劉曉軍，羅春霞，楊瑩美

（保山市人民醫(yī)院超聲科，云南保山 678000）

乳腺癌是一種起源于乳腺導(dǎo)管末梢小葉上皮的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的健康，其病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明〔1〕。最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤〔2〕。為有效提高乳腺癌患者的生存率、降低病死率，臨床上需對(duì)乳腺癌進(jìn)行早診斷、早治療。一直以來(lái)，臨床上多采用超聲與鉬靶等影像學(xué)檢查方法對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，但是對(duì)于部分乳腺腫瘤，采用常規(guī)超聲鑒別良惡性具有一定的局限性〔3〕。近年來(lái)，隨著超聲設(shè)備的不斷更新，新一代微泡造影劑的誕生和使用，超聲造影技術(shù)在乳腺腫瘤的診斷中獲得了快速的發(fā)展。超聲造影能夠?qū)εK器及腫瘤微循環(huán)進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示，從而大大提高乳腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確性〔4〕。本研究旨在探討超聲造影在乳腺良惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年10月保山市人民醫(yī)院收治的乳腺腫瘤患者246例（256個(gè)乳腺結(jié)節(jié)）作為研究對(duì)象。所有患者均為女性，年齡22~75歲，平均年齡（42.5±8.5）歲；左側(cè)乳房病灶134例，右側(cè)乳房病灶122例，結(jié)節(jié)直徑最大3.6 cm，最小0.6 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后均進(jìn)行常規(guī)超聲與超聲造影檢查；②所有患者均采取手術(shù)治療，且術(shù)后病理明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 儀器及造影劑 本研究采用PHILIPS-IU22超聲診斷儀，配備造影模式，探頭頻率為5~14 MHz。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue凍干粉，使用前加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋溶解，制成乳白色混懸液。

1.2.2 檢查方法 由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)患者行常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查?；颊呷∑脚P位，充分暴露乳房，所有患者先行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶的位置、數(shù)量、大小、回聲特點(diǎn)、形態(tài)、邊緣、鈣化、液化、血流等情況。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，讓患者了解造影的相關(guān)說(shuō)明并簽署造影同意書，選取腫塊血流最豐富的切面進(jìn)行造影，采用雙幅模式以防止病灶脫靶，并囑患者平靜呼吸；將準(zhǔn)備好的超聲造影劑5 mL通過(guò)肘正中靜脈注入患者體內(nèi)，再迅速推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管。對(duì)造影過(guò)程進(jìn)行全程錄像，并做好儲(chǔ)存，以作為診斷依據(jù)。后期逐一觀察腫塊的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、邊界、形態(tài)、大小、有無(wú)粗大滋養(yǎng)血管、有無(wú)充盈缺損、范圍有無(wú)擴(kuò)大等。檢查結(jié)束后留觀30 min。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 乳腺惡性腫瘤超聲造影的典型特征：快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、有粗大滋養(yǎng)血管、造影后病灶范圍擴(kuò)大（＞3 mm）、部分病灶造影劑滯留、造影劑灌注不均勻、內(nèi)部可見充盈缺損等。乳腺良性腫瘤超聲造影的典型特征：均勻性的低增強(qiáng)或等增強(qiáng)（少數(shù)為高增強(qiáng)）、增強(qiáng)后病灶邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、無(wú)粗大滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)后范圍無(wú)明顯擴(kuò)大等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：256個(gè)乳腺結(jié)節(jié)中，乳腺惡性腫瘤103例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌72例、原位癌15例、小葉癌8例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌5例、黏液癌2例、髓樣癌1例；乳腺良性腫瘤153例，其中纖維腺瘤87例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭腺瘤24例、炎性病變19例、腺病12例、囊性病變8例、良性葉狀腫瘤3例。

2.2 常規(guī)超聲與超聲造影診斷結(jié)果、診斷價(jià)值比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷結(jié)果見表1。常規(guī)超聲與超聲造影診斷價(jià)值比較見表2。

表1 常規(guī)超聲與超聲造影診斷結(jié)果［n（%）］

表2 常規(guī)超聲與超聲造影診斷價(jià)值比較［n（%）］

2.3 超聲造影良惡性特征比較 見表3。

表3 超聲造影良惡性特征比較［n（%）］

2.4 乳腺良惡性病灶典型超聲造影圖像 良性病灶典型病例：患者發(fā)現(xiàn)左乳結(jié)節(jié)1月，超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)，邊界清晰，未見粗大滋養(yǎng)血管，造影后范圍未見擴(kuò)大。術(shù)后病理：增生性病變。見圖1A。惡性病灶典型病例：患者發(fā)現(xiàn)右乳包塊3月，超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，邊界欠清晰，形狀不規(guī)則，有粗大滋養(yǎng)血管，造影后范圍明顯擴(kuò)大。術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。見圖1B。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥研究機(jī)構(gòu)2020年發(fā)布的最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，乳腺癌超過(guò)肺癌成為全球診斷人數(shù)最多的癌癥。在我國(guó)，乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的生命與健康，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化。因此，臨床上對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行早期診斷，對(duì)指導(dǎo)患者的治療方案十分關(guān)鍵，對(duì)于良性腫瘤患者，可進(jìn)行定期隨訪觀察，減少不必要的手術(shù)或者藥物治療；對(duì)于惡性腫瘤患者，個(gè)性化的治療方案對(duì)提高患者生活質(zhì)量和生存率具有非常重要的意義。

