馬曉喻 肖芝梅 譚卓菁

江蘇省如皋市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇如皋 226500

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者往往合并多種靶器官損傷[1]，如腎臟損傷[2]，最終引起糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）[3-4]。DN 是糖尿病并發(fā)癥，是腎衰竭的主要病因[2]，屬嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。損傷的腎小管周圍存在巨噬細(xì)胞積聚和活化[6-7]，減少腎組織中巨噬細(xì)胞聚集后，尿白蛋白水平及小管間質(zhì)損傷程度均顯著下降[8-9]，巨噬細(xì)胞參與DN 的機(jī)制主要因其釋放大量的炎癥因子及促纖維化因子等物質(zhì)[8]。

細(xì)胞微粒根據(jù)細(xì)胞來(lái)源分為血小板源微顆粒（platelet microparticles，PMPs）[10]、白細(xì)胞源性微顆粒[11]，內(nèi)皮細(xì)胞源性膜微粒[12]及紅細(xì)胞微?；蛭⑴莸萚13]，其在DN 患者中表達(dá)水平顯著升高[14]。PMPs 促進(jìn)單核細(xì)胞黏附內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)白細(xì)胞運(yùn)送至炎癥部位，參與炎癥反應(yīng)等病理生理過(guò)程[13,15]。但目前關(guān)于PMPs 在DN 患者外周血中表達(dá)變化及臨床意義尚不可知，擬通過(guò)本研究闡明上述問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年9 月至2017 年12 月就診于江蘇省如皋市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)分泌科明確診斷為DN 的患者為DN 組（116 例），選取同期就診于我院內(nèi)分泌科的116 例2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者歸為T2DM 組。T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為典型糖尿病癥狀（包括但不僅限于多飲、多尿、多食及體重減輕）及下列任意一點(diǎn)：①隨機(jī)血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，②空腹血糖≥7.0 mmol/L[16]；DN 的診斷主要是根據(jù)T2DM 患者尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER），UAER 為30～300 mg/d[17]。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷且同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原因所致腎功能不全；②目前合并感染以及存在傳染性疾?。虎弁肝?；④伴惡性腫瘤。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：2020xjso1-07）。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床基線資料 收集患者臨床基線資料，包括年齡、性別、合并慢性基礎(chǔ)疾病史（高血壓、高血脂）、糖尿病病程。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 嚴(yán)格留取24 h 尿液標(biāo)本，采用免疫比濁法測(cè)定尿白蛋白水平，并計(jì)算UAER；檢測(cè)肌酐（creatinine，Cr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）等。

1.3 PMPs 水平測(cè)定

收集患者外周血離心（110 r/min，15 min）后提取富含血小板的上清液至抗凝管中，再次離心（710 r/min，15 min）棄去上清液留取血小板沉淀，CGS 緩沖液及Tyrode’s 緩沖液重洗調(diào)整血小板濃度為300×109/L 后加入20 μmol/L 的ADP，37℃水浴鍋中靜置10 min 激活血小板產(chǎn)生PMPs，濃度為300×109/L，第三次離心（710 r/min，15 min）收集含PMPs 的上清液，應(yīng)用FITCCD61（美國(guó)eBioscience 公司）及熒光抗體作為熒光標(biāo)記物，通過(guò)FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司）檢測(cè)PMPs 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析；受試者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線評(píng)估PMPs等指標(biāo)診斷DN 的價(jià)值。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 并發(fā)DN 的單因素分析結(jié)果

DN 組糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs水平高于T2DM 組，eGFR 水平低于T2DM 組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 T2DM 并發(fā)DN 的單因素分析結(jié)果

2.2 T2DM 并發(fā)DN 的多因素分析結(jié)果

將糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、eGFR、BUN 及PMPs 作為自變量，以T2DM 患者是否并發(fā)糖尿病腎病為因變量（是=1，否=0）行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，HbA1c、UAER 及PMPs 是DN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 T2DM 并發(fā)DN 的多因素分析結(jié)果

2.3 ROC 曲線結(jié)果

UAER、HbA1c及PMPs 聯(lián)合檢測(cè)DN 的曲線下面積高于UAER、PMPs 及HbA1c單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ROC 曲線

表3 ROC 曲線結(jié)果

3 討論

DN 發(fā)病率增加[18]，已成為臨床常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟疾病，臨床表現(xiàn)為蛋白尿[19]、高血壓[20]等，增加了心血管事件的發(fā)病率及死亡率[7]，影響居民的生命健康[21]。傳統(tǒng)DN 危險(xiǎn)因素為高血壓史、應(yīng)用胰島素、HbA1c、eGFR、尿蛋白陽(yáng)性等[22]。本研究結(jié)果顯示，DN 組HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs 水平高于T2DM 組，eGFR 水平低于T2DM 組。提示DN 患者血糖控制更差，腎功能不佳，外周血PMPs 表達(dá)上調(diào)。內(nèi)皮細(xì)胞微粒在DN 患者中表達(dá)水平顯著升高[5-6]。HbA1c反映了過(guò)去2～3 個(gè)月糖尿病患者血糖控制整體水平，是糖尿病患者微血管或大血管病變的危險(xiǎn)因素[23-24]。糖尿病病程是患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，更是腎臟并發(fā)癥的首要危險(xiǎn)因素，糖尿病病程超過(guò)5 年，即可出現(xiàn)微量蛋白尿，如不積極干預(yù)則可進(jìn)展至DN[25-27]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了DN 動(dòng)物模型腎小管損傷程度與肌酐、尿白蛋白水平和腎小球硬化及間質(zhì)纖維化呈正相關(guān)[3-4]。本研究結(jié)果顯示，DN 患者糖尿病病程長(zhǎng)于單純T2DM 患者，但糖尿病病程并非DN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是納入樣本量少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。

本研究結(jié)果顯示，DN 患者PMPs 表達(dá)顯著增加，既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PMPs 在病程超過(guò)2 年的T2DM 患者中顯著升高，病程越長(zhǎng)，PMPs 水平越高，而且PMPs 與微血管病變指標(biāo)呈正相關(guān)[28]。多因素logistic 回歸分析顯示PMPs 是DN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而T2DM 患者循環(huán)PMPs 升高的原因可能與微血管病變?cè)斐裳骷羟辛せ钛“迕芮邢嚓P(guān)[25]。