蔣俠 李明秋 徐勇 焦國慶 榮曉松

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)作為體外循環(huán)技術(shù)能有效保證心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供，可全部或部分替代心肺功能[1]。根據(jù)統(tǒng)計，全球共有超過 300 家醫(yī)療中心為嚴重心肺功能衰竭患者采取 ECMO 輔助支持治療，總體出院率為55%[2]。統(tǒng)計2010 年1 月至2021 年4 月在無錫市人民醫(yī)院心臟外科行ECMO 輔助救治的心臟圍手術(shù)期患者的臨床資料，以為臨床決策提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010 年1 月至2021 年4 月于我院心臟外科行ECMO 輔助救治的心臟圍手術(shù)期患者共32 例，收集一般檢查資料、術(shù)中情況、是否應(yīng)用主動脈內(nèi)囊反搏（IABP）等。

1.2 ECMO適應(yīng)證

（1）術(shù)后出現(xiàn)低心輸出量綜合征而難以脫離體外循環(huán)。（2）符合心源性休克的診斷標準：出現(xiàn)異常的血流動力學(xué)和低灌注表現(xiàn)，如少尿、面色蒼白等，持續(xù)性低血壓，給予升壓及補充血容量治療后仍無效。（3）反復(fù)室性心動過速或心室顫動3 次，多次藥物及電復(fù)律無效的惡性室性心律失常。（4）肺氧合功能障礙，呼吸機治療無效的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 方法

所有患者均采用右側(cè)股動脈、股靜脈即V-A ECMO 輔助模式。采用股動脈切開、股靜脈穿刺法，動脈插管至髂總動脈水平，靜脈插管至下腔靜脈右心房入口水平。管道置入完成后即開始流轉(zhuǎn)。同時根據(jù)尿量、血壓調(diào)整ECMO 流量，同時調(diào)整呼吸機參數(shù)，采用保護性肺通氣策略，避免對肺造成進一步損傷[3]。加強對足背動脈以及皮膚色澤、溫度情況的觀察。生命體征較時穩(wěn)定采用普通肝素抗凝，每隔2～4 h 復(fù)查全血活化凝血時間（ACT），ACT 目標值維持在160～180 s。當(dāng)VA-ECMO 流量降至為患者心輸出量的20%時，在應(yīng)用小量血管活性藥物的條件下，血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，可考慮撤機。

記錄比較應(yīng)用ECMO 之前和 24 h 后左心房壓力、血流動力學(xué)指標、乳酸、pH 值、血管活性藥物等數(shù)據(jù)變化。根據(jù)是否能脫機，分為脫離ECMO組、無法脫離ECMO 組，記錄比較2 組年齡、左室射血分數(shù)（LVEF）、體外循環(huán)輔助時間、主動脈阻斷時間、ECMO 輔助時間、乳酸水平及相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)± 標準差表示，2 組比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，2 組比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32 例心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期采用ECMO 支持的患者基本情況見表1。18 例患者成功撤離ECMO，脫機率為56.2%，其中14 例康復(fù)出院，出院率為43.8%。4 例患者撤機后院內(nèi)死亡，原因包括肺部感染、繼發(fā)性多器官功能衰竭和消化道出血。14 例患者因多種原因ECMO 輔助無效、不能脫機或放棄治療而死亡。

表1 32例患者心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期ECMO支持前基線及相關(guān)資料

ECMO 輔助治療前和24 h 后血管活性藥物使用量、血流動力學(xué)pH 值、乳酸較ECMO 輔助治療后均有改善，見表2。

表2 ECMO輔助治療前后相關(guān)參數(shù)比較（n＝32）

脫離ECMO 組和患者及無法脫離ECMO 組患者的手術(shù)資料及圍術(shù)期并發(fā)癥情況，見表3。

表3 脫離ECMO組及無法脫離ECMO組臨床資料比較

3 討論

ECMO 已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征以及心肺器官移植等多個領(lǐng)域，并取得了一定的效果[1]。VA-ECMO 可快速建立高效的心肺支持，在心臟手術(shù)圍手術(shù)期用于治療各種原因引起的嚴重急性心肺功能衰竭。本研究VA-ECMO 治療患者脫機率為56.2%，救治成功率達43.8%，與國內(nèi)大型心臟中心報道的結(jié)果相近[2]。VA-ECMO在術(shù)中或術(shù)后低心排的使用率達87.5%，主要應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用VA-ECMO 治療前后，血乳酸水平及血管活性藥物使用劑量下降，同時平均動脈壓及中心靜脈壓等血流動力學(xué)指標明顯好轉(zhuǎn)，說明VA-ECMO 可有效地穩(wěn)定循環(huán)，改善組織器官缺氧、缺血狀態(tài)。

本研究心臟外科圍手術(shù)期VA-ECMO 主要用于術(shù)中或術(shù)后低心排綜合征。ECMO 可提供＞4.5 L/min 的循環(huán)支持，是唯一可用于合并心肺功能不全的機械循環(huán)輔助裝置。IABP 提供的支持有限，僅增加0.5～1 L/min 的心排血量，但其可提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注[4]。當(dāng)心肌嚴重受損時，IABP 往往效果不佳。左房壓能準確反映左室前負荷及心肌做功情況,在心臟外科領(lǐng)域有極大的應(yīng)用價值[5]。本研究圍手術(shù)期出現(xiàn)低心排綜合征ECMO 置入前 IABP 使用率達53.6%，同時應(yīng)用大劑量血管活性藥物并未能有效降低左房壓，而ECMO 輔助24 h 后，血流動力學(xué)指標明顯好轉(zhuǎn)。

近年來，也有ECMO 聯(lián)合IABP 進行循環(huán)輔助的報道[6-8]。本研究ECMO 聯(lián)合IABP 的使用率偏低，主要是考慮：（1）體外循環(huán)術(shù)后凝血機制紊亂，12 h 內(nèi)血液呈低凝狀態(tài)[9]，而本組患者體外循環(huán)輔助時間長，ECMO 轉(zhuǎn)流進一步加劇凝血因子、血小板以及紅細胞的消耗，而IABP 球囊機械運動會破壞血小板，導(dǎo)致血小板減少[10]，加大出血風(fēng)險。（2）兩者聯(lián)合治療可能會增加下肢缺血的風(fēng)險。

本研究中ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥最多見的是急性腎損傷、下肢缺血。由于早期對于腿部缺血的認識不足，下肢缺血并發(fā)癥發(fā)生率較高。下肢缺血感染進一步影響心功能，導(dǎo)致無法順利脫離ECMO。在ECMO 建立后，常規(guī)在同側(cè)股動脈遠端置入1 根6～8 F 的灌注管接ECMO 動脈分支，提供遠端肢體供血，改善遠端股淺動脈血流灌注。本研究顯示無法脫離ECMO 組腎功能不全發(fā)生率明顯高于脫離ECMO 組，可能與該組患者長時間的體外循環(huán)輔助及主動脈阻斷時間相關(guān)。另外，大劑量的血管收縮藥物導(dǎo)致腎臟的血流減少，腎小球濾過率明顯降低，也是造成腎功能不全的重要原因。連續(xù)腎替代治療（CRRT）是治療此類并發(fā)癥的主要方法。目前 ECMO 患者接受 CRRT 的時機尚有爭議[11]，大多數(shù)研究傾向于早期應(yīng)用可能使患者獲益，較早的CRRT 干預(yù)便于容量管理，降低腎臟后負荷，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，加快腎功能恢復(fù)。

有針對性地選擇機械輔助裝置，準確把握ECMO 的應(yīng)用時機，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及管理，是提高救治成功率的關(guān)鍵。