劉 麗 潘偉偉 王 路

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，近20年我國宮頸癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，2015年我國宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為9.89萬例，死亡病例數(shù)為3.03萬例[1]。宮頸癌根治術是臨床治療宮頸癌的經典術式，但該手術常會累及盆腔神經、肌肉和血管，誘發(fā)膀胱功能障礙，導致術后尿潴留[2]。據(jù)統(tǒng)計[3]我國宮頸癌根治術后尿潴留發(fā)生率為7.5%～44.9% ?；颊叱鲈汉笮鑾蚬?，并進行居家自我照顧和尿管護理。出院準備服務[4-5]是指在患者住院期間考慮其后續(xù)照顧要求，提供患者及照顧者相關信息，使患者及照顧者能及時且安心地離開醫(yī)院?，F(xiàn)階段我國的出院準備服務仍處于探索階段[6]，傳統(tǒng)的出院指導只是在患者出院時進行，而患者在出院前的短時間內并不能接受所有的信息[7]，無法滿足患者需求。適時理論由Cameron等[8]在2008年提出，強調在疾病不同階段，對患者提供具體的信息和教育支持。該模式在冠心病、糖尿病等內科慢性病領域已取得顯著效果[9-10]，而在婦產科疾病方面的應用尚較少報道。本研究將適時理論應用于宮頸癌根治術患者出院準備服務計劃的制定，以期為提高患者出院指導質量和出院準備度，避免居家護理并發(fā)癥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年3月于婦科住院行宮頸癌根治術治療、需帶尿管出院的患者為研究對象。納入標準：(1)確診為早期宮頸癌(Ⅰb～Ⅱa期)；(2)由同一手術者施行腹腔鏡宮頸癌根治術；(3)帶尿管出院；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)有精神疾病或溝通障礙；(2)術前合并泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、嚴重慢性疾病、腫瘤遠處轉移等影響術后排尿功能類疾??；(3)中途自主退出研究；(4)配合度較差，影響研究結果。將2020年4月-9月收治的52例患者設為對照組，2020年10月-2021年3月收治的54例患者設為干預組。對照組，年齡32～63歲，平均年齡(51.45±4.82)歲；Ⅰ期23例，Ⅱ期29例；鱗癌 21 例，腺癌 31 例。干預組，年齡31～62歲，平均年齡(51.23±4.69)歲；Ⅰ期26例，Ⅱ期28例；鱗癌 25 例，腺癌 29 例。2組年齡、疾病類型、疾病分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 干預方法

對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)出院準備。出院當天責任護士給予患者飲食、藥物、尿管、運動等出院健康指導，告知出院后門診復查時間。干預組采用基于適時理論的出院準備服務。

1.2.1 成立出院準備服務干預小組

出院準備服務干預小組由科主任、護士長、營養(yǎng)師、康復治療師、心理咨詢師、管床醫(yī)生、責任護士組成。干預小組成員以適時理論為框架，結合宮頸癌患者術后恢復特點及居家護理需求，文獻查找最佳循證依據(jù)，設計出院準備服務計劃表(表1)。營養(yǎng)師負責飲食專題視頻的設計和制作，康復治療師負責運動專題視頻的設計與制作，管床醫(yī)生、責任護士按照擬定的計劃表單對患者進行干預。護士長負責計劃實施的質量把控和統(tǒng)籌協(xié)調?？浦魅呜撠煵煌块T人員的溝通協(xié)調和項目指導。

1.2.2 實施方法

患者術后第1天開始，即依照計劃表(表1)實施出院準備計劃。(1)術后第1天。以一對一講解、發(fā)放指導手冊輔以推送微信公眾號小視頻或科普文章等方式，向患者講解術后護理等健康教育知識。(2)術后2～7 d。依據(jù)患者術后恢復特點，分別從飲食與營養(yǎng)、運動與康復、管路與傷口、信心與勇氣4個方面對患者進行出院準備。另外在常規(guī)口頭宣教的基礎上通過微信公眾號推送相關護理和操作視頻、文章，加深患者對宣教內容的理解。(3)出院當天。責任護士對患者居家護理相關知識的掌握情況進行評估。對患者未掌握的知識點進行針對性再次講解，直至患者掌握。(4)出院隨訪。分別于出院后第7天及出院后第18～20天對患者進行隨訪，了解患者恢復情況，并預約復診時間。

1.3 評價方法

1.3.1 出院準備度

本研究采用Lin等[11-12]修訂的中文版出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)評估患者出院準備度。該量表包含個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期獲得幫助(4個條目)3個維度，共12個條目。每個條目采用0～10級計分法。0分代表完全沒有準備好，10分代表準備得很好，所有條目得分之和為量表總分，得分越高，表示患者的出院準備度越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。量表由責任護士在患者出院當天面對面進行收集。

1.3.2 出院指導質量

采用王冰花等[13]修訂的漢化版出院指導質量量表(quality of discharge teaching scale，QDTS)評估出院指導質量。該量表包括患者出院前需要的內容(6個條目)、實際獲得的內容(6個條目)、指導技巧及效果(12個條目)3個維度，共24個條目，前2個維度配對形成6組條目，通過比較出院前需要的內容與實際獲得的內容差異，評估出院指導的內容是否滿足患者需求。每個條目采用0～10級計分法。獲得內容和指導技巧及效果2個維度之和為量表總分，得分越高，說明出院指導質量越好。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.924。量表由責任護士在患者出院當天面對面進行收集。

