郭獻(xiàn)飛 王廣新 蘇國海

心血管疾病的全球患病率正在上升[1]。評估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。╊A(yù)后可在疾病亞臨床階段檢出疾病，并識別死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，繼而通過早期干預(yù)改善高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后[2]。心臟負(fù)荷試驗(yàn)是冠心病預(yù)后評估的重要方法，主要有心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像、心血管磁共振灌注成像等。

1 心臟負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證

心臟負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)證主要包括：（1）對于提示存在冠心病癥狀（如心絞痛），但癥狀持續(xù)或不穩(wěn)定，在癥狀緩解前不應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)[3]；（2）對于進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建或臨床狀態(tài)改變的冠心病患者，如發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）或既往有ACS，經(jīng)保守治療未行冠狀動(dòng)脈造影，或者ACS時(shí)行不完全血運(yùn)重建的患者，若其病情穩(wěn)定，可在ACS 發(fā)作后3 個(gè)月內(nèi)行負(fù)荷試驗(yàn)[4]。（3）接受過冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后不足5 年或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后不足2 年的患者，若無新發(fā)癥狀或癥狀無變化，不適合進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。然而，對于行CABG 后5 年及以上或PCI 后2 年及以上的無癥狀患者，可進(jìn)行一次性負(fù)荷試驗(yàn)[5]。（4）新確診的心力衰竭或心肌病患者，如無實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的計(jì)劃，則需通過負(fù)荷試驗(yàn)評估缺血性心臟病是否可導(dǎo)致心力衰竭；已經(jīng)完成冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者，可能仍需進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)以確定心肌是否有活力并制定血運(yùn)重建計(jì)劃。（5）對于擇期的非心臟手術(shù)患者的術(shù)前評估，合并活動(dòng)性心臟疾病的患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行評估和治療[6]。（6）特定心律失?；颊撸ㄈ缦忍煨蚤LQT綜合征和其他通道病），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于識別心臟變病時(shí)心功能不全、確定適應(yīng)性起搏器患者的使用頻率、評估正在考慮增加體力活動(dòng)的先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯患者、評估已知或疑似運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常的患者（年輕患者在參加競技運(yùn)動(dòng)前發(fā)生一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯或孤立性異位性搏動(dòng)），以及評估運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常患者的治療效果[7]。

2 評估冠心病預(yù)后中的應(yīng)用

對于能夠運(yùn)動(dòng)并可達(dá)到足夠的心臟工作負(fù)荷和心率的患者，癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)通常是負(fù)荷試驗(yàn)的首選形式。藥物負(fù)荷試驗(yàn)一般用于無法運(yùn)動(dòng)的患者，而常用于有左束支傳導(dǎo)阻滯或室性起搏節(jié)律的患者。有關(guān)老年人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的研究顯示，運(yùn)動(dòng)能力是死亡率和心血管事件的預(yù)測指標(biāo)之一[8]。

2.1 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)通常為電動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和固定踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。患者應(yīng)該努力達(dá)到目標(biāo)心率，一般為患者預(yù)期最大心率的85%。而傳統(tǒng)上采用最大心率＝220－年齡。在一項(xiàng)研究中，最大心率＝208－0.7×年齡，這是目前較準(zhǔn)確預(yù)測健康成人最大心率的方法[9]。

目前較為準(zhǔn)確評估冠心病患者預(yù)后的是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke 評分，該評分使用了3 個(gè)運(yùn)動(dòng)參數(shù)即Duke 評分＝運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）－5×最大的ST段壓低量（mm）－4×存在的心絞痛（無發(fā)作＝0，非限制性＝1，運(yùn)動(dòng)限制性＝2），根據(jù)該評分分為低危（≥5）、中危（－10～4）、高危（≤－11）。1 項(xiàng)納入了6 213 例心血管疾病患者的研究，平均隨訪6.2 年發(fā)現(xiàn)59%患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常[10]。納入研究的男性患者在校正年齡后，運(yùn)動(dòng)能力每增加1 個(gè)代謝當(dāng)量，生存率提高12%。因此以代謝當(dāng)量為測量指標(biāo)的峰值運(yùn)動(dòng)能力是預(yù)測死亡率的重要指標(biāo)。研究顯示如果在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖上達(dá)到≥10 代謝當(dāng)量且無缺血性心電圖改變，則顯著性缺血和心臟事件發(fā)生率非常低[11]。運(yùn)動(dòng)量較低時(shí)即出現(xiàn)癥狀與運(yùn)動(dòng)量較高時(shí)出現(xiàn)的同等程度缺血相比，前者提示嚴(yán)重病變的可能性更大、預(yù)后更差。

