劉 斌, 謝 舒, 邵 華, 王 震

(揚州大學醫(yī)學院附屬揚州友好醫(yī)院 心血管內科, 江蘇 揚州, 225000)

心力衰竭患者因病情反復需多次住院治療，液體潴留導致容量負荷過重是患者病情加重的主要原因之一。利尿劑是治療容量負荷過重的優(yōu)選藥物，但在長期治療中會發(fā)生利尿劑抵抗現(xiàn)象。容量管理中利尿劑抵抗是較為棘手的問題，會加重心力衰竭病情，心力衰竭惡化率、出院后死亡率和再住院率升高[1]。與利尿劑相比，超濾治療在解決容量負荷方面具有獨特優(yōu)勢，可清除體液，排出更多鈉，具有良好的血流動力學效應，不造成電解質紊亂，不激活神經內分泌系統(tǒng)，并恢復部分患者的利尿劑療效[2]。FQ-16心力衰竭超濾脫水裝置自2013年投入市場[3], 該設備目前已使得眾多頑固性水鈉潴留心力衰竭患者在利尿劑之外有了新的選擇。揚州友好醫(yī)院自2018年使用該設備對有適應證的患者開展了心力衰竭專用超濾治療，其中重癥心力衰竭合并利尿劑抵抗患者30例經專用超濾治療后療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月—2021年12月重癥心力衰竭合并利尿劑抵抗患者30例，其中男19例，女11例，年齡56～92歲，平均(66.9±4.7)歲，病程4～15年，平均(5.8±1.1)年；冠心病18例，瓣膜病變病5例，擴張性心臟病7例。納入標準: 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅳ級伴利尿劑抵抗。利尿劑抵抗的診斷標準參考 2018 年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]。心力衰竭患者中使用常規(guī)劑量(20～40 mg)伴利尿劑治療無效，增大利尿劑劑量至60～80 mg或聯(lián)合其他利尿劑(如托伐普坦、氫氯噻嗪等)，治療效果仍然不佳(每日尿量<400 mL)。排除標準: 按照中國《心力衰竭超濾治療建議》[5], 收縮壓≤90 mmHg, 且末梢循環(huán)不良者; 有肝素抗凝禁忌證者; 嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄者; 急性右心室心肌梗死者; 需要透析或血液濾過治療者; 全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細胞升高等癥狀者。

1.2 治療方法

在原治療基礎上聯(lián)合其他方法改善利尿劑抵抗，包括增加利尿劑用量、合并使用托伐普坦或氫氯噻嗪、靜脈泵入新活素或小劑量多巴胺等措施仍然無效后，使用FQ-16心力衰竭超濾脫水裝置進行1次專用超濾治療。心力衰竭專用超濾的實施方案按照中國《心力衰竭超濾治療建議》[5]進行。主要實施: ① 選取股靜脈或頸內靜脈置入8F雙腔中心靜脈導管作為通路; ② 用普通肝素對體外循環(huán)管路和濾器進行預沖，時間30 min以上; ③ 超濾速度控制在 100～200 mL/h, 血泵運轉速度20～30 mL/min。治療過程中持續(xù)予以床邊心電監(jiān)護。需要注意: ① 在血液進入管路前30 min用依諾肝素靜脈給藥，而后每6～8 h可追加首劑的半量; ② 超濾期間不給予利尿劑治療，超濾結束后第24小時才使用利尿劑，同時觀察對利尿劑的反應，記錄用藥后的24 h尿量。

血漿氨基端前B型鈉尿肽(NT-proBNP)采用放射免疫膠體金法測定，試劑盒由南京基蛋生物科技有限公司提供。

心輸出量(CO)、左室射血分數(shù)(LVEF)采用彩色多普勒二維超聲顯像儀測定。采用M型超聲測量左心室收縮末期及舒張末期內徑，超聲儀內置軟件自行計算左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)和左室射血分數(shù)，選取舒張期相鄰兩點計算心率獲得心輸出量。所有數(shù)據由同一名醫(yī)師測量。

1.3 評價指標

1.3.1 心功能療效標準: 采用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準進行分級。顯效，心功能分級改善至Ⅱ級或Ⅱ級以下，癥狀、體征及相關檢查顯著改善; 有效, NYHA心功能分級改善至Ⅱ～Ⅲ級，癥狀、體征及相關檢查有所改善; 無效, NYHA心功能分級無改善，或死亡。顯效率+有效率=總有效率 。

