王盛義 趙 紅

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏、完谷不化，甚至瀉出如水樣為臨床特征的病證[1]。西醫(yī)治療多以止瀉，糾正失水、電解質(zhì)紊亂等對癥治療，見效雖快但易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)本著治病必求于本的原則，各代醫(yī)家治療泄瀉各有學(xué)術(shù)特色，方劑恰恰是學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)，為進一步探索組方的內(nèi)在規(guī)律，本研究利用古今醫(yī)案云平臺對《中醫(yī)方劑大辭典》中所記載治療泄瀉的方劑進行匯總并分析，總結(jié)用藥規(guī)律。

《中醫(yī)方劑大辭典》是對自秦漢以來,歷代中醫(yī)藥著作中的方劑進行整理和研究的一部全面、實用的方劑學(xué)總結(jié)性工具書?！肮沤襻t(yī)案云平臺”是由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)，具有統(tǒng)計分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘功能，是為名醫(yī)傳承與經(jīng)驗總結(jié)提供便利的分析工具。用現(xiàn)代手段探索、挖掘各代醫(yī)家的用藥規(guī)律，為臨床治療疾病提供參考，傳承精華，守正創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及納入標(biāo)準(zhǔn)從《中醫(yī)方劑大辭典》中篩選“泄瀉”“溏泄”“飧泄”“洞泄”等名詞，通過篩選共錄入1046首方劑，涉及373味中藥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)外用劑型；名稱、劑型不同，但藥物相同的方劑；書中記載可能存在藥物脫失的方劑；癥狀非其主癥的方劑。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范參照《中華人民共和國藥典》[2]《中華本草》[3]《中藥學(xué)》[4]對中藥名進行統(tǒng)一規(guī)范，如“訶黎勒”規(guī)范為“訶子”，“陽春砂”規(guī)范為“砂仁”，“桂”“桂皮”統(tǒng)一規(guī)范為“肉桂”，刪除茶、面、鹽、糖等非藥用輔助性材料。

1.4 數(shù)據(jù)錄入由2人分別檢索后，將方劑中的中藥錄入Excel表格，最后核對，出現(xiàn)分歧后討論或征求第三方意見決定是否納入或刪除，最終納入方劑共1046首，包含373味中藥。將上述數(shù)據(jù)批量導(dǎo)入“古今醫(yī)案平臺V 2.3.5系統(tǒng)”。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析運用“古今醫(yī)案平臺V 2.3.5”中“數(shù)據(jù)挖掘分析”模塊，其中包括“中藥統(tǒng)計”“中藥屬性”“中藥配伍”“聚類分析”功能，對錄入方劑進行數(shù)據(jù)分析。采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件對373味中藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Cytoscape V 3.8.2進行繪制中藥關(guān)聯(lián)分析圖。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次統(tǒng)計對納入的1046例處方進行“中藥統(tǒng)計”分析，共包含373味中藥，總頻數(shù)7034次，其中出現(xiàn)頻次≥100次的藥物共有20味，按出現(xiàn)的頻次的高低排序，前10味藥為白術(shù)、茯苓、陳皮、肉豆蔻、木香、人參、炙甘草、厚樸、附片、甘草。見圖1，表1。

表1 藥物頻次分布(≥100次)

圖1 藥物頻次分布扇形圖

2.2 四氣五味及歸經(jīng)分析經(jīng)統(tǒng)計，藥物的四氣主要以溫、平為主，溫性出現(xiàn)2783次，平性出現(xiàn)1478次，見圖2;藥物的五味主要以辛、苦為主，辛味出現(xiàn)3554次，苦味出現(xiàn)2500次，見圖3；藥物的歸經(jīng)主要以脾、胃為主，脾經(jīng)出現(xiàn)4870次，胃經(jīng)出現(xiàn)3410次。見圖4。

圖2 藥物四氣雷達圖

圖3 藥物五味雷達圖

圖4 藥物歸經(jīng)雷達圖

2.3 中藥配伍分析進入“中藥配伍統(tǒng)計”模塊，設(shè)置“置信度”0.50，“支持度”0.07，統(tǒng)計出中藥關(guān)聯(lián)配伍15對，包含藥物14種，前5位為白術(shù)-茯苓，人參-白術(shù)，人參-茯苓，炙甘草-白術(shù)，厚樸-陳皮。見表2。

