雷 凱 易 蕾 謝小云

脛骨平臺骨折是由直接或者間接暴力創(chuàng)傷所致的復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)骨折之一，常合并半月板及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷[1]。手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的常用方案，可獲得良好的復(fù)位效果。但由于脛骨平臺解剖部位及其特殊性，術(shù)后易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，給患者日常生活和工作帶來嚴(yán)重影響[2,3]。因此，術(shù)后輔以恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉指導(dǎo)對于改善脛骨平臺骨折術(shù)后患者的預(yù)后具有積極的臨床意義。既往脛骨平臺骨折患者術(shù)后常給予早期功能鍛煉，以幫助患者改善機(jī)體關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)全身和局部的血液循環(huán)，并促進(jìn)骨骼的修復(fù)和再生[4]。但由于部分患者難以掌握早期功能鍛煉運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，容易造成內(nèi)固定松動(dòng)或失效，預(yù)后效果一般[5,6]。近年來，隨著人們對舒適醫(yī)療的關(guān)注度逐年提升，康復(fù)觀念發(fā)生了較大改變，多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練逐漸開始應(yīng)用于臨床，包括中藥燙療、主動(dòng)鍛煉、針灸等訓(xùn)練方式[7]。于都縣中醫(yī)院通過對收治的部分脛骨平臺骨折術(shù)后患者在康復(fù)治療中應(yīng)用多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的療效，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月—2020年10月收治的93例脛骨平臺骨折患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將上述患者分為研究組(47例)、對照組(46例)。其中對照組男25例，女21例；年齡23～61歲，平均(42.38±5.92)歲；致傷原因：墜落傷13例，交通事故傷21例，其他12例；體質(zhì)量指數(shù)20.8～26.3 kg/m2，平均(23.41±1.08)kg/m2。研究組中男27例，女20例；年齡20～62歲，平均(42.46±4.86)歲；致傷原因：墜落傷15例，交通事故傷22例，其他10例；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.9 kg/m2，平均(23.56±1.17)kg/m2。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①均為新鮮骨折，骨折后5～10 d內(nèi)接受手術(shù)；②均經(jīng)CT等影像學(xué)證實(shí)為脛骨平臺骨折；③均具備手術(shù)指征者；④患者及其家屬知情本研究且已簽署同意書；⑤手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成操作。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠及哺乳期婦女；②合并肝腎或血液系統(tǒng)疾病者；③合并精神疾或伴有溝通障礙者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.4 方法均給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，給予甘露醇消腫對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)功能鍛煉，具體如下：由責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)，按以下時(shí)間線進(jìn)行逐步早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，術(shù)后1周：在雙拐的輔助下下地行走；術(shù)后3～8周：在步行器的輔助下不負(fù)重行走；術(shù)后2個(gè)月：緩慢行走與獨(dú)立行走。在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：①主動(dòng)鍛煉：術(shù)后第2天到1周行踝關(guān)節(jié)勻速做跖屈和背屈鍛煉，3 min/次，3 次/d。行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉以及股四頭肌等長收縮鍛煉，10次/組，每次均保持10 s后放松，3組/d。術(shù)后2～3周行輕微膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。進(jìn)行 30°以內(nèi)的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，保證活動(dòng)速度均勻進(jìn)行，5次/d。術(shù)后4～8周加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。運(yùn)動(dòng)均以患者耐受為宜，從小范圍以每天5°的速率增加，逐日加大活動(dòng)范圍及強(qiáng)度，以患者不同以及感受輕度勞累為度。②針刺干預(yù)：術(shù)后第3周行針刺療法，穴位選?。宏幜耆?、膝眼、鶴頂、陽陵泉、梁丘、上巨虛、委中，以平補(bǔ)平瀉手法，采用毫針斜刺(規(guī)格：1～15 cm)，得氣后留針30 min，1次/d，維持針刺治療2～3周。③中藥方煎服：術(shù)后第2周開始口服于都縣中醫(yī)院自擬中藥，功效為消腫止痛、活血化瘀，方藥組成如下：丹參、桃仁、紅花、赤芍各9 g，生地黃12 g，三七、川芎各6 g，當(dāng)歸10 g。上述藥材加水500 ml煎服至300 ml，分早晚2次溫服，隨后根據(jù)患者恢復(fù)情況酌情進(jìn)行加減。維持湯劑治療2～3周。