2.2 心臟負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像

放射性核素心肌灌注顯像(rMPI)可評估靜息時(shí)和動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷期間的心臟灌注和功能，以便對冠心病預(yù)后進(jìn)行評估。1 項(xiàng)薈萃研究發(fā)現(xiàn)，rMPI 對冠心病女性患者具有較好的預(yù)后價(jià)值[12]。經(jīng)過平均3 年的隨訪，已知或疑似冠心病且單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像儀（SPECT）正常的患者生存率為99%。此外,測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并行常規(guī)的SPECT 心肌灌注顯像（MPI），進(jìn)一步確定心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)非致命性心肌梗死、伴嚴(yán)重誘導(dǎo)性缺血的女性為高危因素。Humbert 等[13]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺血且LVEF ＜51%的女性3 年心血管不良事件發(fā)生率較高。

負(fù)荷rMPI 聯(lián)合心肌灌注結(jié)果和心肌功能結(jié)果，可區(qū)分高?；颊撸晁劳雎食^5%）、中?；颊撸晁劳雎?%～5%）、低?；颊撸晁劳雎剩?%）[14]。1 項(xiàng)納入392 例胸痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，心血管事件最重要的獨(dú)立預(yù)測因素是成像檢查結(jié)果異常[15]。一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究10 275 例接受SPECT MPI 檢查的患者，其中MPI 異常的比例為28.7%，心肌缺血25.5%。主要心血管不良事件（MACE）隨灌注異常負(fù)荷和心肌缺血負(fù)荷的增加而逐步升高（P均＜0.001）。MPI 異常（HR＝1.52，95% CI：1.21～1.91）和心肌缺血（HR＝1.53，95% CI：1.25～ 1.89）與MACE 相關(guān)。此外，應(yīng)激后LVEF、LVEF 儲備和左室舒張末期容量能更好地預(yù)測預(yù)后，表明SPECT MPI 灌注異常和心肌缺血的嚴(yán)重程度與MACE 發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)[16]。另1項(xiàng)研究也整合了臨床危險(xiǎn)因素（包括高齡、糖尿病、靜息心率、呼吸困難等）和rMPI 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者即使存在嚴(yán)重的灌注異常，LVEF≥45%的患者每年死亡率＜1%，而LVEF＜45%且存在輕微至嚴(yán)重灌注異常的患者每年死亡率為6.6%。在所有患者中，特別是在糖尿病患者和老年人中，MPI 的缺血程度可以預(yù)測CABG 的效果[17]。因此，結(jié)果異?？深A(yù)測心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加的高風(fēng)險(xiǎn)特征包括大范圍缺血、多個(gè)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)缺血、多個(gè)心臟節(jié)段缺血、LVEF＜45%。