表2 藥物配伍統(tǒng)計表

2.4 聚類分析進入“聚類分析”模塊，選擇出現(xiàn)頻次>20次的中藥，取距離大于18為界限，可聚類為5組。第1組:白術(shù)、茯苓；第2組:人參，炙甘草；第3組:木香、訶子、肉豆蔻、附片、炮姜；第4組:陳皮、厚樸；第5組:黃連、白芍、當(dāng)歸、甘草、蒼術(shù)、澤瀉、干姜、砂仁、肉桂。見圖5。

圖5 藥物聚類分析圖

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析首先將1046首方劑按照組方順序排列，填入Excel表格，利用其中“定位”“尋找”“替換”功能制作矩陣表，然后運用IBM SPSS Modeler 18.0導(dǎo)入Excle表格，建立“表格-類型-網(wǎng)絡(luò)”模式，運行后得到強鏈接129條、中等鏈接253條、弱鏈接5469條，將上述鏈接進行篩查后導(dǎo)入Cytoscape V 3.8.2軟件進行繪圖，得到16味核心藥物，分別為白術(shù)、茯苓、人參、陳皮、炙甘草、厚樸、肉豆蔻、木香、白芍、肉桂、當(dāng)歸、甘草、干姜、砂仁、附片、神曲。見圖6。

圖6 藥物關(guān)聯(lián)分析圖

3 討論

泄瀉西醫(yī)又名腹瀉，指每日排便3次及以上，或明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄或水樣便[5]，病因多以胃腸道疾病、全身性疾病導(dǎo)致消化功能、分泌功能、滲透性、動力性障礙從而引起腹瀉，如胃腸炎、Crohn病、甲狀腺功能亢進等[6]。

泄瀉一病首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·氣交變大論》中記載了“飱泄”“洞下”“注下”等病名。清代內(nèi)科著作《雜病源流犀燭·泄瀉源流》：“濕勝則饗泄，乃獨由于濕耳。不知風(fēng)、寒、熱、虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”。強調(diào)了六淫均可致泄，主要原因在脾。

若肝氣失和，橫逆犯脾，氣機失調(diào)，或長期飲食不節(jié)，或久病體虛，或先天稟賦不足，均可造成泄瀉,病變多在脾，但主要病理因素是濕[7]，故有“無濕不成瀉”之說。

3.1 高頻藥物分析結(jié)果藥物出現(xiàn)頻次前5位從高到低排序，為白術(shù)、茯苓、陳皮、肉豆蔻、木香。其中白術(shù)出現(xiàn)次數(shù)最多，達376次，白術(shù)具有益氣健脾、燥濕行水的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)認為，白術(shù)具有抑制炎癥、調(diào)節(jié)胃腸運動、調(diào)節(jié)水鹽代謝、修復(fù)胃腸黏膜的作用，從到起到止瀉的作用[8]；茯苓健脾、利水滲濕消腫，有明顯的利尿作用[9]，利小便而實大便；陳皮理氣健脾、燥濕，能夠抑制胃腸平滑運動[10]；肉豆蔻溫中行氣，有抑制小腸推進功效[11],從而發(fā)揮澀腸止瀉的作用；木香行氣止痛、健脾消食,針對食滯胃腸、肝郁氣滯造成的泄瀉兼脘腹痞悶者可隨證加減。出現(xiàn)頻次前20味藥，大多數(shù)為化濕、行氣、溫補類藥物，符合泄瀉的中醫(yī)病因病機。

3.2 中藥屬性分析結(jié)果四氣五味歸經(jīng)分析中，治療泄瀉的藥物四氣主要以溫、平為主，說明《中醫(yī)方劑大辭典》中治療泄瀉當(dāng)以虛寒類論多；藥物的五味主要以辛、苦為主，辛味能散、能行，可發(fā)散外邪、調(diào)暢氣機。苦味能泄、能燥、能堅，苦溫燥濕止瀉；中藥的歸經(jīng)主要為脾、胃經(jīng)，正如《景岳全書》所言：“泄瀉之本無不由脾胃”。

3.3 中藥配伍分析結(jié)果在中藥配伍分析中，白術(shù)-茯苓、人參-白術(shù)、人參-茯苓、炙甘草-白術(shù)為較強關(guān)聯(lián)度的4組，均以補益藥、化濕藥相匹配的方式出現(xiàn)，其中白術(shù)-茯苓藥對出現(xiàn)次數(shù)最多，此二藥合用健脾除濕，甘淡滲濕，作用溫和，利水而不傷正，方劑學(xué)(第6版)中有15首以此藥對為主的方劑[12]，現(xiàn)代藥理學(xué)證明白術(shù)-茯苓可提高血管活性腸肽受體親和力，促進腸胃功能恢復(fù)，改善胃腸道癥狀[13]。

