杜瑞冬 韓浩天 關燕婷 王欣君

對于《靈樞·官能》“瀉必用員”“補必用方”中“方”“員”的含義，針灸學術界多有爭議。通過回顧古今針灸文獻，結合古代出土針具和新式針具的發(fā)明創(chuàng)新，筆者認為，“方”“員”分別指“方柄針”“圓柄針”，依據(jù)如下。

1 從《靈樞》原文結構和內(nèi)容分析方 員指針具的合理性

1.1 瀉必用員 補必用方是對針刺補瀉操作的具體描述《靈樞·官能》是其第七十三篇，該篇由3部分組成，第1部分論述“刺道”“針論”和“針意”；第2部分論述“工之用針”；第3部分論述“得其人乃傳”。這3部分實際分別論述了針刺原理和綱領性原則、針刺補瀉具體操作步驟以及傳承人的選擇方法。這種先論原理后論細節(jié)的論述方式，與《靈樞》第一至第七十二篇的篇章分布結構相同，與《官能》開篇第一句話：“黃帝問于岐伯曰：余聞九針于夫子，眾多矣不可勝數(shù)，余推而論之，以為一紀”。相吻合，說明這是黃帝完整學習針法后的總結，也就是對前七十二篇的總結。因此，“瀉必用員”“補必用方”作為“工之用針”部分的主體，正是對針刺補瀉操作步驟的具體描述。

1.2 針刺補瀉操作首要步驟是針具選擇針刺補瀉操作的第一步是針具選擇，而后進行具體補瀉手法。工具是實現(xiàn)技術目標的首要條件，因此在論述某個技術時，一般先詳解工具，以便于后續(xù)技術操作的描述?！鹅`樞》將九針十二原列為首篇正是體現(xiàn)了這一原則[1]，因此，九針十二原中詳細論述了九針的形制和功用。后世針灸醫(yī)籍均依從此例，如元代杜思敬所著的《針灸摘英集》[2]、明代楊繼洲《針灸大成》[3]、清代李學川《針灸逢源》[4]，在即將介紹針刺方法前，均將九針針具圖列在最卷首。十三五規(guī)劃教材《針灸學》[5]和國家標準《針灸技術操作規(guī)范》[6]中，也將針具選擇作為針刺技術操作的第一步。故“瀉必用員”“補必用方”作為《靈樞·官能》“工之用針”中介紹針刺補瀉手法段落的首句，有可能是指針具選擇，即“員”指圓柄針，“方”指方柄針。

1.3 工之用針部分對針刺補瀉的作用力要素有明確要求20世紀70年代,石學敏院士正式提出了“針刺手法量學”的概念,明確了影響捻轉補瀉療效的四大要素,即:作用力的方向、作用力的大小、捻轉手法操作時間、2次針刺間隔時間，其中,作用力的大小涉及捻轉的幅度和頻率2個方面[7,8]。然而有學者認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的針刺補瀉操作方法較為簡單，沒有明確捻轉的力度，這是在論述“工之用針”部分的補瀉手法時，未將“瀉必用員”“補必用方”和后續(xù)操作結合起來理解[9]?！盀a必用員”中對捻轉手法的描述是“切而轉之”，對徐疾手法的描述是“疾而徐出”，對開闔手法的描述是“搖大其穴”；“補必用方”中對捻轉手法的描述則是“微旋”，對徐疾手法的描述是“徐出之”。對提插手法的描述是“徐推之”。二者比較，顯然“瀉必用員”捻轉角度更大、頻率更快、用力更重；“補必用方”捻轉角度更小、頻率更慢、用力更輕。因此，使用圓柄針，因其針柄為圓柱形，更為圓潤光滑，可更好的進行捻轉瀉法操作；使用方柄針，因其針柄為棱柱形，有明顯的著力點和邊角標志，可有效防止捻轉角度過大的誤操作，故可更好地進行捻轉補法操作。故而方柄針和圓柄針的發(fā)明極具臨床意義。

