孫東燕，姜雪麗，劉清蘭，楊儒宸，楊永艷，趙興美

（大理白族自治州兒童醫(yī)院麻醉科，云南大理 671000）

氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻、復(fù)合咪達(dá)唑侖口服是有效的術(shù)前用藥方法，兩種藥物復(fù)合應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還可以減輕不良反應(yīng)。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，2020年底國(guó)產(chǎn)艾司氯胺酮在國(guó)內(nèi)上市，有效解決了臨床工作中氯胺酮短缺的情況，目前艾司氯胺酮作為小兒鎮(zhèn)靜用藥的研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)觀察艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻、復(fù)合咪達(dá)唑侖口服的臨床應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)艾司氯胺酮復(fù)合用藥在小兒腹股溝區(qū)短小手術(shù)中術(shù)前鎮(zhèn)靜治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2021年1月至4月大理白族自治州兒童醫(yī)院手術(shù)患兒120例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：1~7歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ~Ⅱ級(jí)；③擇期腹股溝區(qū)短小手術(shù)：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。

1.2 分組及用藥 所有患兒均禁食6~8 h，術(shù)前在兒外科開(kāi)通靜脈通道輸入10%葡萄糖注射液50~100 mL。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）等指標(biāo)，10%葡萄糖注射液輸注完畢后常規(guī)輸入乳酸鈉林格注射液。由麻醉護(hù)士抽簽，隨機(jī)將患兒分為3組：對(duì)照組、滴鼻組和口服組，每組40例。對(duì)照組：不實(shí)施術(shù)前鎮(zhèn)靜治療，術(shù)前冰糖雪梨0.3 mL/kg口服；滴鼻組：術(shù)前艾司氯胺酮0.5 mg/kg+右美托咪定2 μg/kg原液混合滴鼻（患兒半臥于父母懷中，用1 mL注射器雙側(cè)鼻孔緩慢交替滴入混合原液0.05~0.10 mL/次，輕揉鼻根部促進(jìn)吸收，避免滴注速度較快使藥液進(jìn)入口咽部）；口服組：術(shù)前艾司氯胺酮1.5 mg/kg+咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg+冰糖雪梨混合液，共0.3 mL/kg口服（配制方法：咪達(dá)唑侖注射液1支（10 mg/2 mL）+冰糖雪梨飲料（2 mL），艾司氯胺酮注射液1支（50 mg/2 mL）+冰糖雪梨飲料（1.3 mL）；藥液配制完成，咪達(dá)唑侖混合液按0.2 mL/kg劑量給藥，艾司氯胺酮混合液按0.1 mL/kg劑量給藥）。

給藥30 min后將患兒與家長(zhǎng)分離，置于推車轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間手術(shù)床后麻醉機(jī)面罩給氧，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并進(jìn)行呼氣末二氧化碳濃度及潮氣量等監(jiān)測(cè)。麻醉方式為靜脈全身麻醉+長(zhǎng)效局部麻醉藥局部神經(jīng)阻滯，依次緩慢靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg（用5%葡萄糖注射液對(duì)倍稀釋）及舒芬太尼2.5 μg/kg（用0.9%氯化鈉溶液稀釋為0.5 μg/mL），靜脈麻醉后0.15%鹽酸羅哌卡因0.5 mL/kg行患側(cè)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯，髂前上棘內(nèi)上方0.5~1.0 cm處進(jìn)針在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間注藥及皮膚切口局部麻醉，術(shù)中根據(jù)手術(shù)及麻醉情況分次追加丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有家屬簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄患兒對(duì)鎮(zhèn)靜治療操作的藥物接受滿意度、鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)、親子分離情況、丙泊酚誘導(dǎo)接受度、蘇醒期躁動(dòng)情況、鎮(zhèn)靜治療后30 min內(nèi)HR和SpO2。

1.3.1 藥物接受滿意度 用4分法進(jìn)行藥物接受滿意度評(píng)分：1分為有明顯抵觸動(dòng)作，給藥時(shí)哭鬧，拒絕再次給藥；2分為有抵觸動(dòng)作，給藥后表情痛苦；3分為安慰后可接受，無(wú)明顯哭鬧；4分為接受好，無(wú)哭鬧。

1.3.2 鎮(zhèn)靜程度 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估給藥后5、10、15、20、25和30 min患兒的鎮(zhèn)靜程度。1分為焦慮、躁動(dòng)不安；2分為平靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，難喚醒（對(duì)大聲呼喚反應(yīng)遲鈍）；6分為深睡眠狀態(tài)，對(duì)大聲呼喚無(wú)反應(yīng)，呼喚不醒。

