陳小華 陳玉英 雷懷鈺 尹書東 廖國(guó)平 譚雁峰 鄒端榮 尹新生△

目前，兒童股骨干骨折的常見保守治療方法主要包括支具[1]、夾板[2]、石膏[3]、橋式架[4]、橋式鋼絲夾板外固定[5]，皮牽引[6]及骨牽引[7]等；手術(shù)治療方法主要包括梅花髓內(nèi)釘[8，9]，交鎖髓內(nèi)釘[10]及彈性髓內(nèi)釘[11]等。常寧市中醫(yī)醫(yī)院為南詹正骨醫(yī)院，多年來一直采用南詹正骨手法整復(fù)杉木皮夾板加三角木板架外固定對(duì)兒童股骨干骨折進(jìn)行治療，本課題組前期已經(jīng)初步對(duì)該治療方案進(jìn)行臨床療效觀察[12，13]，發(fā)現(xiàn)該治療方案療效較好，但是并未系統(tǒng)規(guī)范地對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。因而，本課題組擬通過對(duì)該治療方案進(jìn)行臨床療效觀察分析，并進(jìn)行隨訪從而進(jìn)一步充分證實(shí)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2021年3月期間在常寧市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科室住院的患兒120例。將120例患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組患兒平均年齡(4.6±2.5)歲；45例男性兒童，15例女性兒童；橫斷骨折21例，斜行骨折20例，螺旋骨折10例，粉碎骨折9例；上1/3段骨折19例, 中1/3段22例，下1/3段19例。治療組患兒平均年齡(4.9±2.6)歲；41例男性兒童，19例女性兒童；橫斷骨折23例，斜行骨折19例，螺旋骨折10例，粉碎骨折8例；上1/3段骨折18例, 中1/3段23例，下1/3段18例。分別對(duì)患兒的基本信息包括年齡、性別、健康狀況、骨折部位和骨折類型等進(jìn)行比較，P>0.05,可對(duì)比。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有明顯外傷史；②患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)；③X線片表現(xiàn)為股骨連續(xù)性中斷，斷端重疊，遠(yuǎn)斷端旋轉(zhuǎn)[14]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合股骨干骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14歲，男女不限；③新鮮股骨干骨折。

1.3 治療方案

1.3.1 治療組患兒均接受南詹正骨手法整復(fù)杉木皮夾板加三角木板架外固定治療，該治療方案主要分3步進(jìn)行，其具體操作方法見本課題組前期研究[12，13]：①三角木板架的制作：三角木板架制作的原理依據(jù)三角幾何中的勾3股4弦5定律，“勾板”置于大腿下，“股板”置于小腿下，底面為“弦板”，放在床面上，亦稱底板。木板的厚度以1～1.5 cm為宜，木板的寬度以患兒大腿平放在平面上(指?jìng)?最寬部位測(cè)量為準(zhǔn)。三角木板用釘子釘好后，將90°角的尖頂用鋸子鋸平，以防刺激胭窩部。最后在三角架的大腿及小腿安放板上鋪一層約0.5 cm厚的衛(wèi)生紙，并用紗布繃帶纏繞包裹好后即可使用。②南詹正骨手法整復(fù)：患兒仰臥位，傷側(cè)靠整復(fù)床邊緣。一助手站在患兒傷側(cè)床頭端，面向患兒足部，用雙手大魚際處壓住患兒雙髂前上棘部，另一助手站在患兒傷側(cè)床尾端，面向患兒頭部，雙手合抱患兒小腿上段(近膝部)，使患兒傷肢呈屈髖屈膝位。兩助手作持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?。術(shù)者根據(jù)骨折移位情況，施以不同的手法。橫形骨折者，經(jīng)牽引還不能矯正其重疊移位時(shí)，用成角折頂法矯正重疊。再以端提擠按法矯正其殘余的側(cè)方或前后移位。斜形骨折者，在兩助手對(duì)抗?fàn)恳孪扔枚藬D提按法使折端靠攏，然后術(shù)者雙手握住骨折端并囑其站在床尾端的助手將患兒傷肢大腿作上下左右搖擺，使其斷端疊合得更好。螺旋形骨折者，行旋轉(zhuǎn)回繞手法可使其復(fù)位。骨折愈合后，去除夾板，床上活動(dòng)1～2周后下床鍛煉。③固定方法：在助手維持牽引下，先用繃帶在無張力下環(huán)形包裹傷肢大腿，以防杉木皮夾板擠壓而傷及皮膚和肌肉。然后用杉木皮夾板固定患肢，再將傷肢置于三角木板架上，并用紗布繃帶將大腿、小腿與三角木板架稍作約束，以防傷肢從三角木板架上掉下。三角木板架要固定牢固，防止三角木板架側(cè)倒而造成折端再度移位。

