宋志剛 王潔茹 肖銀玲

廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽江 529500

當前社會，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數量不斷增加[1]。瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩風險較正常產婦高，一方面是瘢痕子宮分娩風險較高，另一方面分娩時劇烈疼痛會給產婦帶來巨大壓力與恐懼感，產婦產時心理、生理都處于高度應激狀態(tài)，對呼吸、循環(huán)、內分泌等系統(tǒng)都會產生巨大影響，從而導致產婦分娩后期宮縮乏力、產程延長、剖宮產率大幅增加[2-4]。因此，對瘢痕子宮產婦進行分娩鎮(zhèn)痛十分必要。連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，技術成熟，操作簡單、安全性較高。用25 g腰麻針刺破硬脊膜到達蛛網膜下腔退出針芯，后可見腦脊液流出，拔出腰麻針，硬膜外向上置管4 cm，取平臥位。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是硬膜外阻滯的改良，目前用于瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛的證據不夠全面。本研究探討硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術與連續(xù)硬膜外阻滯技術用于瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，為瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛選擇合適方法提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2020年6月 至2021年6月 陽 江 市婦幼保健院（我院）瘢痕子宮分娩產婦60例，采用隨機數表法分為A組30例、B組30例，A組：年齡22～37歲，平均（30.48±4.44）歲；身高147～182 cm，平均（160.47±5.49）cm；體重52～84 kg，平 均（64.31±6.84）kg。B組：年齡23～38歲，平 均（31.06±4.86）歲；身 高150～181 cm，平 均（161.21±5.86）cm；體 重49～85 kg，平均（64.84±7.09）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。納入標準：既往一次剖宮產，為子宮下段橫切口，術后無感染，恢復良好[5]；二次妊娠距首次剖宮產間隔時間>2年[6]；單胎妊娠、頭先露、胎盤位于子宮底體部、骨盆測量正常、宮頸成熟度高；胎兒體重<3750 g[7]；B超提示子宮下段肌層連續(xù)，前次剖宮產指征不存在，本孕無其他剖宮產指征（除瘢痕子宮外）。排除標準：有子宮破裂史，≥2次剖宮產史，倒“T”或“J”形切口；身體過于虛弱或有妊娠期并發(fā)癥；合并精神病或對本研究擬用藥物過敏；椎管麻醉禁忌；有其他合并癥不適宜陰道分娩；臨床資料不完整。所有產婦均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 硬脊膜穿破硬膜外阻滯 規(guī)律宮縮，宮口開大2～3 cm后開始，取左側臥位，選擇L3～L4間隙作為穿刺點，硬膜外穿刺成功后用25G腰麻針刺破硬脊膜到達蛛網膜下腔，退出針芯后可見腦脊髓液流出，拔出腰麻針，硬膜外向上置管4 cm。取平臥位。

1.2.2 連續(xù)硬膜外阻滯 規(guī)律宮縮，宮口開大2～3 cm后開始，取左側臥位，選擇L2～L3間隙作為穿刺點，穿刺成功后硬膜外向上置管4 cm。取平臥位。

兩組行鎮(zhèn)痛前開放靜脈通道，輸注復方氯化鈉（石家莊四藥有限公司，國藥準字 H13023036，規(guī)格：500 ml），鼻導管吸氧3 ml/min。兩組硬膜外推入2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147，規(guī)格：5 ml∶0.1mg）3 ml，觀察產婦無出現不良反應（無蛛網膜下腔阻滯或中毒現象后）。兩組硬膜外首劑推入0.08%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）10 ml[含舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20054171規(guī)格：1 ml∶50 μg）4 μg]后，連接電子輸注泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技有限公司，型號：ZZB-150）：PCEA模式：單次給藥9 ml,鎖定時間15 min,背景輸注量7 ml/h。兩組的配方都為0.08%鹽酸羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼+0.9NS至150 ml。兩組術中當收縮壓（SBP）<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血壓降低程度大于30%時，靜脈注射麻黃堿（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32021530，規(guī)格：1 ml∶30 mg）5～10 mg，可重復給藥，心率低于50次/min時，靜脈注射阿托品（河南潤弘制藥有限公司，國藥準字 H41020324，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組生命體征、鎮(zhèn)痛效果、行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間、分娩方式及新生兒Apgar評分。①生命體征：記錄鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h的收縮壓、舒張壓、心率。②鎮(zhèn)痛效果：鎮(zhèn)痛起效時間與鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h、會陰縫合時的面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，FPS-R），FPS-R[8]：0～10分，臨床評定以“0”分為無痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～6”分為中度疼痛，“7～10”分為重度疼痛。③行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間：從開始分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間。④分娩方式：順產、中轉剖宮產。新生兒Apgar評分[9]：出生后1、5 min分別評價，滿分10分，分值越高表示新生兒狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，多組數據比較行F檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組生命體征比較

