趙東紅 陳虹巖 薛 銳 董鑫鑫 范燕竹

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病2 病區(qū)，北京 100070

煙霧病是一種雙側頸內動脈末端及大腦中動脈起始部進行性狹窄，以腦底異常血管網(wǎng)形成為特征的慢性進展性腦血管病[1]。腦卒中是煙霧病最常見的并發(fā)癥，腦認知功能廣泛降低及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）在煙霧病患者中常見，文獻報道PSD發(fā)生率為41.56%[2]，患者精神壓力大導致癥狀加重，治療依從性降低，對患者的心理狀態(tài)造成極大影響[3-6]。PSD 患者在卒中后10 年內死亡風險增加超過3.4 倍，是目前卒中研究的熱點問題[7]。早期識別合并PSD 的煙霧病患者，并及時進行護理干預具有極其重要的臨床意義[2]。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）常規(guī)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術及顳淺動脈貼敷術治療煙霧病，在術前、術后、出院后給予針對性心理護理干預，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、連續(xù)性、隨機對照研究，納入2019 年11 月至2020 年7 月在我院神經(jīng)外科住院治療的成人煙霧病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：KY 2019-084-02）。

納入標準：①年齡≥18 歲；②根據(jù)日本厚生省煙霧病診斷標準（2012）[8]，診斷為煙霧?。虎坌心X血運重建手術；④術前智商（intelligence quotient，IQ）≥70 分，可主動配合完成焦慮和抑郁等情緒訓練；⑤患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①未行手術治療；②病情垂危、生命體征不平穩(wěn)；③煙霧綜合征。本研究共納入180 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組90 例、研究組90 例，平均年齡（36.83±9.45）歲，平均受教育年限（13.85±3.11）年。兩組性別、年齡、教育年限、臨床癥狀、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理，責任護士了解患者病情，進行常規(guī)護理，并給予臨床宣教和康復指導等。研究組在常規(guī)護理基礎上采用個體化焦慮及抑郁情緒護理與訓練。

1.2.1 常規(guī)護理

①入院時由責任護士收集主、客觀資料，進行分析整理得出護理診斷。②術前責任護士依據(jù)診斷制訂護理計劃及個體化心理護理方案；③根據(jù)病因重新實施護理計劃及措施。④根據(jù)患者的反應及效果、量表評定評價護理效果及護理評價。

1.2.2 個體化焦慮及抑郁情緒的護理

護理與訓練措施由主管醫(yī)師、主管護理人員、神經(jīng)康復科醫(yī)師、心理科醫(yī)師等共同組成的腦認知功能護理與訓練小組制訂，由責任護士和一位具有康復訓練師資質的科室護士共同負責執(zhí)行。在患者住院期間每天進行訓練與護理45～60 min，每周訓練4～5 次，并針對主要陪護人員進行上述訓練計劃的教育與指導?；颊叱鲈汉?，由陪護人員對患者進行持續(xù)3 個月以上的康復訓練，責任護士每周隨訪患者的訓練完成情況，每完成一周的訓練后應予以記錄。

1.2.2.1 識別個體化需求 入院時用人文關懷語言對患者及親屬進行宣教，減輕擔心程度?；趥€體化心理需求及預后期望值，采用分階段護理干預，及時進行健康教育，宣教疾病的相關治療常識，以提高患者的功能性活動能力為主。

1.2.2.2 識別負向情緒 尊重患者的個人隱私、生活習慣，評估患者的肢體運動功能及生活自理能力。部分煙霧病患者因情緒低落、缺少自發(fā)性運動，護士應協(xié)助完成基礎護理。鼓勵醫(yī)-護-患三方參與，識別負向情緒，修正不切合實際的期望，提高患者的自尊和價值感。

1.2.2.3 負向情緒調節(jié) 具體實施如下：①充分告知患者并取得配合，通過語言指導患者行為、情緒等，調整患者的抑郁心理。②在臨床護理過程中，鼓勵病友間進行恰當?shù)臏贤ń涣鳎瑴p少不愉快的體驗。③做手指操，選定圖片讓患者確認，1 min 后再讓患者回憶，鼓勵患者進行精細動作訓練，在宣教手冊做好記錄。④組織煙霧病健康講座，用簡便、通俗易懂的語言耐心細致地講解煙霧病的相關知識，鼓勵患者進行記錄和分享。⑤對家屬進行評估、疏導，使患者能感受到來自家庭和親人的陪伴，鼓勵患者用自身的經(jīng)驗鼓勵新入院患者積極面對疾病。

