李曉玲,黃 婷,邱谷香,黃海英,劉曉寧,何 云
艾滋病是由HIV感染引起的經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播的慢性傳染病,是影響公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。截至2020年底,全球現(xiàn)存艾滋病患者3770萬,2750萬人正在接受抗反轉錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART),每年新發(fā)HIV感染者150萬,約38.8%屬于晚期患者[1-2],為艾滋病的預防和治療帶來困難。研究報道,HIV母嬰傳播率為11%~60%[3],通過對HIV感染孕產婦進行綜合干預(ART、安全助產、人工喂養(yǎng)等阻斷措施),HIV母嬰傳播風險可以降低到1%以下[4-5]。近年來,HIV母嬰阻斷取得了巨大的進步,但仍有高暴露風險兒童出生,增加了兒童感染HIV的機會。廣東省要求對所有HIV感染孕產婦逢孕必檢、逢陽必治[6]。深圳市第三人民醫(yī)院為深圳市定點HIV救治醫(yī)院,每年超過2/3的HIV感染孕產婦在我院分娩。因此,本研究對2019年1月1日—2021年12月31日在深圳市第三人民醫(yī)院分娩的49例HIV感染孕產婦的流行病學特征進行調查,分析孕前、孕期、產后的診治情況及配偶/性伴侶、所生兒童的HIV管理情況,了解深圳市HIV母嬰阻斷實施現(xiàn)狀,為HIV母嬰阻斷政策制定提供依據(jù)。
1.1 對象 選取2019年1月1日—2021年12月31日在深圳市第三人民醫(yī)院分娩的49例HIV感染孕產婦作為研究對象。納入標準:①所有孕產婦均符合中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組和中國疾病預防控制中心制定的《中國艾滋病診療指南(2021年版)》[1]中的相關診斷標準。②病歷資料完整。③在我院進行隨訪,包括孕產婦整個孕期、分娩、產后的隨訪,配偶/性伴侶檢測及所生兒童的管理。排除標準:①引產。②轉介到其他醫(yī)院。所有患者均簽署選擇妊娠結局知情同意書、預防HIV母嬰傳播藥物服用知情同意書、兒童HIV感染早期診斷知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 實驗室檢測 所有孕婦在孕期均采用酶聯(lián)免疫吸附法和化學發(fā)光免疫試驗2種方法同時進行HIV血清學標志物檢測,所用試劑盒均購自上海實業(yè)科華生物技術有限公司。采用實時熒光高精度HIV-核糖核酸擴增定量法(內標法48)檢測HIV 載量,所用儀器為瑞士Roche公司的CobasAmpliprep/CobasTaqman全自動核酸分析系統(tǒng)。采用白細胞分化抗原(流式細胞儀法)進行CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞檢測,所用試劑盒購自碧迪生物科學(上海)。
1.2.2 資料收集 收集HIV感染孕產婦的年齡,文化程度,戶籍,確診方式,傳播途徑,孕前、孕期及產后治療情況,配偶/性伴侶是否感染及治療情況,兒童早診斷及用藥情況等。對于高暴露風險兒童,收集相應孕產婦的分娩時間、文化程度、婚姻狀況、年齡、產次、孕期檢查次數(shù)、建立母嬰保健手冊時間、分娩時ART時間、分娩方式、HIV 載量、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、CD8+T淋巴細胞計數(shù)等?;闄z或體檢時主動要求檢測HIV而確診,為主動診斷;因產檢、有HIV感染癥狀、配偶/性伴侶HIV感染、母親HIV感染、兒童HIV感染、實施其他手術或不孕等檢測HIV而確診,為被動診斷。兒童暴露風險分高暴露風險和低暴露風險。
1.2.3 診斷標準 高暴露風險兒童的診斷標準,符合以下條件之一的孕產婦所生兒童:①HIV感染孕產婦孕晚期HIV RNA>50 IU/ml;②HIV感染孕產婦無孕晚期HIV載量檢測結果,孕期ART不足12周;③孕產婦臨產時或分娩后HIV初篩試驗陽性[6]。無上述條件的HIV孕產婦所生兒童為低暴露風險兒童。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用描述性統(tǒng)計方法,計算相應的頻數(shù)或構成比。計量資料呈正態(tài)分布,以±s表示。
2.1 一般情況 49例HIV感染孕產婦平均年齡為(25.90±5.18)歲,89.8%(44/49)文化程度在大學水平以下,59.2%(29/49)為深圳戶籍,40.8%(20/49)為非深圳戶籍或流動人口。見表1。
表1 49例HIV感染孕產婦一般情況Table 1 General situation of 49 HIV-infected pregnant women