1.3.2 對(duì)照組根據(jù)患兒年齡采取氯胺酮麻醉和硬膜外麻醉，年齡<10歲患兒選擇氯胺酮麻醉，年齡≥10歲患兒選用硬膜外麻醉，個(gè)別年齡<10歲兒童比較配合的也選用硬膜外麻醉。麻醉成功后行彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)[15]：麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，于股骨內(nèi)、外側(cè)髁上作一小切口，分離至骨膜，C臂X線機(jī)透視下于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2 cm，與遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨皮質(zhì)成10°角鉆穿骨皮質(zhì)。選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘，直徑為股骨干最狹窄部位的40%，塑形為長(zhǎng)弧形，拱高約為骨髓腔的3倍，弧的頂點(diǎn)恰好位于骨折線水平。先插入第1根釘至骨折線水平，C臂X線機(jī)透視下將骨折復(fù)位，繼續(xù)向近端插入至大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨內(nèi)；再插入第2根釘，釘頭與第1根釘同一水平，并指向股骨頸的股骨矩區(qū)域。將釘尾剪斷，保留1.5～2.0 cm露于骨皮質(zhì)外，不作折彎，埋于皮下。術(shù)畢沖洗傷口，縫合皮膚。彈性髓內(nèi)釘固定以后，預(yù)防性使用抗生素1～2 d。依據(jù)骨折的骨折類型及術(shù)后的穩(wěn)定程度決定下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨折臨床愈合時(shí)間根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[16]對(duì)2組患兒進(jìn)行臨床愈合判定，并記錄骨折臨床愈合時(shí)間。

1.4.2 骨折骨性愈合時(shí)間根據(jù)骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[17]對(duì)2組患兒進(jìn)行骨性愈合判定，并記錄骨折骨性愈合時(shí)間。

1.4.3 并發(fā)癥對(duì)2組患兒是否發(fā)生繼發(fā)感染、釘尾激惹、骨折延遲愈合、內(nèi)外固定斷裂、再骨折等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。

1.4.4 遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)按Kolmert等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[18]。見表1。

表1 遠(yuǎn)期療效標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨折臨床愈合時(shí)間和骨折骨性愈合時(shí)間比較治療后，治療組患者的骨折臨床愈合時(shí)間和骨折骨性愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者骨折臨床愈合時(shí)間和骨折骨性愈合時(shí)間比較 (周，

2.2 2組患者并發(fā)癥比較治療組患者的繼發(fā)感染、釘尾激惹、骨折延遲愈合、內(nèi)外固定斷裂、再骨折等并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 (例，%)

2.3 2組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較治療組患者的遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療臨床療效比較 (例，%)

3 討論

出于對(duì)兒童生長(zhǎng)、創(chuàng)傷性等方面的考慮，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童股骨干骨折應(yīng)行保守治療[19-21]。經(jīng)過多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本治療方案在臨床治療過程中需要注意杉木皮夾板和外固定松緊度等2個(gè)要點(diǎn)：①采用的杉木皮夾板塑形容易斷裂，可用膠布在塑形處內(nèi)、外2面粘好，再錘軟塑形，這樣就不容易斷裂，同時(shí)還可以使夾板在捆扎時(shí)增大負(fù)荷能力3倍；塑形時(shí)不能急于求成，應(yīng)慢慢地錘，使杉木皮纖維層分離，不能錘斷，塑形時(shí)要錘成大弧形；杉木皮夾板的周緣削整光滑并用繃帶包扎[22]；杉木皮夾板使用過久或吸水后容易變形，故選材一般用20年樹齡以上全層杉木皮，干燥無腐爛，不易變形。制作夾板時(shí)加20%牛膠浸潤(rùn)，加壓陰干，既可防止變形，又達(dá)到消毒作用[23]。②根據(jù)病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整外固定的松緊度，做到“松緊適宜”。骨折初期固定后要對(duì)肢體的繼續(xù)腫脹做好預(yù)判，夾板不可過緊，要預(yù)留一定的腫脹的空間，密切觀察患肢血運(yùn)情況。

本研究發(fā)現(xiàn)：南詹正骨手法整復(fù)杉木皮夾板加三角木板架外固定治療可以有效縮短患兒的骨折臨床愈合時(shí)間和骨折骨性愈合時(shí)間，充分發(fā)揮了南詹正骨的優(yōu)勢(shì)，使患兒獲得最佳的治療效果，促使其更好、更快恢復(fù)健康；切實(shí)地避免創(chuàng)傷性治療，減少患兒痛苦，縮短住院時(shí)間，降低患兒治療成本，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等。