傅衛(wèi)燕 孟慶良 靳 昊 朱茂榮

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，該病主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的干擾[1]。相關(guān)流行病學(xué)顯示，全球有0.5%～1.0%的成人罹患RA，中國(guó)有0.28%～0.32%的成人罹患RA，患病數(shù)量也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加；RA患者的五年致殘率31%～52%，RA在女性群體中的發(fā)病率較高，男女比例為1∶3～4,且女性患者病情更為嚴(yán)重，治療難度更大，迄今為止，RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確。西醫(yī)認(rèn)為RA的主要發(fā)病與免疫功能紊亂、遺傳、感染及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及非甾體抗炎藥物是常用于RA治療的藥物，其目的在于保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜，防止骨破壞，可在一定程度上緩解患者的病情，但RA病程長(zhǎng)，且遷延不愈，故長(zhǎng)期應(yīng)用該類藥物治療，對(duì)患者的胃腸、肝等損傷較大[2,3]。而腫瘤壞死因子抑制劑、白細(xì)胞介素受體拮抗劑等新型生物制劑雖能迅速改善患者的癥狀，但有較高的免疫原性風(fēng)險(xiǎn)，且患者不易耐受。近年來(lái)，中醫(yī)在RA治療方面取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，針刺及中藥湯劑為最為常用的方式[4]。針刺是傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，通過(guò)對(duì)穴位進(jìn)行刺激來(lái)緩解患者的癥狀，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，治療RA的療效確切，且成本較低、操作簡(jiǎn)單、無(wú)不良作用[5]。蠲痹化濕湯是一種中藥經(jīng)典方劑，已有證據(jù)顯示其在RA的治療方面效果較為理想。然而湯劑起效速度較慢，故本文將蠲痹化濕湯與針刺用于RA的治療，探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年2月—2021年2月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院和河南省中醫(yī)院收治的110例RA患者為對(duì)象。盲選法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組55例，年齡26～63歲，平均年齡(40.35±5.49)歲；男性26例，女性29例；病程(4.76±1.46)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I級(jí)20例、II級(jí)28例、III級(jí)7例。對(duì)照組55例，年齡26～63歲，平均年齡(41.42±5.63)歲；男性28例，女性27例；病程(4.49±1.63)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I級(jí)18例、II級(jí)29例、III級(jí)8例。2組年齡(t=1.009，P=0.315)、性別(χ2=0.146，P=0.703)、病程(t=0.915，P=0.362)、關(guān)節(jié)功能分級(jí)(χ2=0.189，P=0.910)具有可比性(P>0.05)。該研究獲得鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院和河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②中醫(yī)證型為寒濕阻絡(luò)型；③類風(fēng)濕因子檢查陽(yáng)性；④可見典型的放射線改變；⑤入組患者遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受中藥治療者；②針刺部位皮膚感染或潰破；③入組前接受對(duì)癥治療者；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑤合并痛風(fēng)或自身免疫性疾??；⑥關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者；⑦合并精神或心理疾病。

1.3 方法對(duì)照組：來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000550)治療，初始計(jì)量50 mg/d，后根據(jù)病情調(diào)整為20 mg/d，2周為一個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。觀察組：自擬蠲痹化濕湯聯(lián)合針刺療法，組方：丹參、黃芪各30 g，白芍24 g，桂枝、附片、川芎、灸甘草各10 g，細(xì)辛3 g，麻黃6 g。疼痛加劇加白芍至30 g，威靈仙12 g；關(guān)節(jié)腫脹者薏苡仁50 g，地龍10 g。300 ml水煎服，早晚各服1次，2周為一個(gè)療程，治療6個(gè)療程。針刺選穴為足三里、腎俞、命門、合谷、風(fēng)池、陽(yáng)陵泉、太沖，得氣后留針20 min，2次/周，2周為一個(gè)療程，治療6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]評(píng)估患者治療前、后的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、局部畏寒、晨僵癥狀評(píng)分，0～3分，按重度計(jì)3分、中度計(jì)2分、輕度計(jì)1分、無(wú)計(jì)0分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重；②檢測(cè)血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)(魏氏法)、類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor，RF)(免疫比濁法)；③檢測(cè)免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)(免疫比濁法)；④療效評(píng)價(jià)：患者癥狀完全消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常為治愈；癥狀或活動(dòng)功能均改善為好轉(zhuǎn)；癥狀及活動(dòng)功能未見改善或加重為未愈。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部畏寒、晨僵評(píng)分治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部畏寒、晨僵評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 炎癥因子水平2組治療前ESR、RF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組ESR、RF水平均降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥因子水平比較 (例，

2.4 免疫指標(biāo)治療前2組IgG、IgA、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組IgG、IgA、IgM水平均升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者免疫指標(biāo)水平比較