1.3.3 親子分離情況 用3分法進(jìn)行親子分離評(píng)分：1分為合作或睡著；2分為輕微哭泣或恐懼，安慰時(shí)可保持安靜；3分為哭泣或恐懼，安慰時(shí)不能保持安靜。

1.3.4 丙泊酚誘導(dǎo)接受度 用3分法進(jìn)行評(píng)分：1分為差，哭鬧；2分為中，輕度肢動(dòng)、痛苦表情；3分為好，接受、無(wú)異常反應(yīng)。1分和2分均為不接受，3分為接受。

1.3.5 蘇醒期躁動(dòng)情況 采用Graveor量表對(duì)蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)分：1分為睡眠；2分為安靜合作；3分為激惹哭鬧可以安撫；4分為激惹哭鬧無(wú)法安撫；5分為嚴(yán)重躁動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)估 術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 d進(jìn)行隨訪，了解患兒疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。用兒童疼痛評(píng)估量表（FLACC量表）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估：0分為放松、舒適、不痛；1~3分為輕度疼痛或不適；4~6分為中度疼痛或不適；7~10分為重度疼痛或不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對(duì)照組：患兒平均年齡（2.92±1.52）歲，平均體質(zhì)量（13.22±3.19）kg；滴鼻組：患兒平均年齡（3.21±2.02）歲，平均體質(zhì)量（14.06±4.18）kg；口服組：患兒平均年齡（3.16±1.89）歲，平均體質(zhì)量（13.94±4.06）kg。3組患兒年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 藥物接受滿意度、親子分離情況、丙泊酚誘導(dǎo)接受度、蘇醒期躁動(dòng)情況比較 滴鼻組藥物接受滿意度評(píng)分明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），滴鼻給藥操作患兒不容易接受，口服給藥操作患兒容易接受。滴鼻組、口服組與對(duì)照組比較，親子分離評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），鎮(zhèn)靜治療能順利實(shí)現(xiàn)親子分離入室。滴鼻組、口服組與對(duì)照組比較，丙泊酚誘導(dǎo)接受度評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鎮(zhèn)靜治療能減少丙泊酚的注射疼痛。滴鼻組、口服組與對(duì)照組比較，蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鎮(zhèn)靜治療能減少蘇醒期躁動(dòng)。見(jiàn)表1。

表1 藥物接受滿意度、親子分離情況、丙泊酚誘導(dǎo)接受度、蘇醒期躁動(dòng)情況比較（分，±s）

注：與口服組比較**P<0.01；與對(duì)照組比較#P<0.05，##P<0.01。

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2.3鎮(zhèn)靜情況比較3組患兒給藥前和給藥后5 min鎮(zhèn)靜情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給藥后10~30 min，口服組、滴鼻組與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，Ramsay評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；口服組、滴鼻組與同一組給藥前比較，Ramsay評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。給藥后15～25 min，滴鼻組相鄰時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；給藥后10～30 min，口服組相鄰時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。給藥后15~30 min，口服組相同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯低于滴鼻組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 鎮(zhèn)靜情況比較（分，±s）

表2 鎮(zhèn)靜情況比較（分，±s）

注：與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較##P<0.01；與同一組給藥前比較**P<0.01；與同一組給藥后相鄰時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05，△△P<0.01；與滴鼻組相同時(shí)間點(diǎn)比較◇◇P<0.01。

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2.4 生命體征情況比較3組患兒在監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)均無(wú)呼吸抑制，SpO2≥95%，生命體征較為平穩(wěn)。給藥后10~30 min，滴鼻組患兒HR較給藥前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HR比較（次/min，±s）

表3 HR比較（次/min，±s）

注：與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較#P<0.05，##P<0.01；與同一組給藥前比較*P<0.01，**P<0.01。

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2.5 術(shù)后疼痛情況比較3組患兒術(shù)后1 d隨訪時(shí)，F(xiàn)LACC評(píng)分均為0分。術(shù)后當(dāng)日口服組FLACC評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），滴鼻組FLACC評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；口服組FLACC評(píng)分與滴鼻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后當(dāng)日FLACC評(píng)分比較［n（%）］