1.4 工之用針部分方 員不是指方員補瀉法有學者認為，方員指的是一種復式補瀉手法，主要由提插補瀉法和捻轉補瀉法組成[10]，亦有學者認為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的方員即為方員補瀉法，其含義等同于捻轉補瀉法[11]。筆者不能認同這些觀點?！鹅`樞·官能》論述“瀉必用員、補必用方”時，出現(xiàn)“切而轉之……疾而徐出……伸而迎之，遙大其穴……微旋而徐推之……氣下而疾出之……蓋其外門……”等關鍵詞句，從中可以發(fā)現(xiàn)，“切而轉之”“微旋”指的是捻轉補瀉法；“伸而迎之”“徐推之”指的是提插補瀉法，其中“迎之”指的是迎隨補瀉法；“疾而徐出”“疾出之”指的是徐疾補瀉法；“遙大其穴”“蓋其外門”指的是開闔補瀉法。筆者認為，“瀉必用員”“補必用方”不是一個單單的捻轉補瀉法，或是簡單的復式補瀉法的問題，上述提到的五種單式補瀉手法不能被“方”“員”二字簡單概括。在《靈樞·官能》原文中，針刺原理和綱領性原則在前面的“刺道、針論、針意”部分已經(jīng)論述完畢，因此把“瀉必用員”“補必用方”作為針刺補瀉原則，在“工之用針”部分重復論述，從行文思維邏輯的角度來看，不具有合理性。

2 從古代文物與現(xiàn)代發(fā)明專利分析方 員指針具的可能性

2.1 出土文物與相關文獻提示方柄針和圓柄針存在于內(nèi)經(jīng)時期有學者僅根據(jù)劉勝墓方柄針即認為捻轉補瀉在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期未出現(xiàn)[12]，這顯然是未考慮多個出土針具樣式和未充分理解《靈樞·官能》中“瀉必用員”“補必用方”的描述所致。圓柄針和方柄針在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書的西漢時期同時存在。如江蘇揚州出土的西漢劉毋智墓(公元前199—154年)銅針(圖1)[13]和廣西貴縣羅泊灣漢墓出土西漢(公元前179年—164年)銀針，其針柄斷面均為圓形(圖2)[14]，而河北滿城劉勝墓出土西漢(公元前113年)金針和銀針，其針柄斷面為方形(圖3)[15]，以及重慶奉節(jié)老油坊遺址出土兩漢時期的一件銅針柄部亦制成方形(圖4)[16]。后世針具的制作發(fā)明，仍是在《九針論》《九針十二原》的理論指導下進行的。如在山東棲霞市慕家店北宋慕伉墓中出土的1件銅針[17]。銅針截面為方形，長10、上端寬0.4、厚0.1 cm(圖5)；清代吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒》[18]中亦附有九針圖(圖6)，在傳統(tǒng)九針的基礎上兼具了彼時臨床針具使用的特色改良，非常具有使用價值。因此，圓柄針和方柄針的同時存在，意味著2種針柄的樣式不同可能出于臨床針刺補瀉操作的需要。

圖1 銅針

圖2 銀針

圖3 金針和銀針

圖4 銅針

圖5 銅針載面

圖6 九針圖

2.2 方 員設計理念在針具發(fā)明創(chuàng)新上得到現(xiàn)代化體現(xiàn)在工業(yè)技術不發(fā)達的古代，醫(yī)家在針具上實施簡單而又特別的設計——將針柄制造成棱柱形或圓柱形，以遵循“工之用針”部分的捻轉補瀉要求，并提高療效和防止誤操作是極有可能的?，F(xiàn)代針刺器械的發(fā)明創(chuàng)新也多遵循這一理念。例如王志平等[19]發(fā)明了一種扁方柄帶孔不銹鋼針具(圖7)，其能方便施針者操作，使子午流注理論得以充分發(fā)揮，經(jīng)試制品臨床使用，其療效確比常用的纏柄的不銹鋼針有明顯的提高。又如史海峰等[20]發(fā)明了一種方柄助力松解針，其針柄由上擋片、針柄片、下?lián)跗M成，三者形成一“工”字型結構，能使其在使用時手指不用緊捏即可產(chǎn)生較大阻力，不影響手指感知敏感度，在進退針時指端能夠準確感知組織張力的細微變化，有利于疾患的精準治療。見圖8。

圖7 不銹鋼針具

圖8 方柄助力松解針

另外，其他醫(yī)療領域關于防止誤操作的發(fā)明創(chuàng)新有：一種后置式采血筆采用了上膛后防止誤觸卸針導致穿刺深度不準確的設計[21]。一種套扎器帶有防誤觸泄壓開關的設計[22]。

3 結論

綜上所述，《靈樞·官能》篇“工之用針”部分是對針刺補瀉操作步驟的具體描述，依《靈樞》篇章排列體例和后世針灸醫(yī)籍體例，“瀉必用員”“補必用方”作為首句應當指針具選擇。而從出土文物上看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時期存在圓柄和方柄2種針柄樣式，此2種針柄恰好適合《官能》篇針刺補瀉中捻轉手法的“轉之”“微旋”要求，同時方柄針和圓柄針也具有其各自的優(yōu)點，能達到提高治療效果和防止誤操作的目的。因此“瀉必用員”“補必用方”很有可能是指“瀉法用圓柄針”“補法用方柄針”。