王 科 楊麗娟 王天成

結(jié)直腸癌包括直腸癌和結(jié)腸癌，多由環(huán)境、飲食習慣、遺傳等多因素共同所致[1]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是結(jié)直腸癌根治性治療的主要方式，但術(shù)后由于長期臥床而導致的并發(fā)癥較多。近年來，隨著快速康復外科理念的推廣應(yīng)用，術(shù)后早期運動在較大程度上降低了患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進了患者術(shù)后快速康復。但常規(guī)的術(shù)后早期運動僅僅是提早了運動干預(yù)的時間，早期運動干預(yù)并無具體的運動內(nèi)容及運動目標，患者的運動干預(yù)無章可循，干預(yù)效果有限[2]。協(xié)同式早期運動干預(yù)是一種基于協(xié)同護理模式的早期運動干預(yù)，通過調(diào)動患者及其照顧者的主觀能動性，在相同的臨床護理資源下使照顧者最大程度的參與患者的運動干預(yù)。責任護士與照顧者共同參與的協(xié)同式早期運動干預(yù)或許能夠更好的提高腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后的運動干預(yù)效果，促進術(shù)后快速康復，為此本文進行了相關(guān)研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月-2021年5月于筆者所在醫(yī)院進行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的84例患者,納入標準：(1)結(jié)腸鏡病理學檢查確診的結(jié)直腸癌患者;(2)無遠處轉(zhuǎn)移，未合并其他腫瘤;(3)符合腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)指征。排除標準：(1)合并運動、語言、認知等功能障礙;(2)既往有腹腔鏡手術(shù)史。使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，各42例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組術(shù)后采用常規(guī)運動干預(yù)，術(shù)后由責任護士指導患者進行踝泵運動、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮等床上運動，鼓勵患者盡早下床活動，指導其進行床邊坐位、靠床站立、獨站、短距離步行等運動。監(jiān)督患者每日運動的完成情況，并無具體運動項目及頻率。干預(yù)組術(shù)后采用協(xié)同式早期運動干預(yù)。

1.2.1 成立干預(yù)小組

干預(yù)小組由護士長1名、護士4名、主管醫(yī)生2名組成。小組成員共同交流、探討制定術(shù)后早期運動方案，護士長負責運動干預(yù)的培訓、質(zhì)量把控、整體協(xié)調(diào)，護士負責運動干預(yù)的實施、干預(yù)反饋、資料收集。

1.2.2 運動干預(yù)目標

根據(jù)我院臨床數(shù)據(jù)分析，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后住院時間平均為8.25 d，運動干預(yù)周期為患者術(shù)后回到病房當天至術(shù)后7 d。(1)術(shù)后當天。責任護士與患者照顧者共同協(xié)助患者完成肢體的主動及被動運動，運動肢體包括上下肢，每個關(guān)節(jié)運動5 min，共30 min，2次/d。(2)術(shù)后1 d。責任護士與患者照顧者共同協(xié)助患者進行床上臥位到坐位的體位變換，患者取坐位時進行拍背、咳嗽、排痰等訓練，指導患者完成腹式縮唇呼吸(呼氣時將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出)、吹氣球(緩慢將泄氣的氣球吹至使其鼓起)等呼吸肌訓練。(3)術(shù)后2 d。目標以下床活動、短距離步行為主，逐漸過渡到床旁站立、床-椅轉(zhuǎn)移等下地活動，協(xié)助患者完成到洗手間的步行、走廊步行等，步行距離控制在200 m左右，5 min內(nèi)完成，注意預(yù)防跌倒。(4)術(shù)后3 d。目標為下床活動1 h，下床活動前搖床適應(yīng)5 min，床邊坐位，雙腿放松下垂，前后踢腿5 min，靠床站立5 min，活動類型包括原地踏步、步行、上下樓梯等。(5)術(shù)后4 d。維持以上運動，目標為下床活動2 h。(6)術(shù)后5～7 d。維持以上運動訓練，適當增加運動頻率及強度，注意勞逸結(jié)合，避免獨自運動，運動時應(yīng)有家屬或護士陪護，運動期間注意觀察患者的生命體征及疼痛情況，做好跌倒、管路脫落等不良事件預(yù)防。

表1 2組的一般資料比較

表2 2組術(shù)后恢復情況比較

表3 2組身體狀況比較

1.2.3 協(xié)同式干預(yù)