1.3.2 呼吸困難療效判斷標準: 按歐洲心臟學會急性心力衰竭國際工作組制定的呼吸困難評分標準判定[6]。評估條件: ① 坐位, >60°鼻導管吸氧量至少2 L/min, 平衡3 min后進行評價，如輕度或無呼吸困難，執(zhí)行下一步; ② 坐位, >60 °不吸氧，平衡3 min后進行評價，如輕度或無呼吸困難，執(zhí)行下一步; ③ 仰臥，頭抬高<20°不吸氧，平衡3 min后進行評價，如輕度或無呼吸困難，執(zhí)行下一步; ④ 快步步行50 m后進行評價，如輕度或無呼吸困難，執(zhí)行下一步; ⑤ 6 min步行試驗。呼吸困難提高≥8分為顯效; 呼吸困難提高4～<8分為有效; 呼吸困難提高<4分為無效。

1.3.3 水腫療效判定標準: 根據患者雙足踝周徑的變化判定。雙足踝周徑比治療前縮減≥3 cm為顯效; 雙足踝周徑比治療前縮減1～<3 cm為有效，雙足踝周徑比治療前縮減<1 cm為無效。

1.3.4 安全性評價指標: 主要安全終點為血管意外、猝死。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 患者療效比較

經過心力衰竭專用超濾技術治療，患者NYHA心功能分級、呼吸困難評分以及下肢水腫方面的治療總有效率達100.0%。見表1。

2.2 治療前后患者各項指標比較

治療后，患者體質量、呼吸頻率、心率、肌酐(Cr)及NT-proBNP相較治療前下降，心輸出量、LVEF及24 h尿量相較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咧委熐昂笱?、血鈉比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。所有超濾患者在超濾過程中未發(fā)生血管事件和死亡事件，沒有出現(xiàn)腎功能惡化及電解質異常，所有患者耐受性都很好，沒有未按計劃完成超濾治療的患者。

表2 治療前后各項體征指標比較

表3 治療前后心功能及生化指標比較

3 討 論

液體潴留在心力衰竭進展中發(fā)揮關鍵的作用，與腎功能惡化和死亡風險增加相關，是心力衰竭患者反復住院或長期住院的主要原因[7]。臨床上，利尿劑是心力衰竭治療的基礎用藥之一，貫穿心力衰竭治療的全過程。隨著病情的進展，長期利尿治療的患者中普遍存在過大劑量的利尿劑使用。大劑量利尿劑會在腎臟中蓄積，利尿同時卻也加重腎臟損害，心力衰竭患者病死率和再住院率上升。針對利尿劑抵抗患者，通常采用增加袢利尿劑劑量，聯(lián)合應用不同種類的利尿劑，袢利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑，聯(lián)用改善腎血流的藥物等方法進行治療。相比于利尿劑，超濾治療能更好地清除體液，改善心力衰竭患者的臨床癥狀、氧合及微循環(huán)[8]。專用超濾脫水量完全可控、可調、可預見性，使利尿劑反應性再恢復有了極大的可能。有研究[9]較為系統(tǒng)地總結頑固性心力衰竭的治療策略，采用超濾治療和靜脈注射利尿劑治療這2種方法對40例頑固性心力衰竭患者進行干預，結果顯示超濾治療較單獨利尿劑治療的效果更為顯著，未出現(xiàn)顯著不良反應，也不影響腎功能。

本研究使用FQ-16心力衰竭專用超濾脫水裝置對重癥心力衰竭合并利尿劑抵抗患者進行專用超濾脫水治療，超濾前，患者每日呋塞米靜脈用量均在80 mg以上，最大用量達240 mg, 同時也嘗試了聯(lián)合其他方法改善利尿劑抵抗治療，但日尿量仍然較少, 24 h尿量僅(504.5±112.6) mL, 且癥狀改善不顯著。超濾結束后第24小時尿量出現(xiàn)了顯著增多, 24 h尿量達到(1 806.5±124.8) mL, 提示超濾治療可以恢復肌體對利尿劑的正常反應性，緩解利尿劑抵抗。本研究結果還顯示，超濾治療后患者NYHA心功能分級、呼吸困難評分、足踝周徑、體質量、呼吸頻率、心率、NT-proBNP、心輸出量、LVEF等癥狀指標和心功能指標均有不同程度改善，說明超濾治療可以使患者體質量即刻下降，有效減輕水腫，使呼吸困難迅速緩解、心臟泵血功能顯著改善。而常規(guī)治療則難以達到此療效，這與既往研究[10-11]報道也一致。另外，超濾治療后患者的血鉀、血鈉指標無顯著變化，肌酐未上升，提示超濾治療是安全的，也不會加重腎損害。

綜上所述, FQ-16心力衰竭專用超濾脫水裝置能有效緩解水鈉潴留，治療重癥心力衰竭，有效地緩解利尿劑抵抗。