2.6不良反應(yīng)情況比較 滴鼻組、口服組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

研究表明，75%接受手術(shù)的兒童存在術(shù)前焦慮，術(shù)前強(qiáng)制性麻醉誘導(dǎo)可能引起患兒手術(shù)后不良行為或成年后心理人格障礙，包括術(shù)后疼痛、睡眠障礙、親子沖突、分離焦慮等〔1〕。兒童是舒適化麻醉最迫切需要的人群，理想的鎮(zhèn)靜用藥種類、劑量及給藥途徑是小兒麻醉一直爭(zhēng)議探討的問(wèn)題，右美托咪定滴鼻與咪達(dá)唑侖口服是目前較常用的鎮(zhèn)靜方法，但尚存一些缺陷〔2-4〕，許多研究表明復(fù)合應(yīng)用氯胺酮能提高鎮(zhèn)靜成功率，減少不良反應(yīng)發(fā)生〔5-9〕。艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體）和阿片受體的親和力更高，在藥效、可控性、副作用方面明顯優(yōu)于氯胺酮，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用、呼吸抑制更輕、分泌物更少、心血管和精神方面不良反應(yīng)小，在兒童麻醉中具有很好的應(yīng)用前景〔10〕。本研究中，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻、復(fù)合咪達(dá)唑侖口服的組合具有藥理學(xué)特性互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。滴鼻組鎮(zhèn)靜成功率為97.5%（39/40），能有效避免單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定中途轉(zhuǎn)醒導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜失??；口服組鎮(zhèn)靜的成功率已提高至90.0%（36/40）。兩組鎮(zhèn)靜治療的患兒圍手術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉設(shè)計(jì)的臨床研究中，艾司氯胺酮通過(guò)增加二氧化碳敏感性通氣而刺激呼吸〔11〕，兩組鎮(zhèn)靜治療的患兒均未發(fā)生呼吸抑制的情況。艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜治療起效后HR逐漸減慢，雖然平均HR下降幅度在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)屬于安全范圍，但在本研究中，HR<80次/min者6例，HR下降幅度在基礎(chǔ)值的20%~30%間者15例，雖未進(jìn)行特殊處理，但仍需引起注意。艾司氯胺酮有擬交感作用，能預(yù)防右美托咪定引起的劑量依賴性心動(dòng)過(guò)緩。本研究中，滴鼻組中應(yīng)用艾司氯胺酮的劑量可能偏?。?.5 mg/kg），故未能完全拮抗右美托咪定引起的HR下降。但在臨床工作中，不宜再增加艾司氯胺酮的給藥劑量，因?yàn)樵黾觿┝繒?huì)造成滴鼻時(shí)的容量過(guò)大，導(dǎo)致患兒更難耐受滴鼻操作。

兩種鎮(zhèn)靜治療方法均能實(shí)現(xiàn)抗焦慮、親子分離入室，但鎮(zhèn)靜效果不同。滴鼻組能使患兒達(dá)到中深度鎮(zhèn)靜，給藥后約10 min鎮(zhèn)靜起效，鎮(zhèn)靜深度逐漸增加，至給藥后25 min時(shí)達(dá)最大效應(yīng)；口服組能使大部分患兒達(dá)到輕中度鎮(zhèn)靜，給藥后約10 min鎮(zhèn)靜起效，僅有5例患兒Ramsay評(píng)分≥4分進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，除鎮(zhèn)靜失敗的4例外，31例（77.5%）患兒鎮(zhèn)靜后均能聽(tīng)從、配合家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員的指令。

本研究中，需鎮(zhèn)靜治療的80例患兒中，無(wú)術(shù)后疼痛者占78.8%（63/80），僅為輕度疼痛不適者占21.2%（17/80），與鄭旭等〔12〕的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)圍手術(shù)期使用小劑量氯胺酮可顯著減輕術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。Thiruvenkatarajan等〔13〕研究指出，在圍手術(shù)期應(yīng)用艾司氯胺酮可使患者手術(shù)治療后48 h的疼痛度降低20%~25%。在口服組中，口服給藥途徑操作簡(jiǎn)單、患兒更易接受、清醒配合易于管理、親子分離佳、生命體征平穩(wěn)、蘇醒后躁動(dòng)率低、術(shù)后無(wú)明顯疼痛，且有順行性遺忘作用，使患兒在術(shù)后忘記手術(shù)過(guò)程中的一些不愉快經(jīng)歷，圍手術(shù)期舒適平穩(wěn)，是住院兒童短小手術(shù)較佳的麻醉方法。對(duì)于手術(shù)室內(nèi)口服困難的患兒、年齡<2歲的嬰幼兒和手術(shù)室外需制動(dòng)的兒童檢查診療，可選用艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定滴鼻，復(fù)合咪達(dá)唑侖口服術(shù)前鎮(zhèn)靜治療效果好，使小兒圍手術(shù)期更安全、舒適，但艾司氯胺酮復(fù)合用藥術(shù)前鎮(zhèn)靜治療目前為超說(shuō)明書用藥，仍需在臨床大規(guī)模應(yīng)用中繼續(xù)觀察研究。