趙銀花, 楊 麗, 王蘊晗, 程瑞洪, 王春梅, 白上林

(四川綿陽四〇四醫(yī)院 超聲醫(yī)學科, 四川 綿陽, 621000)

人工心臟瓣膜置換術(shù)(HVR)是無法內(nèi)科保守治療的器質(zhì)性心臟瓣膜病患者的主要治療手段，可有效重建心臟結(jié)構(gòu)，改善心臟功能，部分患者術(shù)后出現(xiàn)瓣膜新發(fā)病變及啟閉異常、瓣周漏及移位等瓣膜相關(guān)并發(fā)癥，需要再次處理原手術(shù)瓣膜。研究[1]證實, HVR再次手術(shù)患者心功能差，術(shù)區(qū)組織粘連，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，術(shù)前心功能評估則顯得尤為重要。因此心臟瓣膜再次手術(shù)成為該領(lǐng)域的熱點和難點[2-3]。彩色多普勒超聲心動圖是人工瓣膜置換功能最常用的評價方法，廣泛應用于心臟疾病診斷、療效及預后評估，但目前多局限于首次HVR術(shù)前及術(shù)后臨床應用研究，針對HVR術(shù)后再次手術(shù)患者超聲心動圖變化的相關(guān)研究較少[4]。本研究對再次HVR手術(shù)患者采用超聲心動圖行術(shù)前、術(shù)后效果定量研究，探討再次手術(shù)對此類患者右心功能和預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年9月四川綿陽四〇四醫(yī)院收治的HVR術(shù)后需再次手術(shù)的患者30例。納入標準: ① 無心肌梗死病史，術(shù)前為竇性心律者; ② 術(shù)前左室壁運動未見異常者; ③ 冠狀動脈狹窄程度≤30%者; ④ 排除束支傳導阻滯、起搏器植入者[5]。所有患者均行首次HVR, 愿意參與本研究并簽署知情同意書。男8例，女22例; 年齡43～65歲，平均(53.6±5.8)歲; 首次HVR類型包括二尖瓣置換術(shù)20例、主動脈瓣置換術(shù)6例、雙瓣置換術(shù)4例。將患者根據(jù)再次手術(shù)原因分為2組，其中HVR術(shù)后人工瓣膜置換異常組(瓣膜異常組)16例，術(shù)后重度三尖瓣反流(TR)組(TR組)14例。瓣膜異常組采用瓣膜置換術(shù), TR組采用三尖瓣成形術(shù)。2組年齡、性別、首次HVR類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用西門子SC-2000型及GE Vivid 95超聲心動圖儀進行圖像采集，二維探頭頻率為2～4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，均接受常規(guī)超聲以及彩色多普勒超聲檢查，具體如下: 采用二維超聲心動圖，從劍突下切面測量右心室游離壁厚度(RVWT)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室內(nèi)徑(LVD), 左心室長軸切面測量右心室徑(RVD), 心尖四腔切面測量右心房最大長軸徑(RAmla), 右心室舒張期末面積(RVEDA)、右心室收縮期末面積(RVESA)、右心室容積變化分數(shù)(RVFAC)[RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%]、三尖瓣瓣環(huán)舒張期末內(nèi)徑(TVAEDD)及收縮期末內(nèi)徑(TVAESD)、三尖瓣瓣環(huán)縮短分數(shù)(PSTVA)[PSTVA=(TVAEDD-TVAESD)/TVAEDD×100%]、三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)。采用多普勒超聲心動圖，以三尖瓣反流束最大面積(mRJA)及右心房面積(RAA)之比確定TR的程度，并根據(jù)比值大小分為重度、中重度、中度、輕中度、輕度、無反流，分別計為5、4、3、2、1、0[6]。同時獲取右室心肌功能指數(shù)(RIMP)即Tei指數(shù)[7]。所有患者均于術(shù)前，術(shù)后1、2周以及術(shù)后3、6、12個月分別進行超聲心動圖檢查。見圖1～圖4。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較

2組患者術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)及右心功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后6、12個月, 2組LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT均小于術(shù)前, RVFAC高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組術(shù)后1周RIMP下降，術(shù)后3個月開始升高，術(shù)后12個月高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組術(shù)后12個月心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較

2.2 2組患者手術(shù)前后三尖瓣功能比較

術(shù)后6、12個月, 2組TVAEDD、TVAESD均較術(shù)前降低, TAPSE較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組手術(shù)前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后三尖瓣功能比較