3.4 聚類分析結(jié)果聚1組:白術(shù)、茯苓、茯苓配白術(shù)既滲濕、燥濕，一滲一燥，又益氣健脾以運化水濕，在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷三十五引《病機機要》記載為白術(shù)茯苓湯，治療濕盛作瀉；聚2組:人參、炙甘草、人參大補元氣，炙甘草補脾和胃，二藥配合健脾益氣和胃止瀉；聚3組:木香、訶子、肉豆蔻、附片、炮姜，為《濟生方》卷四豆附丸的主要組成藥物，溫中、行氣、止瀉，主治虛寒泄瀉，腸滑不禁；聚4組:陳皮、厚樸，二藥作用于中焦，行氣燥濕；聚5組:黃連、白芍、當(dāng)歸、甘草、蒼術(shù)、澤瀉、干姜、砂仁、肉桂、含補虛藥、溫里藥、滲濕藥，共奏建中和胃、燥濕止瀉之功。

3.5 藥物關(guān)聯(lián)分析基于藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，搭配出1046首方劑的核心藥物，分別為白術(shù)、茯苓、人參、陳皮、炙甘草、厚樸、肉豆蔻、木香、白芍、肉桂、當(dāng)歸、甘草、干姜、砂仁、附片、神曲。為參苓白術(shù)散、真人養(yǎng)臟湯、痛瀉藥方、附子理中丸組方的核心藥物。其中參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，是被公眾熟知的方劑，在中國專利公布公告(www.cnipa.gov.cn)網(wǎng)站上公布的口服液、顆粒、膠囊等相關(guān)專利有18種,健脾益氣化濕，具有性味平和，補而不滯，標(biāo)本同治的特點[14]，并具有保護胃腸黏膜，抑制小腸平滑肌運動，調(diào)節(jié)腸道菌群，強化機體免疫力的作用[15]。真人養(yǎng)臟湯出自《太平惠民和劑局方》,由人參、當(dāng)歸、白術(shù)、肉豆蔻、肉桂、炙甘草、白芍、木香、訶子、罌粟殼組成，治療脾腎虛寒造成的泄瀉，此證多由久病失治，脾胃受損，日久傷腎，腎陽受損，脾腎陽虛所致。方中肉豆蔻、訶子止瀉固脫以治標(biāo)，人參、白術(shù)等溫補藥以治本，標(biāo)本兼治,臨床中可配合參苓白術(shù)散治療虛寒型泄瀉，改善腸道生態(tài)環(huán)境，調(diào)節(jié)人體免疫力[16]；痛瀉要方出自《丹溪心法》，由白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)組成，主治肝強脾虛之痛瀉，故稱痛瀉藥方。隨著科技的進步，社會的發(fā)展，生活節(jié)奏愈快，工作壓力的增大，部分人容易出現(xiàn)急躁易怒等肝郁氣結(jié)的表現(xiàn)，肝主疏泄，調(diào)理氣機，日久化火，易橫逆犯脾，脾失健運。脾主運化水，調(diào)節(jié)周身水液代謝，為人體水液布散的中轉(zhuǎn)站，水液代謝失常，清氣不升，產(chǎn)生多余的水從下而出，故見泄瀉[17]。方用“抑木扶土”之法，白術(shù)為君，白芍為臣，陳皮、防風(fēng)為佐，四藥配合扶脾、暢中，升降運轉(zhuǎn)正常，痛泄則愈,并具有鎮(zhèn)痛、止瀉、抗炎等藥理活性[18]；附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》，由附片、人參、干姜、炙甘草、白術(shù)組成，治療中焦虛寒的腹瀉，其中干姜溫中散寒、振奮脾陽，人參補氣健脾，二藥甘溫辛熱，君臣結(jié)合溫補陽氣而不傷正，白術(shù)健脾除濕，炙甘草緩急止痛，共奏溫里散寒、補氣健脾之功。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘方法對《中醫(yī)方劑大辭典》中治療泄瀉的方劑進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)書中記載的方劑多以虛寒論治，雖六淫、飲食、情志等均可致病，但“濕”貫穿整個病機，病位在脾胃，治療以益氣健脾、燥濕行水、澀腸止瀉為主要治則，并根據(jù)虛、熱、滯等兼證，配合溫里藥、行氣藥的運用。本研究雖納入方劑較多，但未根據(jù)證候進行分型，接下來將進一步從不同角度出發(fā)，深入探索、挖掘各代醫(yī)家先賢們的學(xué)術(shù)思想，為臨床治療疾病提供一定的參考和借鑒。