1.2.2.4 安全問題護理 煙霧病患者容易合并肢體運動功能障礙，容易產生安全問題[9]，具體措施：①禁止穿拖鞋走路；②放置安全床邊護欄設施，呼叫鈴夜間放置患者手邊；③避免劇烈運動，避免因脫水而導致腦缺血發(fā)作。

1.2.2.5 功能訓練護理 功能訓練遵循個體化，有針對性地開展[10]。①語言能力訓練：鼓勵訓練患者用簡單詞語與責任護士進行交流，表達訴求。②動手能力訓練，鼓勵患者自己進食，督促肢體障礙患者每天至少30 min 握手、踏車、踝泵等活動，按關節(jié)活動方向主動、被動活動肢體，有好轉時適當進行阻力對抗訓練，促進患者肢體功能改善。

1.3 觀察指標

焦慮及抑郁情緒評價由從精神心理科具有評定資質的醫(yī)師完成，測試工具主要為漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（Hmilton depression scale，HAMD）。

HAMD 量表由Hamilton 于1960 年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表，本研究采用24 項版本，總分能較好地反映病情嚴重程度，即病情越重，總分越高，總分評定的信度系數(shù)為0.90；以HAMD＜7 分診斷為“無”；7～20 分診斷為“抑郁傾向”；＞20 分診斷為“抑郁”[11]。HAMA 量表由Hamilton 于1959 年編制，是精神科臨床中常用的量表之一，包括14 個項目，依據(jù)癥狀分為0～4 分，得分可較好地反映病情嚴重程度，量表信度系數(shù)為0.93；以HAMA＞14 分診斷為焦慮[12]。以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評價神經(jīng)功能預后，得分越高，神經(jīng)功能預后越差[13]。比較兩組干預前后HAMD、HAMA、mRS 評分及護理滿意度得分（自制問卷表采集，信度系數(shù)為0.873）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較

干預前，兩組抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組抑郁程度、焦慮程度優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。干預后，兩組mRS 評分低于干預前，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后抑郁情緒、焦慮情緒、mRS 評分比較

2.2 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

煙霧病是一種病因不明的、慢性進行性腦血管病，可造成腦卒中、腦認知功能損傷及神經(jīng)精神癥狀[14-17]。煙霧病PSD 是較常見的神經(jīng)精神癥狀之一，既往研究認為，PSD 患病率為20%～65%；卒中后焦慮發(fā)生率為29%，可顯著增加腦卒中后10 年內死亡風險[18-19]。本研究結果顯示，煙霧病患者術前抑郁或抑郁傾向的發(fā)病率約為50.55%，焦慮的發(fā)病率為42.22%，可見成人煙霧病患者存在較為嚴重的心理問題。

既往文獻報道，積極的心理護理干預能使煙霧病患者積極主動配合治療，對維持及促進其精神健康和預防腦老化有積極作用[11]。煙霧病患者PSD 重要的影響因素是對疾病預后和遺傳的恐懼感，對患者實施系統(tǒng)的健康教育指導、制訂心理干預措施具有重要價值[20]。然而，有關煙霧病患者PSD 的發(fā)病及治療情況目前卻鮮有報道。由于長期缺血，認知受損后恢復過程較慢，可通過一系列訓練進行提高大腦思維活動，如勤用腦、多用腦、聊天、提問等[21-22]。對煙霧病PSD患者進行心理護理至關重要[23]。在本研究中，術后兩組的焦慮及抑郁情緒狀態(tài)均顯著優(yōu)于術前，而研究組的“抑郁傾向”及“焦慮”情緒比例均顯著低于對照組，提示腦血運重建術配合個體化心理護理措施干預具有積極作用。心理護理作為一種干預措施，早期識別PSD 并及時給予干預，是一種人文關懷精神，具有十分重要的臨床意義[9,24]。臨床護理過程中考慮到煙霧病患者的多元化需求，需要深入分析患者的個體化需求，做到針對性的教育和指導，提高患者依從性，促進患者全面康復[24-26]。

我院神經(jīng)外科針對性的醫(yī)療與護理一體化干預模式對于完善護理不足、改善護理質量、提高護理滿意度等方面具有重要價值。在本研究中，研究組患者的護理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。然而，仍有部分煙霧病患者術后存在焦慮及抑郁情緒。我院神經(jīng)外科每3～6 個月對煙霧病患者進行電話、微信群跟蹤隨訪，及時解答患者的心理疑惑，緩解患者的抑郁情緒，通過健康宣教，鼓勵患者不斷改善功能訓練，有效降低致殘率，提高患者的生活質量。

綜上所述，個體化的心理護理對于改善煙霧病腦血運重建術的患者焦慮及抑郁情緒、臨床預后、護理滿意度等方面具有重要意義。