)經(jīng)絡(luò)血脈運行紊亂，氣機逆亂、不暢、郁結(jié)，腑氣壅滯不通，從而誘發(fā)胃腸功能障礙[6]。胃腸功能障礙會影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減緩快速康復(fù)進(jìn)程，還會加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低患者舒適度及滿意度。加速康復(fù)外科理念(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指出，圍術(shù)期胃腸道功能恢復(fù)是推動關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)的重要組成部分之一[5]。研究指出，穴位貼敷能調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能，抑制迷走神經(jīng)興奮，減少胃酸的分泌，同時增加機體內(nèi)阿片類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放，溶解多余的阿片類δ受體，從而減少嘔吐的發(fā)生，對胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，在臨床上的使用率較高[7,8]。因此，本研究在快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過穴位貼敷神闕穴、天樞穴發(fā)揮作用，觀察TKA患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月—2021年3月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外三科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和試驗組，每組30例，無樣本缺失。將2組一般資料進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定《骨關(guān)節(jié)炎診療指南2018版》[9]，并結(jié)合影像學(xué)檢查確診；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證參考《實用骨科學(xué)》[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證者；②年齡60～80歲；③麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；④自愿參加本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腸道器官功能異常者；②術(shù)前48 h使用止吐藥物者；③穴位部位的皮膚有破潰、炎癥、濕疹者，對膠布及中藥嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；④合并心、腦、腎系統(tǒng)疾病者；⑤精神、溝通及認(rèn)知障礙者。

1.5 方法對照組：參考《中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021版)》[10]進(jìn)行護(hù)理，具體方案：①門診及入院宣教；②基礎(chǔ)疾病評估并及時調(diào)整用藥；③胃腸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前8 h進(jìn)食雞蛋等固體類食物；術(shù)前6 h可進(jìn)食牛奶、饅頭等；術(shù)前4 h可進(jìn)食稀飯；術(shù)前2 h飲用清亮液體200～400 ml；④術(shù)后鎮(zhèn)痛：給予NSAIDs藥物止痛泵，冰敷并抬高患肢；⑤術(shù)后飲食恢復(fù)：序貫進(jìn)食，逐步恢復(fù)飲食；⑥尿管：在術(shù)后1～2 h內(nèi)根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況撤除尿管；⑦術(shù)后康復(fù)鍛煉；⑧隨訪：術(shù)后2周、6周、3個月、6個月、1年關(guān)節(jié)門診復(fù)查。試驗組：在對照組基礎(chǔ)上選擇神闕、天樞穴進(jìn)行貼敷干預(yù)。選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科自制穴位貼，由大黃、芒硝、厚樸、枳實等成分組成。穴位貼敷療法操作流程參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》[11]，經(jīng)穴定位參考國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱與定位》[12]，按壓穴位出現(xiàn)酸、麻、脹時即為得氣，作為取穴準(zhǔn)確依據(jù)。干預(yù)療程：每日1次，每次6 h，連續(xù)4 d。具體干預(yù)方案如下，物品準(zhǔn)備：醫(yī)囑單、皮膚消毒液、棉簽、穴位貼劑。操作方法：核對姓名、床號，詢問患者是否對膠布及中藥成分過敏，評估穴位皮膚有無炎癥、破潰及濕疹，若無過敏、皮膚完好，則向患者解釋穴位貼敷的作用及貼敷過程中注意事項，協(xié)助患者取舒適臥位，暴露臍部并注意保暖，通過經(jīng)穴定位將穴位貼劑貼于神闕、天樞。交代患者在貼敷過程中若皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅疹、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)立即通知護(hù)士，揭去敷貼進(jìn)行皮膚清潔，并報告醫(yī)生。

1.6 觀察指標(biāo)胃腸功能恢復(fù)情況：以手術(shù)完成的時間為基礎(chǔ)，告知患者及家屬準(zhǔn)確記錄第1次肛門排氣、排便時間在床旁記錄本上，由責(zé)任護(hù)士收集；胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率：分別統(tǒng)計術(shù)后72 h內(nèi)2組發(fā)生腹脹、惡心嘔吐的例數(shù)；患者滿意度：于患者出院前3 d根據(jù)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制患者滿意度調(diào)查量表對2組患者進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查，量表采用百分制，80～100分為滿意，60～80分為基本滿意，低于60分為不滿意，護(hù)理滿意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 質(zhì)量控制依據(jù)臨床研究要求做到“三分離”原則：臨床病例采集者、干預(yù)方案實施者、完成數(shù)據(jù)評價者予以分開；進(jìn)行臨床干預(yù)研究前, 對實施操作的護(hù)理工作者進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)及考核，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會護(hù)理分會專家制定的“18項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的評分標(biāo)準(zhǔn)”[13]進(jìn)行考核，考核合格者(>80分)可參與研究，以保證研究方法的落實；干預(yù)期間定期舉行討論會議，針對本干預(yù)研究過程中存在的問題及時反饋、適時調(diào)整；收集數(shù)據(jù)時，雙人進(jìn)行查錯、補漏、核對，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及真實性。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況試驗組首次排氣時間、排便時間較對照組均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，惡心嘔吐的發(fā)生率較高。試驗組腹脹、惡心嘔吐例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例，%)