干預(yù)前組織患者主要照顧者參與宣講會，講解協(xié)同式干預(yù)的目的、意義、實施方法，取得患者照顧者的配合。將術(shù)后運動干預(yù)目標計劃單發(fā)放給照顧者，根據(jù)計劃單順序進行講解。由責任護士負責運動干預(yù)的指導、記錄，照顧者協(xié)助完成，并學習掌握協(xié)助運動干預(yù)方法和技巧，確?；颊哌\動達標，并保護患者的安全。責任護士加強觀察與巡視，指導糾正錯誤的運動方式，鼓勵患者完成當日運動目標。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)后恢復情況。記錄患者首次下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、住院時間。(2)身體狀況。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d使用多維度疲勞量表(multidimensional fatigue inventory-20,MFI-20)[3]、杜克活動狀況指數(shù)(Duke activity status index,DASI)[4]進行評價，MFI-20評分包括心理、軀體、精神3個維度的疲勞，共20項，每項計1～5分，評分越高說明患者的身體疲勞程度越嚴重。DASI涉及個人照護、行走、做家務(wù)等12項活動，每項活動包括“是”“否”2個選項。其中“否”表示零分；“是”表示代謝消耗，即特定體力活動的能量消耗，使用代謝當量水平(METs)表示，12項活動的METs相加得到總分，范圍為0～58.2 METs。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生切口感染、腸梗阻、吻合口瘺的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復情況比較

2組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預(yù)組首次下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均早于對照組(表2)。

2.2 2組身體狀況比較

術(shù)前、術(shù)后1 d，2組的MFI-20評分、DASI比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后7 d干預(yù)組的MFI-20評分低于對照組，DASI高于對照組。見表3。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.28%(6/42),對照組為19.04%(8/42),2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.343，P=0.558)，具體見表4。

表4 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

3 討論

結(jié)直腸癌為臨床上常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率分別位于全部惡性腫瘤的第3、4位[5]。外科根治性治療是結(jié)直腸癌的首選治療方式，其中腹腔鏡以較好的微創(chuàng)性和有效性而被廣泛應(yīng)用。但術(shù)后的并發(fā)癥仍需重點關(guān)注，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早的下床活動降低臥床時間具有重要意義。相關(guān)研究[6]表示，對行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)治療者予以早期活動與護理共同干預(yù)，能加快其術(shù)后恢復，提高生活質(zhì)量，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。但臨床上腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的早期運動干預(yù)仍存在一定的困難，術(shù)后往往由于管道限制、傷口疼痛等各種因素的影響而耽誤干預(yù)的實施，并且由于臨床人力資源的不足，患者的運動干預(yù)往往缺乏具體的運動內(nèi)容及運動目標，無章可循的運動方案會影響干預(yù)效果[7]。

協(xié)同式早期運動干預(yù)是一種基于協(xié)同護理理念的護理干預(yù)模式，協(xié)同護理理念是以O(shè)rem自我護理理論為框架，在現(xiàn)有的臨床護理資源下通過最大限度的發(fā)揮患者及其家屬的護理參與能力，護士作為臨床教育者、支持者發(fā)揮協(xié)同作用[8-11]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的主要照顧者在患者術(shù)后恢復期間扮演重要角色，照顧者與患者的恢復情況具有直接的影響[12]。本研究中，干預(yù)組的首次下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間均早于對照組，術(shù)后3 d干預(yù)組的MFI-20評分低于對照組，DASI高于對照組，說明協(xié)同式早期運動干預(yù)能夠促進腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復，提高患者的身體活動狀況，降低身體疲勞程度。分析原因：協(xié)同式早期運動干預(yù)相比常規(guī)灌輸式、單向性指導的早期運動干預(yù)，更強調(diào)患者、照顧者、護理人員之間的協(xié)作，護理人員作為臨床教育者、支持者、協(xié)調(diào)者發(fā)揮不同角色的綜合作用，相互之間達成合作共贏的關(guān)系，發(fā)揮患者及其照顧者的主觀能動性，提高患者運動的積極性和依從性，有利于臨床運動干預(yù)計劃實施。同時通過制定術(shù)后運動干預(yù)目標計劃清單，使患者的運動干預(yù)循序漸進、有計劃、有目標地開展，根據(jù)患者的耐受程度逐漸加強運動強度，運動干預(yù)內(nèi)容、頻率、強度均有具體的量化標準，使患者的運動耐受性得到提高，身體疲勞感降低，有利于運動干預(yù)的持續(xù)開展。同時家屬的協(xié)同干預(yù)能夠增加患者的安全感和歸屬感，提高康復信心，緩解心理不良情緒，形成積極向上的心態(tài)[13-14]。

綜上所述，協(xié)同式早期運動干預(yù)能夠促進腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復，改善身體狀況，值得應(yīng)用。本研究存在的不足：運動干預(yù)的耐量評估主要依靠患者的運動時間、運動達標情況、照顧者的報告，評估數(shù)據(jù)可能存在一定的偏差，進而影響運動量化的準確性。今后研究應(yīng)對評估指標進行優(yōu)化，提高評估的客觀性、準確性，通過運動手環(huán)等設(shè)備來檢測患者的運動情況，增加運動的類型及攝食，提高運動的趣味性。