2.3 2組患者手術(shù)前后TR程度比較

術(shù)前, 2組均存在不同程度的TR。術(shù)后12個月, 2組TR程度均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術(shù)后1、2周以及術(shù)后3、6、12個月TR程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后TR程度比較 例

3 討 論

HVR是主動脈瓣、二尖瓣病變的首選治療方式，盡管近年來心臟瓣膜疾病患者愈發(fā)傾向于接受外科治療，也取得了一定療效，但該手術(shù)仍未達到十分滿意的效果[7-8]。人工瓣膜置換支架和縫合環(huán)所致血流阻擋、局部湍流造成左心房、左心室血流動力學難以完全恢復至正常標準，易出現(xiàn)瓣膜異常、TR、急性肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥，因此心臟瓣膜再次手術(shù)不可避免地成為心臟外科手術(shù)的熱點與難點[9]。由于再次手術(shù)患者病程更長，心功能損害嚴重，加之首次手術(shù)所致術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)破環(huán)，既往研究認為再次換瓣患者預后不佳。最新《瓣膜性心臟病管理指南》[10]指出伴有心臟瓣膜疾病相關(guān)臨床癥狀或右室擴大的繼發(fā)性重度TR(無論是否接受過左心手術(shù))應考慮行外科手術(shù)。近期前瞻性研究[10]發(fā)現(xiàn), HVR術(shù)后TR患者盡早再次手術(shù)可改善預后, 2年生存率超過90%。因此，綜合評估HVR術(shù)后右心功能，在出現(xiàn)不可逆性損傷前再次手術(shù)，對于改善患者預后具有重要意義。

超聲心動圖是心臟功能的基礎性檢查手段，可準確評估心臟的整體和局部功能。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后6、12個月LAD、LVD、RAmla、RVD、RVWT、RVFAC較術(shù)前均顯著改善(P<0.05), 但2組術(shù)后1周RIMP顯著下降，術(shù)后3個月開始升高，術(shù)后12個月顯著高于術(shù)前(P<0.05), 2組術(shù)后12個月心臟結(jié)構(gòu)及右心功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右心室功能對心臟瓣膜病變患者的影響較大，由于右心室形狀不規(guī)則、位置特殊及內(nèi)膜標記困難等原因，導致臨床評估難度大，但隨著超聲心動圖技術(shù)的改進，右心室功能準確評價成為可能[12-13]。本研究所得結(jié)果進一步支持HVR術(shù)后再次行瓣膜置換術(shù)或三尖瓣成形術(shù)，有利于患者術(shù)后1年右心室功能的改善。劉英軍[14]研究認為，對于HVR后再次手術(shù)治療TR患者而言，三尖瓣成形術(shù)的遠期預后令人滿意，但前提是需術(shù)前做好右心功能評估。

重度TR導致體循環(huán)淤血，右心增大，右心功能減低，近年來研究[15]認為，對于術(shù)前存在三尖瓣瓣環(huán)擴張的瓣膜病變患者，無論是否有TR，在施行HVR術(shù)時應考慮同期處理三尖瓣，對術(shù)后三尖瓣瓣環(huán)徑、右房室徑縮小有益。本研究中, 2組術(shù)后6、12個月TVAEDD、TVAESD均較術(shù)前顯著降低, TAPSE較術(shù)前顯著升高(P<0.05); 2組手術(shù)前后TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 表明HVR后再次手術(shù)仍可使患者右心功能獲益。三尖瓣瓣環(huán)擴張可能是功能性TR的潛在機制, TVAEDD、TVAESD、PSTVA、TAPSE能更準確地提示三尖瓣病理改變，且不受前負荷及后負荷等諸多因素干擾，結(jié)果相對恒定[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者TR程度構(gòu)成比較術(shù)前顯著改善(P<0.05), TR組尤為顯著，且12個月內(nèi)未見反復, 2組術(shù)后12個月內(nèi)各時點的TR程度均無顯著差異(P>0.05), 充分說明再次手術(shù)可有效改善TR程度。

綜上所述，超聲心動圖可通過多個角度觀察HVR術(shù)后再次手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，全面評估右心功能，評價再次手術(shù)的治療效果，且具有操作簡單、準確性高、可重復等優(yōu)點，可為此類患者的臨床治療和預后評估提供參考依據(jù)。