表1 宮頸癌根治術帶尿管患者出院準備服務計劃

1.3.3 術后恢復情況

術后4周，隨訪人員通過患者返院復查、電話隨訪等方式收集和記錄患者以下指標。(1)尿潴留。術后15 d拔除尿管后，膀胱內充滿尿液不能自行排出或雖可以排出尿液，但是膀胱內的尿液殘余量>100 mL，需要重新留置尿管者[14]。(2)導尿管相關尿路感染。參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[15]，出現(xiàn)尿急、尿痛等刺激癥狀，或有腎區(qū)叩痛、下腹按壓痛、伴或不伴發(fā)熱，同時尿檢白細胞≥10個/高倍視野，尿培養(yǎng)陽性或經臨床醫(yī)師診斷為泌尿系統(tǒng)感染。(3)殘余尿量。拔除尿管后，B超測量膀胱內殘余尿量。(4)恢復自主排尿時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組出院準備度評分比較(表2)

表2 2組出院準備度評分比較分)

2.2 2組出院指導質量比較(表3)

表3 2組出院指導質量比較分)

2.2 2組術后恢復情況比較(表4)

3 討論

3.1 基于適時理論的出院準備服務計劃能滿足患者疾病不同時期健康教育知識需求

Cameron等[16]認為自我管理健康教育能更好地解決軀體及心理方面的問題，改變患者的應對方式，提高患者的生存質量。適時理論根據(jù)患者的病情變化將其照護過程分為5個階段：疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準備期、調整期及適用期[17]?；谶m時理論的出院準備服務計劃，強調患者的體驗與需求是隨時間變化的。依據(jù)不同時期的需求，進行針對性的健康教育并予以強化與反饋。結合適時理論設計宮頸癌根治術出院準備服務計劃。(1)術后康復階段為術后穩(wěn)定期和出院準備期，患者信息需求為疾病術后恢復信息，包括飲食、運動護理及康復訓練課程[18]。根據(jù)宮頸癌患者術后恢復的過程,通過具體詳實的計劃表，提供患者充足的信息支持和實際操作指導，增強患者出院后居家自我照顧的信心。(2)出院后為疾病調整期及適應期，患者需要獲取參與社會活動、性生活、重新恢復工作等方面的信息和情感支持。定期進行患者隨訪，建立延續(xù)性護理服務[19]，搭建微信群等交流平臺，向患者傳遞科學良好的生活應對方式。

3.2 基于適時理論的出院準備服務計劃提高了患者出院準備度和護理人員出院指導質量

本研究顯示，干預組出院準備度總分和各維度得分均顯著高于對照組，說明基于適時理論的出院準備服務計劃可提高宮頸癌根治術帶尿管出院患者的出院準備度水平。術后早期實施出院準備服務，能充分滿足患者在疾病恢復、知識與適應能力、居家自我照護特異性支持等方面的需求[20-21]，減輕患者的焦慮情緒。本研究強調出院準備服務計劃目標的具體性，干預時間充分，抵消因帶管出院給患者的不確定感，使其在出院準備度自我評價時，自我感知已做好出院準備，順利完成由醫(yī)院到家庭的過渡?；颊唢嬍场⒖祻瓦\動、疾病相關護理措施中每一個知識點都可能影響患者出院后的恢復質量[22-23]，醫(yī)護人員在患者每日護理工作中，通過計劃表、微信公眾號和出院準備手冊的聯(lián)合運用，對相關護理知識逐一講解并進行考核、反饋和強化，有效提高了出院指導質量。干預組出院指導質量總分和各維度得分均顯著高于對照組，表明宮頸癌患者出院準備計劃具有更好的科學性和實用性，能更好地滿足患者及照顧者需求。

3.3 基于適時理論的宮頸癌出院準備服務計劃促進了患者術后恢復

宮頸癌根治術操作范圍大，附近組織、神經、肌肉受到廣泛損傷和破壞，導致患者術后排尿功能障礙。術后膀胱功能和盆底功能鍛練有助于排尿反射重建[24]。低頻電生理刺激治療通過電流刺激盆底神經、肌肉和血液循環(huán)，有助于改善盆底神經肌肉傳遞功能[25]?？祻瓦\動的開展遵循知-信-行模式，通過主題視頻觀看、健康教育手冊閱讀、護士一對一進行分解、督促練習，幫助患者建立運動康復的信念?？祻褪謨?、打卡表格或微信群病友每日運動打卡互動，幫助患者出院后熟練掌握并養(yǎng)成依從相關運動計劃的習慣。本研究中2組患者尿潴留發(fā)生率、首次殘余尿量、恢復自主排尿時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義，表明基于適時理論的宮頸癌出院準備服務計劃能促進術后恢復。

表4 2組術后恢復情況比較

基于適時理論的宮頸癌出院準備服務計劃，能有效減少居家護理并發(fā)癥、促進患者康復。在此干預實施中，出院后患者信息支持需求強烈，醫(yī)護人員電話、微信隨訪工作量大，因此需要探索與之相匹配的信息技術平臺和人力資源模式支持以確保院外延續(xù)性護理的實施和執(zhí)行，使患者得到更加專業(yè)便捷的院外康復服務。