郭莉閣 季聚良

2型糖尿病(Type 2 Diabetes，T2DM)的主要病理特征是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙。近40年來，中國糖尿病患病率呈井噴式增長，給醫(yī)療保健支出帶來了沉重負(fù)擔(dān)。一項全國性、基于人群的前瞻性隊列研究證實：與β細(xì)胞功能障礙相比，胰島素抵抗與糖尿病發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性更強，這種關(guān)聯(lián)性在肥胖成年人中更為突出，是導(dǎo)致中國糖尿病患病率持續(xù)攀升的主要原因[1]。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白6(C1q/Tumor Necrosis Factor Related Protein 6，CTRP6)作為一種糖蛋白，以多聚體復(fù)合物的形式分泌到血液中，在糖脂代謝過程、炎癥調(diào)節(jié)、促進(jìn)肥胖發(fā)生、拮抗胰島素信號過程中發(fā)揮重要作用[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血清CTRP6水平與血糖血脂相關(guān)指標(biāo)、胰島素水平、肥胖相關(guān)指標(biāo)和相關(guān)炎癥因子水平呈正相關(guān)[3]，目前治療糖尿病的藥物對CTRP6的干預(yù)研究較少。在改善胰島素藥物治療方面目前多采用二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物，其中噻唑二酮類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，使用受限，針對顯著胰島素抵抗患者單一使用二甲雙胍往往無法達(dá)到理想療效。消渴舒丸是孫彬教授的驗方，作為河南省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑臨床應(yīng)用已有20余年，前期有臨床報道提示消渴舒丸可以通過改善T2DM患者胰島素分泌時相、提高患者胰高血糖素樣肽和促胰島素釋放肽分泌水平達(dá)到降低血糖的作用[4,5]。本研究旨在觀察消渴舒丸對初發(fā)T2DM合并腹型肥胖患者胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2019年12月河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的新診斷T2DM合并腹型肥胖患者60例，按照隨機數(shù)字表法將納入患者分為中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合治療組，每組20例。中藥組男性12例，女性8例；平均年齡(54.55±9.92)歲。西藥組男性10例，女性10例；平均年齡(53.32±8.16)歲。中西醫(yī)結(jié)合組男性11例，女性9例；平均年齡(54.9±10.48)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考對象世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。以體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)≥25 kg/m2，且男性腰圍>85 cm、女性腰圍>80 cm作為腹型肥胖的切點[7,8]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]符合氣陰兩虛證者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG)7～10 mmol/L，糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin A1c,HbA1c)7%～9%；②初次診斷為T2DM，未曾降糖藥物治療；③BMI：20～35 kg/m2；④中醫(yī)辨證分型符合氣陰兩虛證；⑤年齡26～70歲；⑥所有患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①6個月內(nèi)有急、慢性感染、應(yīng)激狀態(tài)、急性并發(fā)癥病史；②1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病或其他內(nèi)分泌疾??；③心、肺、肝、腎等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④妊娠或哺乳期；⑤已知心腦血管疾病者。

1.5 方法中藥組口服消渴舒丸(河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由紅參、山藥、天花粉、生地黃、麥冬、丹參、山萸肉、澤瀉、五味子、黃連等組成)，每次6 g，每日3次；西藥組口服鹽酸二甲雙胍片(500 mg/片，上海施貴寶有限公司提供，生產(chǎn)批號：ABX1894)，每次500 mg，每日3次；中西醫(yī)結(jié)合組同時口服消渴舒丸(每次6 g，每日3次)+鹽酸二甲雙胍片/格華止(每次500 mg，每日3次)，3組均連續(xù)服用3個月。每組均進(jìn)行糖尿病教育、飲食、運動治療等。

1.6 觀察指標(biāo)①一般指標(biāo)：治療前、治療后3個月3組患者清晨空腹檢查身高、體質(zhì)量、腰圍，并計算體質(zhì)量指數(shù)：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。②血糖代謝相關(guān)指標(biāo)檢測：治療前、治療后3個月3組患者清晨空腹采血(禁食10～12 h)，采用全自動生化分析儀檢測HbA1c、FPG；采用直接化學(xué)發(fā)光法測空腹胰島素(Fasting Insulin，F(xiàn)INS)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者的血清CTRP6；計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(Homa Insulin-resistance，HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5，HOMA-IR>2.8判定為胰島素抵抗[10]。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況3組患者治療觀察3個月，西藥組1例失訪，最后回訪中藥組20例，西藥組19例，中西醫(yī)結(jié)合組20例。中藥治療組未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，西藥組有5例出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉胃腸道反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合組有3例出現(xiàn)輕度惡心、腹瀉胃腸道反應(yīng)，均在10 d內(nèi)緩解。

2.2 腰圍 血糖與本組治療前比較，治療后3組患者腰圍、FPG、HbA1c均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后與中藥組及西藥組比較，中西醫(yī)結(jié)合組FPG、HbA1c下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腰圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后中藥組與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組T2DM合并腹型肥胖患者治療前后腰圍 FPG HbA1c變化 (例，

2.3 血糖 FINS CTRP-6與本組治療前比較，治療后3組患者FINS、HOMA-IR、CTRP-6均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，與中藥組及西藥組比較，中西醫(yī)結(jié)合組FINS、HOMA-IR、CTRP-6下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中藥組與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組間治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組T2DM合并腹型肥胖患者治療前后FINS HOMA-IR CTRP6的變化 (例，

3 討論

中國成人T2DM患病率已達(dá)到12.8%，其中新診斷T2DM患者達(dá)6.8%[11]。相對于β細(xì)胞功能減退，肥胖相關(guān)的胰島素抵抗與更高的糖尿病風(fēng)險顯著相關(guān)，所以應(yīng)以減肥及預(yù)防胰島素抵抗作為糖尿病的早期干預(yù)策略[1]。Wang等[3]發(fā)現(xiàn)，在糖耐量受損和T2DM個體中血CTRP6明顯高于健康對照組，且與血糖、胰島素、腫瘤壞死因子-α和脂聯(lián)素相關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者HOMA-IR是血清CTRP6的獨立相關(guān)因素，提示CTRP6可能參與胰島素抵抗和T2DM[12]。全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師孫彬教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識，認(rèn)為糖尿病的中醫(yī)病機以氣陰兩虛為本，病位在脾腎；脾氣虛，脾不散精，聚而為濁，濁邪壅滯，則表現(xiàn)為胰島素抵抗及肥胖。消渴舒丸主要由紅參、白術(shù)、山藥、茯苓、天花粉、生地黃、麥冬、丹參、山萸肉、澤瀉、五味子、黃連等組成，共奏氣陰雙補之效。

本研究以初發(fā)T2DM合并腹型肥胖、中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證患者為研究對象，結(jié)果提示，與治療前相比，消渴舒丸組與二甲雙胍組均能降低T2DM合并腹型肥胖患者的腰圍、FPG、HbA1c、HOMA-IR以及CTRP6(P<0.05)，提示消渴舒丸可以改善胰島素抵抗及糖代謝；3組治療后數(shù)據(jù)比較后提示，消渴舒丸聯(lián)合二甲雙胍組可進(jìn)一步改善胰島素抵抗及糖代謝，降低血清CTRP6水平。

綜上，消渴舒丸可以通過增加胰島素敏感性、減少腰圍進(jìn)而達(dá)到改善糖代謝的作用，與二甲雙胍聯(lián)合可進(jìn)一步改善胰島素抵抗、改善糖代謝，作用機制可能與二甲雙胍協(xié)同下調(diào)CTRP6有關(guān)。