張麗麗（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)）,江蘇 蘇州 215000）

妊娠期急性脂肪肝（Acute Fatty Liver of Pregnancy，AFLP）是一種罕見的婦產(chǎn)科危急重癥，發(fā)病率為每一萬例分娩中有1-3例[1]，多見于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠、妊娠合并其他肝臟疾病、既往AFLP病史及子癇前期[2-4]。該病常發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病在35-36周[5]，亦有孕18周發(fā)病的報道[6]。其具有起病急驟、進展迅速、病勢兇險的特點，嚴重危及孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命。國內(nèi)報道孕產(chǎn)婦死亡率為14.1%、圍產(chǎn)兒死亡率為17.95%[7]。本文回顧我院1例重癥妊娠期急性脂肪肝患者臨床診療經(jīng)過，為臨床提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，25歲，平素月經(jīng)規(guī)則。停經(jīng)2+月早孕反應(yīng)較重，嘔吐10次/天，多次就診查尿酮體陰性。我院超聲確定雙胎妊娠，建卡正規(guī)產(chǎn)檢，停經(jīng)20周感胎動，嘔吐至妊娠6+月好轉(zhuǎn)。停經(jīng)32+6周無皮膚瘙癢和黃染，測CG474.39 g/dL，ALT和AST正常范圍。停經(jīng)35+6周，因“上腹部疼痛、呈針刺樣、夜間劇，腹瀉和便秘交替發(fā)作半月”就診。惡心和嘔吐一周，1-2次/天，收治入院。產(chǎn)科檢查：宮高40cm、腹圍108cm、估計胎重2400/2300g，先露頭/頭浮、胎膜存、頸管未消、宮口未開。超聲提示：BPD90/92mm、AC94/102mm、FL70/70mm，PLII級，AFI64mm，胎盤下緣達宮頸內(nèi)口。入院診斷：G1P0孕35+6周LOA/LOA位待產(chǎn)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、雙胎妊娠、邊緣性前置胎盤。入院后多次胎心監(jiān)護一側(cè)胎心基線平、變異差，考慮胎兒窘迫、與家屬溝通后決定剖宮產(chǎn)終止妊娠。入院后常規(guī)檢查回示：HB122g/L、PLT153×109/L、ALT80U/L、AST100U/L、TBIL52.3 mol/L、D-D10000 g/L、Fib0.84g/L、APTT49.5s、PT13.8s、TT24.2s。術(shù)中見一側(cè)羊膜囊羊水II度污染，另一側(cè)羊水III度污染，娩出大男Apgar評分1分鐘6分-5分鐘10分，小男1分鐘10分-5分鐘10分，胎盤胎膜娩出完整，宮體后壁見一血腫4×4cm2，予以縫扎，出血400ml?？s宮素20U、欣母沛1支宮體注射。術(shù)后診斷：G1P2孕36周LOA/LOA位剖宮產(chǎn)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、雙胎妊娠、邊緣性前置胎盤、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒輕度窒息。術(shù)后常規(guī)抗炎、促宮縮、止血治療。考慮術(shù)中自發(fā)血腫和凝血功能異常有關(guān)，以防晚期產(chǎn)后出血，輸注血漿200ml、纖維蛋白原1g、凝血酶原復(fù)合物200IU。急查Cr151.5 mol/L、尿N7.04mmol/L、ALT91U/L、AST121U/L、TBIL68.2 mol/L、DBIL44.7 mol/L、T4.97mmol/L、ALB19.5g/L、TBA43.4umol/L。術(shù)后第一天PT14.4s、TT24.9s、APTT57.8s、Fib0.89g/L、D-D6830 g/L、T3.67mmol/L，PLT72×109/L、K+4.56mmol/L。患者出現(xiàn)低血糖、膽酸升高、肝腎功能異常、低蛋白血癥、血小板減少、血鉀升高，不排除急性脂肪肝可能。組織院內(nèi)多科會診。予輸注血漿、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物。術(shù)后第3天患者血色素63g/L，排出黑便、潛血+、尿量減少至450-300ml。次日呼吸困難、胸悶、心慌，咳出泡沫痰，PO252.7mmHg、SaO2降至88.2%、膽紅素93.5μmol/L，HCO3-19.7mmol/L、pH7.41，床邊超聲示大量胸腔積液，右側(cè)胸腔膈面游離液性暗區(qū)最大徑線79mm，左側(cè)胸腔膈面游離液性暗區(qū)最大徑112mm，出現(xiàn)MODS，聯(lián)系轉(zhuǎn)入本部ICU進行人工肝治療，母嬰結(jié)局良好。

