陳 洋 國士剛 劉艷杰 袁杰慶 丁黎艷 姜增巖 李曉軍 韓雪松 姜 偉

1.遼寧省朝陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧朝陽 122000；2.遼寧省朝陽市中心醫(yī)院腫瘤科，遼寧朝陽 122000；3.遼寧省朝陽市中心醫(yī)院科教科，遼寧朝陽 122000

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥[1-3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸取代開腹手術(shù)，成為治療急性闌尾炎的主要外科方案。現(xiàn)有報(bào)道的主要手術(shù)方式有三孔法、二孔法以及單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)等。傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡手術(shù)切口長度在1.5～2.5 cm，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷更小的手術(shù)方案仍然值得在選擇性的患者中被設(shè)計(jì)和應(yīng)用，以便獲得更佳的臨床效果。鑒于此，2019 年4 月28 日遼寧省朝陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科在國內(nèi)首次成功應(yīng)用針式抓鉗改良的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒急性非復(fù)雜性闌尾炎，臨床效果良好。

1 病例資料

患者，男，14 歲，身高160 cm，體重55 kg，體重指數(shù)21.4 kg/m2。主因右下腹痛5 h，于2019 年4 月28 日入院?；颊呷朐? h 前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，以右下腹部為重，陣發(fā)性加重，無放射痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹瀉，無惡心嘔吐，未予治療。因腹痛加重就診于我院，急診科行全腹部CT 提示急性闌尾炎。急診科以“腹痛待查，急性闌尾炎”為診斷收入院。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹脹、腹瀉，無腰酸、腰痛，大小便正常，睡眠欠佳?；颊呒韧鶡o腹部手術(shù)史及過敏史。

?？撇轶w：T：37.0℃，P：72 次/min，R：18 次/min，BP：139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹平坦，腹式呼吸正常，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹肌柔軟，右下腹部有壓痛及反跳痛，余腹無壓痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。肝上界于右鎖骨中線第5 肋間，肝脾腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，4 次/min。全腹CT：腹腔脂肪含量少，部分細(xì)節(jié)顯示不清，闌尾稍增粗。盆腔小腸未見擴(kuò)張，可見多發(fā)短氣液平面。影像診斷：①闌尾稍增粗，闌尾炎不除外，請結(jié)合臨床；②盆腔小腸改變（圖1，CT 示腹腔脂肪含量少，部分細(xì)節(jié)顯示不清，闌尾稍增粗）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.25×109/L，中性粒細(xì)胞89.71%。術(shù)前診斷：急性闌尾炎，局限性腹膜炎。入院后完善檢查，征得患者家屬同意，急診手術(shù)。

圖1 術(shù)前全腹CT

手術(shù)經(jīng)過：取仰臥位，全麻成功，常規(guī)消毒鋪巾，連接氣腹管，5 mm STORZ 小兒腹腔鏡高清鏡頭以及超聲刀。取臍下沿臍環(huán)皺褶長1 cm 弧形切口，開放逐層進(jìn)腹，依次置入兩個(gè)5 mm 一次性戳卡，一個(gè)用于進(jìn)鏡觀察，一個(gè)作為主操作口。連接氣腹管，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg。進(jìn)鏡探查見：無副損傷。盆腔可見清亮腹水約20 ml。闌尾位于盲腸下位，與右側(cè)腹壁輕度粘連，大小約4.0 cm×0.6 cm，表面充血水腫。末端回腸、盲腸未見明顯異常。術(shù)中診斷：急性單純性闌尾炎。決定行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。改體位（頭低腳高30°，左側(cè)傾斜30°），50 ml 注射器針頭于麥?zhǔn)宵c(diǎn)刺入腹壁，于針眼處置入2 mm 針式抓鉗（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140056 號(hào)）。分離粘連，認(rèn)真辨識(shí)末端回腸、三角韌帶及盲腸，游離闌尾系膜至根部，根部應(yīng)用兩根7 號(hào)線結(jié)扎“瘦身”，于闌尾近根部應(yīng)用Hem-o-lock夾1 枚夾閉闌尾。距根部約0.3 cm 切斷闌尾。自臍下5 mm 主操作戳卡口完整取出闌尾，查無活動(dòng)性出血及副損傷，清點(diǎn)紗布器械無誤，檢查戳卡口無出血。解除CO2人工氣腹。3-0 可吸收線逐層縫合臍部切口。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。切除闌尾給患者家屬看過后送病理。手術(shù)時(shí)間67 min。