3 討論

RA是臨床常見病，病因復(fù)雜且迄今不明，以慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征性癥狀，主要累及腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、足趾、肩、踝、肘、膝關(guān)節(jié)等周圍關(guān)節(jié)。該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)，軟骨及骨組織受到侵蝕，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形甚至喪失功能[7]。此外，RA還會(huì)累及心、肝、肺、腎、眼及血液系統(tǒng)等關(guān)節(jié)外的其他器官和系統(tǒng)。本文結(jié)果顯示，RA患者RF、ESR均處于高水平，ESR濃度與關(guān)節(jié)的破壞程度線性相關(guān)[8]。RF是一種變性的免疫球蛋白，其水平升高提示機(jī)體的免疫系統(tǒng)紊亂[9]。近來(lái)，有報(bào)道指出，RA患者的動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)與機(jī)體的免疫反應(yīng)及滑膜炎癥關(guān)系密切，RA患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人，故RA患者的治療應(yīng)以炎癥防治及免疫功能調(diào)控并重[10]。針對(duì)RA，西醫(yī)多采取西藥治療，甲氨蝶呤片為臨床常用的抗風(fēng)濕藥物，能夠抑制嘌呤核苷酸的合成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，控制RA的病情進(jìn)展，但是抗炎、鎮(zhèn)痛效果不盡人意。美洛昔康作為一種非甾體抗炎藥，抗炎止痛作用較佳，但該藥腸胃功能損害、藥疹等不良反應(yīng)較重，久服也會(huì)傷及脾胃，臨床使用受到限制。近些年的研究表明,西藥治療雖然可以在一定程度上改善患者的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、紅、熱等臨床癥狀,但普遍存在效果不理想、不良反應(yīng)較多、耐藥性較高等問(wèn)題。

RA歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇，RA的發(fā)病機(jī)制主要是外邪侵襲、起居不慎、飲食不節(jié)、機(jī)體正氣不足或先天不足等導(dǎo)致痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻或臟腑虛損，氣機(jī)失衡，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛入燎、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、麻木不仁。外邪侵襲為RA發(fā)病的重要條件，腎虛是RA發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正如《素問(wèn)·痹論》中論述：“風(fēng)寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已。風(fēng)濕寒三氣雜至，合而為痹也”。此外《類政治載·痹癥》中也指出“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”。寒濕阻絡(luò)為RA最常見的證型，認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之癥，臟腑功能虧虛為本，風(fēng)、寒、濕為標(biāo)[11]。因此治療應(yīng)以溫陽(yáng)通絡(luò)、活血祛瘀、除濕祛風(fēng)、止痛舒筋為主要治療原則?！夺t(yī)學(xué)心悟》記載蠲痹湯具有祛風(fēng)除濕、活血止痛、復(fù)脈益氣之功效。本文中自擬自擬蠲痹化濕湯，方中附片補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛；麻黃發(fā)汗解表、利水消腫；細(xì)辛祛風(fēng)散寒、解表止痛；黃芪補(bǔ)氣固表、斂瘡、生肌、利尿，且現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)黃芪可提高機(jī)體免疫力；桂枝發(fā)汗解表、溫經(jīng)通陽(yáng)；白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)白芍可緩解平滑肌痙攣；丹參活血化瘀、安神；川芎用祛風(fēng)止痛、活血行氣；灸甘草補(bǔ)脾和胃、復(fù)脈益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共顯祛風(fēng)盛濕、通絡(luò)活血之功，祛邪與扶正并舉，止痹痛，補(bǔ)氣固表，溫陽(yáng)通經(jīng)，而諸癥皆除。配合針刺治療，腎俞固本培元，增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎作用；足三里滋補(bǔ)強(qiáng)壯；風(fēng)池主要為祛風(fēng)；刺激合谷發(fā)揮清瀉陽(yáng)明郁熱；太沖與合谷配合針刺增強(qiáng)化瘀止痛之效；陽(yáng)陵泉可升發(fā)陽(yáng)氣，行氣止痛、活血功效。通過(guò)針刺各個(gè)穴位，刺激穴位周圍神經(jīng)干及其分支，調(diào)控中樞平衡，從而改善血液循環(huán)，減輕各關(guān)節(jié)的疼痛，抑制炎癥反應(yīng)。本文結(jié)果顯示，經(jīng)治療，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組IgG、IgA、IgM水平均比對(duì)照組高(P<0.05)，提示自擬自擬蠲痹化濕湯與針刺治療患者療效明顯提升，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部畏寒、晨僵等癥狀明顯改善，炎癥因子水平受到抑制，并且有效改善患者的免疫功能，表明二者合用治療的療效較好。本研究還顯示，經(jīng)治療，觀察組患者的ESR、RF水平較對(duì)照組低(P<0.05)，這提示針刺配合自擬蠲痹化濕湯治療能夠有效降低RA患者的RF和ESR的表達(dá)水平，改善體液免疫，有效緩解疼痛，提高健康功能，具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，自擬蠲痹化濕湯與針刺治療RA的療效理想，可較好的控制患者癥狀，保護(hù)肌肉和關(guān)節(jié)的功能，其機(jī)制可能與抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫有關(guān)。