1.2 不同時段患者血液主要異常指標 見表1。

表1 不同時段血液主要異常指標

1.3 不同時段病情和治療措施 見表2。

表2 不同時段病情及治療措施

2 討論

2.1 機制 妊娠期急性脂肪肝是一種以母體肝臟細胞脂肪浸潤導(dǎo)致急性肝衰竭為特征的產(chǎn)科急癥。其發(fā)病機制與妊娠過程脂肪酸代謝障礙有關(guān)，尤其當胎兒存在脂肪酸氧化基因缺陷時更容易發(fā)生[8]。其會導(dǎo)致線粒體脂肪酸β氧化障礙的關(guān)鍵是線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺陷，C1528C基因突變使得胎兒長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶（LCHAD）缺乏，由此引起AFLP發(fā)病[9-10]。此外感染、妊娠期激素水平變化以及妊娠期高血壓疾病、藥物、營養(yǎng)不良等均可引起脂肪酸氧化障礙導(dǎo)致母體循環(huán)系統(tǒng)代謝產(chǎn)物集聚，對肝臟產(chǎn)生毒性，引起肝細胞損傷及脂肪變性。血漿中升高的游離脂肪酸和堆積的代謝產(chǎn)物，聚集至其他重要的臟器細胞內(nèi)，影響相應(yīng)的器官功能。臨床表現(xiàn)以肝功能損害為主，出現(xiàn)凝血功能異常、肝酶異常、膽紅素升高、糖代謝異常、蛋白合成減少、血氨升高等，進一步并發(fā)腎、腦、心肺、胃腸等多器官系統(tǒng)功能失常，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和實驗室化驗檢查指標異常。93.75%的患者會出現(xiàn)上腹部不適、惡心嘔吐及明顯黃疸，所有患者均有不同程度的凝血功能異常?；颊呦嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率各學(xué)者報道不盡相同。有報道稱，產(chǎn)后出血46.3%、肝性腦病32.5%、肝功能衰竭22.5%、胸腔積液28.8%、腹水58.8%[11]。同時也有報道稱，22.5%的患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉和腹痛等典型消化道癥狀，58.8%的患者有出血傾向，20%的患者出現(xiàn)黃疸、8.8%的患者發(fā)生肝性腦病[12]。

2.2 診斷 AFLP診斷的金標準是肝臟活檢病理證實肝細胞微泡脂肪變性，該檢查在臨床很難推廣應(yīng)用。關(guān)于AFLP的診斷，國外Swansea診斷標準[13]如下：無其他解釋時，14項標準中至少滿足6項即可診斷成立。嘔吐、腹痛、多飲或多尿、腦病、TBiL＞14 mol/L、T＜4mmol/L、UC＞340 mol/L，WBC＞11×109/L，腹水或超聲提示“亮肝”，AST和ALT＞42U/L，血NH4＞47 mol/L，Cr＞150 mol/L，凝血障礙PT＞14s或APTT＞34s，肝組織活檢脂肪變性。Goel[14]等人指出該診斷標準的敏感性為100%，但特異性僅為57%。此標準符合項目越多，病情越重，預(yù)后越差。我國AFLP的診斷標準[15]為：妊娠晚期出現(xiàn)厭食、乏力、惡心、嘔吐、腹痛等表現(xiàn)；血液指標白細胞升高、凝血功能障礙、肌酐升高等；超聲提示脂肪肝表現(xiàn)如雪花狀；排除病毒性肝炎、藥物性肝炎及膽道疾病、ICP、HELLP綜合征等可能引起肝功能異常的病因，有條件行肝臟組織活檢。有報道Swansea診斷標準檢出率更高[16]，李傳勝[17]等人研究國內(nèi)外兩種診斷標準一致性Kappa值達0.848，曲線下面積為0.940。但兩種診斷標準均提出需排除診斷。結(jié)合該例患者主要與以下兩種疾病相鑒別。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以膽酸升高為主、肝功能可有輕度異常，對胎兒危害更大，終止妊娠后很快恢復(fù)，幾乎不出現(xiàn)MODS情況[18-20]。HELLP綜合征以肝酶升高、溶血和血小板減少為特征，可有上腹部不適，尤其出現(xiàn)肝包膜下血腫[21-22]，但患者首發(fā)表現(xiàn)血壓升高、蛋白尿。整個孕期建卡產(chǎn)檢至發(fā)病時血壓均正常，終止妊娠后病情仍加重出現(xiàn)多器官功能失償。該例患者術(shù)后第2天血壓升高，可能為腎功能損害、液體集聚導(dǎo)致血壓升高，超聲一直未顯示典型的脂肪肝表現(xiàn)，因此增加了診斷難度也極具迷惑性。一項80例AFLP患者研究中，超聲顯示肝區(qū)彌漫性“亮肝”為53.8%，而CT顯示90%患者肝區(qū)彌漫性密度增高呈“雪花狀”[12]，表明兩種影像檢查方法敏感性存在差異。