2.3 心臟負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（SE）是指通過負(fù)荷激發(fā)心血管系統(tǒng)反應(yīng)，觀察受檢者在靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)的心臟室壁運(yùn)動(dòng)狀況及血流動(dòng)力學(xué)變化，從而評價(jià)心肌血流灌注及心室功能的一種技術(shù)[18]。負(fù)荷試驗(yàn)的基本原理為使心肌耗氧量增大到冠狀動(dòng)脈血流儲備不足，誘發(fā)心肌缺血，引發(fā)心肌收縮或舒張異常，此時(shí)采用超聲心動(dòng)圖即可檢出室壁節(jié)段性或整體運(yùn)動(dòng)異常。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖分類及特點(diǎn)包括活動(dòng)平板試驗(yàn)、臥位和立位踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、二級梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等；藥物負(fù)荷試驗(yàn)主要包括多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫、腺苷等[19]。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常，說明短期心臟風(fēng)險(xiǎn)較低。一項(xiàng)meta 分析發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)果正?；颊叩膱?bào)告中，1 年和3 年無MACE 患者的生存率分別為99%和97%[20]。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是在臨床癥狀、靜息超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提供可能發(fā)生心臟事件的獨(dú)立預(yù)后結(jié)果檢測方法。預(yù)后因誘發(fā)性缺血的發(fā)生、嚴(yán)重程度和范圍，以及心肌缺血發(fā)作時(shí)的心率(或缺血的心率閾值)而有所差異。在心率低于該年齡預(yù)測最大心率時(shí)的60%可發(fā)生缺血，術(shù)后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)最高。在靜息左室收縮功能障礙患者中，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可預(yù)測心血管不良事件[21]。1 項(xiàng)研究納入3 156 例接受多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的患者，峰值負(fù)荷時(shí)異常區(qū)域數(shù)量增加和室壁運(yùn)動(dòng)異常類型是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[22]。Uusitalo 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺負(fù)荷恢復(fù)早期（負(fù)荷后1 min）收縮后應(yīng)變指數(shù)（PSI）增加及應(yīng)變減低是冠狀動(dòng)脈梗阻性冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子，能判斷心肌缺血范圍、缺血定位及確定缺血的程度，分析結(jié)果與正電子發(fā)射斷層灌注成像檢查結(jié)果具有較高的一致性。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得的心內(nèi)膜局部縱向應(yīng)變是檢測心肌缺血的有效指標(biāo)，在負(fù)荷狀態(tài)下使用應(yīng)變技術(shù)，有助于為3 支冠狀動(dòng)脈病變和左主干病變患者做出更好的臨床決策[24]。

運(yùn)動(dòng)引起的高血壓反應(yīng)可能使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖得出假陽性結(jié)果。圖像不佳限制了小部分超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的解讀，從而降低了對節(jié)段性和整體左室收縮功能的評估效率。運(yùn)動(dòng)后深呼吸引起的呼吸運(yùn)動(dòng)，以及從運(yùn)動(dòng)平板轉(zhuǎn)至成像檢查臺引起患者體位的改變，也可使運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查期間的成像不佳。進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖期間，使用造影劑有助于確定聲窗不佳者的心內(nèi)膜邊界和識別室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.4 負(fù)荷心血管磁共振成像

心血管磁共振（CMR）可用于評估疑診或確診缺血性心臟病的患者。因?yàn)镃MR 可提供尺寸精確的心臟三維透視圖，所以被認(rèn)為是測量左、右室射血分?jǐn)?shù)、容積和心肌質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25]，心肌藥物負(fù)荷灌注成像是無創(chuàng)評估心肌缺血的重要檢查方法。Nagel等[26]發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛的患者中，心肌灌注CMR 推薦冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的發(fā)生率顯著低于血流儲備分?jǐn)?shù)。

CMR 負(fù)荷灌注成像也可對缺血性心臟病患者的心源性不良事件進(jìn)行預(yù)后評估，對冠心病中?；颊咦魑ｋU(xiǎn)分層和制定合理的治療策略。通過隨訪心血管相關(guān)終點(diǎn)事件，比如心源性惡性事件（心源性死亡或非致命性心肌梗死）、心源性死亡、非致命性心梗不穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭而住院，對比分析CMR 負(fù)荷灌注成像與心血管終點(diǎn)事件的關(guān)系，從而評估預(yù)后。另一項(xiàng)研究[27]納入了6 187 例因CAD 接受血管擴(kuò)張劑應(yīng)力CMR 的患者，收集LVEF 和缺血負(fù)荷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在5.56 年的中位隨訪中登記了682 例（11%）全因死亡。在多變量分析中，的全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子是高齡、男性、糖尿病和缺血性負(fù)荷。1 項(xiàng)單中心、觀察性前瞻性研究，納入了465 例冠心病患者，中位數(shù)62 個(gè)月隨訪后，發(fā)現(xiàn)釓劑晚期增強(qiáng)是預(yù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[28]。因此，CMR 負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)苡行гu估冠心病患者的心源性預(yù)后事件，對患者的危險(xiǎn)分層和治療策略有較高的參考價(jià)值。