2.3 出院患者滿意度2組患者滿意率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。2組患者滿意度評分進(jìn)行比較，試驗組評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0002)。見表4。

表4 2組全膝關(guān)節(jié)置換患者滿意度比較 (例，

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方式，手術(shù)治療可以減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[14]。但由于TKA創(chuàng)傷較大、術(shù)中牽拉、手術(shù)時間較長以及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和麻醉藥物的使用，加之膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者年齡普遍偏大多伴有慢性病等因素，術(shù)后更易導(dǎo)致胃腸功能障礙等并發(fā)癥，出現(xiàn)腹脹及惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)癥狀[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后胃腸功能紊亂屬于中醫(yī)“腹脹”“痞滿”等范疇，而手術(shù)屬于金刃創(chuàng)傷，金刃損傷局部，手術(shù)克伐正氣，致使筋脈肌肉破損，血溢脈外，形成瘀血，阻滯氣行，腑氣不通，氣血郁滯，導(dǎo)致脾胃功能升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，不能泌別清濁，從而誘發(fā)此病，出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸功能紊亂癥狀[16]。術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)可以防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者舒適度及滿意度。因此，積極地加快胃腸功能的恢復(fù)對促進(jìn)TKA患者術(shù)后康復(fù)意義重大。

目前臨床上多采用藥物和機械預(yù)防以緩解胃腸功能紊亂，但均伴有一定的不良反應(yīng)，而中藥外治法可有效避免胃腸道的首過消除效應(yīng)，提高藥物利用率，減輕藥物對胃腸道的刺激，降低藥物肝腎毒性。穴位貼敷療法作為中藥外治法的一種，近年來逐漸用于改善術(shù)后胃腸功能且臨床療效顯著[17-19]。穴位貼敷療法以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論及辨證論治為基礎(chǔ)，依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行、辨證選藥，通過藥物對穴位的刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及透皮吸收達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、治療疾病的目的，治療原則為行氣通腑，活血化瘀，實現(xiàn)了內(nèi)病外治。同時，穴位貼敷療法為非侵入性操作，“簡、便、廉、效”，安全無痛，不良反應(yīng)較少，費用低廉，患者舒適度及滿意度提高，接受度較高，較為適宜臨床推廣。研究表明，穴位貼敷療法治療術(shù)后胃腸功能的常用穴位中，神闕穴占比79.26%，天樞穴為11.52%，兩者占比較高[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神闕穴位于臍部，臍通百脈且為上下焦之樞，臨近胃腸，具有健脾益胃、理腸之功效，是調(diào)節(jié)臟腑氣化功能的要穴[21]。天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，為大腸之募穴，主理氣行滯、調(diào)暢氣機，主治大腸之腑證。所以，本研究選取神闕穴、天樞穴進(jìn)行干預(yù)。同時，本研究所用穴位貼敷方中所含主要成分為大黃、芒硝、厚樸、枳實等。其中大黃性寒味苦，歸脾、胃、大腸經(jīng)，行氣通腑，活血化瘀，具有瀉下攻積、涼血解毒、利濕退黃、清熱瀉火的功效。大黃的主要成分為番瀉甙類，在腸道細(xì)菌酶的作用下可分解產(chǎn)生大黃酸蒽酮，抑制腸細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運，刺激大腸黏膜，使腸蠕動增加而出現(xiàn)瀉下；芒硝具有瀉熱通腑、潤燥軟堅等功效；厚樸有行氣消積、燥濕除滿之功效；枳實與厚樸連用，可以調(diào)節(jié)小腸平滑肌鈣離子濃度，進(jìn)而緩解胃腸痙攣、松弛平滑肌，具有雙向調(diào)節(jié)作用[22]。

因此，本研究選取大黃、芒硝、厚樸、枳實等成分制成貼劑貼敷于神闕、中樞穴上，結(jié)果顯示，術(shù)后試驗組患者首次排氣時間較對照組縮短；試驗組首次排便時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后腹脹及惡心嘔吐的發(fā)生率均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，大黃、芒硝、厚樸、枳實等中藥貼敷神闕穴及中樞穴，可有效縮短胃腸功能恢復(fù)時間，降低胃腸道腹脹及惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率。在本研究出院患者滿意度調(diào)查中可發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后出院患者滿意率上升、患者滿意度評分提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，穴位貼敷療法可以縮短全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間，降低術(shù)后72 h內(nèi)胃腸道腹脹、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，從而有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，提高患者滿意度。本研究為單中心研究，樣本量較少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，未來需進(jìn)行多中心大樣本研究來驗證臨床干預(yù)療效。