2.3 終止妊娠時機和治療 在高度懷疑或確診AFLP的24-48小時內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠。積極補充血漿和凝血因子，凝血機制多在產(chǎn)后4-12天恢復(fù)正常，產(chǎn)后約4周患者肝功能恢復(fù)正常，肝臟超聲圖像可逆性改變，產(chǎn)后約1個月恢復(fù)正常[23]。

治療措施：輸注血液制品（紅細胞、血小板、凝血因子、冰凍血漿、冷沉淀）糾正凝血障礙、貧血和低蛋白血癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，予以對癥支持治療，必要時進行血漿置換、人工肝治療。血漿置換可以清除血液中有害成分、補充活性物質(zhì)，從而改善肝功能和凝血功能。本例患者靜滴白蛋白20g，qd；靜推速尿20mg，q8h；靜滴血漿200ml，q8h；凝血酶復(fù)合物800u，qd；纖維蛋白原4g，qd；依據(jù)HB輸MAP?；颊呶窗l(fā)生產(chǎn)后出血和DIC，肝功能改善、低蛋白血癥得到糾正。輸血制品存在一定擴容，因此要嚴格注意液體出入量。

2.4 不同階段和不同治療方法的指征 大多數(shù)妊娠期急性脂肪肝患者，及時終止妊娠、經(jīng)過積極治療后病情好轉(zhuǎn)，迅速恢復(fù)。有學(xué)者建議剖宮產(chǎn)術(shù)前，依據(jù)病情預(yù)防性、選擇性地輸注血液制品[24]。一旦出現(xiàn)明顯肝功能惡化、少尿、腎功能損害、心肺功能受損、肝性腦病等MODS時可及時采用人工肝治療。人工肝治療包括血漿置換、血漿灌注、持續(xù)血液凈化等多種手段，因而治療更加有效。大部分AFLP患者肝細胞損害為可逆性的，僅有少部分患者肝臟出現(xiàn)不可逆損害時需要肝臟移植，即為此病的最終治療手段[25]。

2.5 治療的難點 有些患者癥狀不典型因而早期診斷存在一定的困難，如不能及早識別延誤治療時機可造成母兒嚴重并發(fā)癥。盡管AFLP發(fā)生與基因突變密切相關(guān)，但是否可以借助產(chǎn)前基因監(jiān)測和圍產(chǎn)診斷有待深入研究。一項研究表明，全外顯子基因測序并未發(fā)現(xiàn)涉及脂肪酸代謝相關(guān)酶的基因突變[26]，因此不能從根本上避免此病發(fā)生。只能從盡早預(yù)防、篩查和積極治療著手，提高臨床診斷率、治療的成功率從而改善孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

2.6 本例治療總結(jié) 妊娠35周出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)警惕妊娠期急性脂肪肝，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能和凝血指標。盡早識別和診斷、及時終止妊娠、多學(xué)科合作、綜合治療是關(guān)鍵。產(chǎn)后加強監(jiān)護，對癥支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，予以血漿置換和成分輸血嚴并密控制液體量。當患者病情進展時，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診ICU；出現(xiàn)多器官功能損害時，須及時實施人工肝治療。