一直以來(lái)，臨床上主要采用具有重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)的常規(guī)超聲檢查方式對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行診斷。研究表明〔5-6〕，常規(guī)超聲檢查雖然能夠判斷乳腺腫塊的性質(zhì)，但當(dāng)出現(xiàn)良性腫塊與惡性腫塊交叉重疊時(shí)，診斷往往比較困難，診斷準(zhǔn)確度和靈敏度將大打折扣，可能導(dǎo)致誤診或漏診，從而延誤患者治療，增加治療成本及難度，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新以及超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影作為一種新型影像學(xué)檢查技術(shù)，在乳腺腫瘤診斷中的作用十分顯著。研究表明〔7-9〕，超聲造影是通過(guò)靜脈注射造影劑混懸液后，利用血液中造影劑氣泡在聲場(chǎng)中的非線性效應(yīng)和所產(chǎn)生的強(qiáng)烈背向散射來(lái)獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像，并對(duì)組織器官與腫瘤微血管的分布特征、形態(tài)及結(jié)構(gòu)等進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示，以增加組織器官與病變顯示，從而提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確率。超聲造影劑是一種非常安全的微氣泡混懸液，微氣泡的直徑比紅細(xì)胞小，能夠通過(guò)呼吸排出體外，無(wú)明顯肝腎毒性，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，毒副作用極少，無(wú)須過(guò)敏試驗(yàn)。本研究所有患者均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

本研究選取2018年1月至2020年10月保山市人民醫(yī)院收治的246例乳腺腫瘤患者（256個(gè)結(jié)節(jié)）作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)超聲檢查、超聲造影檢查以及術(shù)后病理確診。結(jié)果顯示：以術(shù)后病理結(jié)果為依據(jù)，超聲造影正確診斷惡性腫瘤90個(gè)，良性腫瘤136個(gè)；常規(guī)超聲檢查正確診斷惡性腫瘤72個(gè)，良性腫瘤119個(gè)。超聲造影在乳腺良惡性腫瘤診斷中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲檢查。研究表明〔10-12〕，超聲造影不僅在乳腺良惡性腫瘤診斷中具有重要價(jià)值，在乳腺癌的新輔助化療、前哨淋巴結(jié)檢測(cè)和超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤穿刺中均發(fā)揮著重要的作用。

本研究顯示，乳腺惡性腫瘤超聲造影后有特征性表現(xiàn)，具體表現(xiàn)如下：①乳腺惡性腫瘤造影后多表現(xiàn)為高增強(qiáng)（95.6%），即腫塊的增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于周圍正常乳腺組織，且增強(qiáng)速度及達(dá)峰時(shí)間較良性腫瘤快，這可能與腫瘤內(nèi)部存在較豐富的血管有關(guān)；②增強(qiáng)后邊界不清晰（85.6%），形態(tài)不規(guī)則（80.0%），腫塊周圍可見成角、毛刺甚至呈“蟹足征”，并可見粗大滋養(yǎng)血管（84.4%），由于乳腺惡性腫瘤新生血管增粗，走行迂曲，靜脈回流受阻，造影劑停滯在血管中，造影后病灶周邊可見粗大的腫瘤滋養(yǎng)血管穿入，使得病灶增強(qiáng)后邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則；③惡性腫瘤造影后范圍較常規(guī)超聲檢查擴(kuò)大（83.3%），可能是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)在向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)初期，以血管增生為主，這些微小血管流速低，管徑小，彩色多普勒血流成像（CDFI）和能量多普勒血流成像（PDI）不能檢測(cè)出來(lái)，而超聲造影可以非常敏感地檢測(cè)出這些微小血管，表現(xiàn)為腫塊增強(qiáng)后范圍較常規(guī)超聲檢查擴(kuò)大〔13〕；④惡性腫瘤造影后表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)（68.9%）和充盈缺損（75.6%），惡性腫瘤新生血管較多，易產(chǎn)生動(dòng)靜脈瘺，豐富的血管容易導(dǎo)致腫瘤液化壞死，從而導(dǎo)致病灶內(nèi)出現(xiàn)灌注缺損區(qū)而整體表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。乳腺良性腫瘤超聲造影則表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)（87.5%），增強(qiáng)強(qiáng)度以等增強(qiáng)和低增強(qiáng)為主（86.0%），增強(qiáng)后邊界清晰（88.2%），形態(tài)規(guī)則（86.8%），范圍無(wú)明顯擴(kuò)大（91.2%），無(wú)粗大滋養(yǎng)血管（93.4%）。本研究中，慢性乳腺炎3例、乳腺腺病2例，患者超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)高增強(qiáng)、范圍擴(kuò)大、造影后邊界不清晰，容易誤診為乳腺癌，4例惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)為良性病變，故超聲造影在乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷中會(huì)存在一定的交叉，同時(shí)也可能受操作者的主觀影響，從而可能導(dǎo)致誤判，因此，在診斷中需要結(jié)合患者的年齡、病史、常規(guī)超聲檢查、CDFI、PDI及其他影像學(xué)檢查，減少漏診、誤診的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影作為一種新型影像學(xué)檢查技術(shù)在乳腺良惡性腫瘤診斷中具有較高的價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。