患者術(shù)后恢復(fù)順利，無發(fā)熱、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后6 h 自主離床活動(dòng)，術(shù)后9 h 自主排氣，術(shù)后12 h 開始進(jìn)水，換藥見切口愈合良好，無紅腫及滲出表現(xiàn)（圖2A）。經(jīng)過30 個(gè)月的術(shù)后隨訪，患者未出現(xiàn)闌尾殘株炎、腸梗阻、臍疝、腹腔膿腫形成等并發(fā)癥，術(shù)后腹壁無明顯可見瘢痕（圖2B）?；颊咝g(shù)后20 h自主排便，開始進(jìn)全流食。術(shù)后第2 天患者出院。術(shù)后病理：（肉眼所見）闌尾一條，長5.2 cm，直徑0.6 cm，充血水腫。（病理診斷）急性單純性闌尾炎（圖3）。

圖2 術(shù)后切口情況

圖3 術(shù)后病理結(jié)果（HE 染色，200×）

2 討論

闌尾炎是臨床最常見的疾病之一[1-3]，闌尾炎的治療策略成為全球研究的熱點(diǎn)[4]，復(fù)雜性急性闌尾炎現(xiàn)占比呈明顯增加趨勢，引起全球更多的關(guān)注[5-9]。及早期實(shí)施闌尾切除術(shù)可以使患者獲益更多[10-11]。闌尾切除術(shù)方式眾多，包括開腹、三孔法腹腔鏡、二孔法腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D 腹腔鏡[12-15]。腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，已廣泛應(yīng)用于臨床[16]。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)需要在右下腹取3～5 cm 切口，腹壁創(chuàng)傷較大。腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全性已得到廣泛認(rèn)可，優(yōu)勢較開腹手術(shù)明顯[12,17-19]，既可以縮小手術(shù)切口，減輕腹壁創(chuàng)傷和患者心理負(fù)擔(dān)，又可以使患者早期離床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間。三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其術(shù)中操作簡單，切口相對隱蔽，得到廣泛應(yīng)用。但是，三孔法切口總長度約2.5 cm，仍有改進(jìn)空間。創(chuàng)傷是患者最主要的應(yīng)激因素，如何在保證手術(shù)安全和效果的原則下，最大限度地減少腹壁創(chuàng)傷，使患者在生理上和心理上的獲益最大化，是一直以來微創(chuàng)外科醫(yī)生研究和關(guān)注的熱點(diǎn)。

在有條件的醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)格選擇病例，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)被證實(shí)是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)方式，尤其適用于對切口外觀有強(qiáng)烈要求的患者[15]。單孔腹腔鏡手術(shù)方法較多，較為常見的報(bào)道是在臍周取1.5～2.5 cm的切口置入單孔器械進(jìn)行手術(shù)[20-24]。雖然減少了切口數(shù)目，但是切口長度仍然偏長，腹壁創(chuàng)傷仍然偏大，而且主、輔操作器械“平行”，導(dǎo)致操作存在困難，因而仍有改進(jìn)空間。

針式抓鉗是一個(gè)直徑約2 mm 的抓鉗，可直接置入腹腔，不增加切口，創(chuàng)傷微小，術(shù)后1 周無明顯可見瘢痕，在小兒單孔腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。作者應(yīng)用針式抓鉗改良單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，將單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)切口長度縮小至1 cm，切口選擇隱蔽，達(dá)到美容、微創(chuàng)、損傷控制的效果，同時(shí)解決單孔腹腔鏡下主、輔操作器械“平行”配合的操作角度難點(diǎn)，降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，符合加快康復(fù)外科理念[25]。通過電話、微信、門診等方式進(jìn)行30 個(gè)月術(shù)后隨訪，無闌尾殘株炎、腸梗阻、臍疝、腹腔膿腫形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果滿意。然而，該術(shù)式術(shù)中需從5 mm trocar 口取出闌尾，因此，術(shù)前應(yīng)依據(jù)腹部超聲、CT 檢查等合理選擇適應(yīng)證手術(shù)，提高手術(shù)安全性。對于慢性闌尾炎或急性單純性闌尾炎患者較為適用，對化膿性闌尾炎及闌尾較粗病例應(yīng)該慎重選擇。隨著技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化，期望進(jìn)一步拓展手術(shù)適應(yīng)證。同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)的是，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜，無法實(shí)現(xiàn)單孔手術(shù)，可及時(shí)更換術(shù)式，改用二孔法或三孔法，實(shí)現(xiàn)單孔法，二孔法和三孔法的合理轉(zhuǎn)換。當(dāng)然，任何技術(shù)在應(yīng)用的初始階段都會(huì)面臨不熟練的問題，本項(xiàng)技術(shù)也不例外。針式抓鉗操作不如常規(guī)手術(shù)器械靈活，術(shù)中牽引闌尾以及協(xié)助打結(jié)的過程中會(huì)有一定的難度，一定程度上會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，尚需進(jìn)一步改進(jìn)和探討。遠(yuǎn)期臨床效果有待更多的臨床證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。