兩組鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后5 min、15 min、30 min、2 h收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組生命體征比較（x ± s）

2.2 兩組分娩鎮(zhèn)痛情況比較

兩組分娩鎮(zhèn)痛起效時間，鎮(zhèn)痛前、5 min、15 min、30 min、2 h、會陰縫合時兩組FPS-R評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組分娩鎮(zhèn)痛情況比較（x ± s）

2.3 兩組分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間、分娩方式及新生兒Apgar評分比較

兩組行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間，A組長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；A組順產率低于B組，中轉剖宮產率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；兩組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表3。

表3 兩組分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間、分娩方式及新生兒Apgar評分比較

3 討論

近些年來，隨著臨床剖宮產技術的日益成熟與完善，住院產婦在選擇分娩方式方面更加傾向于剖宮產；其主要原因為大多數產婦過于恐懼自然分娩疼痛，內心更加傾向于選擇疼痛相對較小的剖宮產，從而導致瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇剖宮產分娩方式的比例也明顯地增加[10]。硬膜外阻滯是分娩鎮(zhèn)痛常用方法，硬膜外腔內局部麻醉藥聯(lián)合阿片類藥物可產生較好鎮(zhèn)痛效果[11-13]，但隨著分娩進程，爆發(fā)性疼痛發(fā)生概率隨之增加，單純硬膜外阻滯難以滿足產婦鎮(zhèn)痛需求。

本研究發(fā)現，兩組從宮口開2～3 cm至分娩鎮(zhèn)痛2 h時收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組分娩鎮(zhèn)痛起效時間、分娩FPS-R評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示連續(xù)硬膜外阻滯技術在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術比較均對產婦生命體征影響不大，且鎮(zhèn)痛效果顯著平穩(wěn)。晏明等[14-15]報道結果與本結果基本相符。本研究結果顯示，從行分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間，A組長于B組，并且A組順產率低于B組，中轉剖功率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），提示連續(xù)硬膜外阻滯技術在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術比較，可縮短分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間，增加順產率。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術是硬膜外阻滯技術的改良，其改良之處在于人為刺破硬脊膜，麻醉藥物能夠通過硬脊膜穿刺孔進入蛛網膜下腔，實現小劑量蛛網膜下腔阻滯。章溫滟等[16]報道認為，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在剖宮產后再次妊娠分娩中應用可有效調節(jié)血流動力學，改善母嬰結局。本研究中未對兩組血流動力學進行分析比較，后期可增加此方面研究豐富研究成果。

本研究也存在一定局限性，一方面納入樣本量較小，可能會導致部分數據存在一定偏倚；此外，本研究僅對比了A組、B組在第一產程方面的數據，雖結果提示硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術的應用效果與安全性，但在臨床實踐中依然需要警惕。隨著產程進展，產婦在用力、屏氣時可能會導致蛛網膜下腔引入麻醉藥物過多，增加鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生風險。針對上述不足，后期仍需大樣本、隨機對照研究進行進一步證實與論證。綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯技術在瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術比較，可縮短分娩鎮(zhèn)痛到胎兒娩出時間，增加順產率，值得臨床應用。