1.5 觀察指標(biāo)①記錄2組干預(yù)后的臨床療效。差：關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm；可：關(guān)節(jié)面臺階1～2 mm；良：患者膝關(guān)節(jié)接近解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺階低于1 mm；優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；優(yōu)良率=優(yōu)率+良率[8]。②記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。③于干預(yù)前、干預(yù)后采用Lysholm評分量表評價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，其中Lysholm評分量表包括屈曲能力、疼痛、行走能力、腫脹，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好[9]。④于干預(yù)前、干預(yù)后行側(cè)位X線檢查，測量脛骨平臺后傾角，脛骨平臺后傾角為脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線垂線與脛骨平臺切線的夾角。⑤于干預(yù)前、干預(yù)后采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括社會(huì)功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能項(xiàng)目，每項(xiàng)評分均為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越高[10]。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率研究組干預(yù)后的臨床優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脛骨平臺骨折患者優(yōu)良率比較 (例，%)

2.2 Lysholm評分2組干預(yù)前屈曲能力、疼痛、行走能力、腫脹評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后屈曲能力、疼痛、行走能力、腫脹評分均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組脛骨平臺骨折患者Lysholm評分比較 (分，

2.3 生活質(zhì)量評分2組干預(yù)前社會(huì)功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后社會(huì)功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能評分均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組脛骨平臺骨折患者生活質(zhì)量評分比較 (分，

2.4 脛骨平臺后傾角2組患者干預(yù)前脛骨平臺后傾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后脛骨平臺后傾角均增大，但研究組小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組脛骨平臺骨折患者脛骨平臺后傾角比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)期間，對照組出現(xiàn)3例切口感染、2例肺栓塞、2例延遲愈合、3例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%(10/46)；研究組出現(xiàn)1例肺栓塞、1例延遲愈合、1例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%(3/47)；研究組干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.562，P=0.033)。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于高能量損傷，對手術(shù)治療的要求較高。現(xiàn)臨床治療脛骨平臺骨折的主要目標(biāo)為重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)還應(yīng)最大程度的減少并發(fā)癥發(fā)生率。脛骨平臺骨折治療方法較多，其中以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式最為常見。本研究中，2組患者均給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，術(shù)中積極保護(hù)受傷的軟組織以防其二次損害，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常力線。同時(shí)，不少臨床實(shí)踐證實(shí)，脛骨平臺骨折術(shù)后進(jìn)行積極的早期功能鍛煉可促進(jìn)患者恢復(fù)[11,12]。早期功能鍛煉可恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，提高關(guān)節(jié)功能。雖然早期功能鍛煉可獲得一定療效，但不少患者由于個(gè)體原因無法進(jìn)行鍛煉，同時(shí)也有部分患者在骨折預(yù)后后因疼痛難忍，需在麻醉藥物輔助下進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練，療效一般?，F(xiàn)代的康復(fù)重點(diǎn)在于“保護(hù)生命、促進(jìn)健康、減輕痛苦”，多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練正是基于此種觀點(diǎn)發(fā)展而來，通過不斷研究患者對疾病和健康的認(rèn)識，并運(yùn)用這些知識為患者個(gè)性化護(hù)理。

本研究結(jié)果中研究組干預(yù)后的膝關(guān)節(jié)功能改善情況、臨床優(yōu)良率、生活質(zhì)量及脛骨平臺后傾角改善情況均優(yōu)于對照組，表明多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨平臺骨折術(shù)后康復(fù)治療中，療效確切，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)，還可改善患者生活質(zhì)量。分析其原因，在多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練中，主動(dòng)訓(xùn)練可緩解局部肌肉組織的損傷，利于維持骨折的穩(wěn)定性[13]。其中踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉可防止關(guān)節(jié)攣縮；而股四頭肌鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，并改善并增加局部微循環(huán)，同時(shí)還可有效避免關(guān)節(jié)囊與肌腱粘連[14,15]。在主動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，針灸相關(guān)穴位可理氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫，有效調(diào)理臟腑功能和全身氣血[16]。此外，多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練還給予脛骨平臺骨折患者相關(guān)湯劑治療，于都縣中醫(yī)院自擬的消腫止痛、活血化瘀類湯藥中的當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，桃仁、丹參、三七活血化瘀，赤芍、紅花清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣,祛風(fēng)止痛，諸藥配伍，共奏消腫止痛、活血化瘀之效[17]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀類中藥材均有促進(jìn)局部微循環(huán)，刺激成骨細(xì)胞的分化和增殖能力，以便順利完成新骨的爬行替代[18]。另研究組干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示經(jīng)多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，多元化中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨平臺骨折術(shù)后康復(fù)治療中，療效確切，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)還可改善患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。