2.2 確診方式 49例HIV感染孕產婦中,被動診斷為主,約占75.5%(37/49),主動診斷約占24.5%(12/49)。見表2。
表2 49例HIV感染孕產婦確診方式Table 2 Ways of diagnosis of 49 HIV-infected pregnant women
2.3 傳播途徑 49例HIV感染孕產婦,其中性接觸傳播占38.8%,母嬰傳播感染占2.0%),傳播途徑未明占59.2%。見表3。
表3 49例HIV感染孕產婦傳播途徑Table 3 Route of transmission of 49 HIV-infected pregnant women
2.4 推測傳播途徑 29例傳播途徑未明的HIV感染孕產婦,推測27.6%為前任性傳播,10.3%為整形手術傳播,3.4%為紋身手術傳播,58.6未知傳播途徑。見表4。
表4 29例傳播途徑未明的HIV感染孕產婦可能傳播途徑Table 4 Possible transmission routes of 29 HIV-infected pregnant women with unknown transmission routes
2.5 孕產婦、配偶/性伴侶及暴露兒童綜合干預情況 本次孕前確診的39例孕產婦均在產科和艾滋病門診隨診,均接受ART。本次孕期檢查確診10例,均接受ART。49例HIV感染孕產婦產后均接受ART。93.9%(46/49)配偶/性伴侶進行HIV抗體或核酸檢測,其中32.6%(15/46)確診HIV感染,目前均接受ART。100%(49/49)兒童在出生后6 h內使用阻斷藥物、進行早診斷及人工喂養(yǎng)。6.1%(3/49)兒童為高暴露風險兒童。見表5。
表5 孕產婦、配偶/性伴侶及暴露兒童綜合干預情況Table 5 Comprehensive intervention of pregnant women, spouses / sexual partners and exposed children
2.6 HIV高暴露風險兒童分娩時孕產婦情況 3例高暴露風險兒童孕產婦文化程度不高,均為第3次分娩,孕期檢查次數(shù)少,建立母嬰保健手冊時間晚,分娩時ART時間短,1例孕產婦HIV RNA載量高。見表6。
表6 3例HIV高暴露風險兒童分娩時孕產婦情況Table 6 Pregnant women status of 3 children with high HIV exposure during delivery
本研究收集并分析了49例在我院接受全程HIV母嬰阻斷管理的孕產婦情況,通過了解深圳市HIV母嬰阻斷實施現(xiàn)狀,明確目前存在問題與困難,為流動人口較大地區(qū)制定預防HIV母嬰傳播政策提供參考。
本研究結果顯示,在我院分娩的49例HIV感染孕產婦平均年齡為(25.90±5.18)歲,與田一梅等[7]對2009—2018年深圳市HIV陽性孕產婦特點研究結果基本一致。89.8%的HIV孕產婦文化程度在大學水平以下。盡管此類人群相對年輕,但因文化水平有限,獲取預防HIV感染的相關知識的機會和途徑可能較少,導致預防知識匱乏,自我保護、衛(wèi)生、保健意識相對較差,有可能是HIV感染構成比較大的原因[8-10]。高潔等[11]對湖南省1031例孕產婦特征研究中指明,此類人群應納入艾滋病母嬰傳播健康教育的重點對象。
本研究中有59.2%(29/49)患者HIV感染傳播途徑未明,高于葉傲霜等[12]研究溫州市HIV感染孕產婦特征中傳播途徑未明者所占的48.1%。對29例傳播途徑未明的HIV感染孕產婦進一步研究,發(fā)現(xiàn)58.6%(17/29)的孕產婦無法判斷傳播途徑,27.6%%(8/29)懷疑前任性傳播感染,10.3%(3/29)懷疑整形手術傳播感染,3.4%(1/29)懷疑紋身手術傳播感染。49例HIV感染孕產婦中,24.5%(12/49)主動要求檢測HIV,75.5%(37/49)因產檢、有HIV感染癥狀、家人HIV陽性等被動檢測HIV。孕產婦對感染HIV途徑未知,導致被動診斷率高,且診斷HIV感染后,懷疑是前任性傳播途徑感染時,未對前任進行告知,以上可能是新發(fā)現(xiàn)的HIV感染人群中,至少38.8%屬于晚發(fā)現(xiàn)患者的原因[13-14],為母嬰阻斷帶來困難。盡早診斷、啟動ART、抑制HIV復制、促進患者免疫功能恢復是治療的關鍵[15-16],可減少高暴露風險兒童,阻斷母嬰傳播。
本研究49例HIV感染孕產婦確診后,其配偶/性伴侶93.9%(46/49)進行了HIV抗體或核酸檢測,配偶/性伴侶檢測率超過了廣東省要求HIV陽性配偶/性伴侶檢測率≥80%的要求[5],其中32.6%(15/46)的配偶/性伴侶確診HIV感染,目前均接受ART中。
HIV暴露兒童早期診斷非常重要,我國兒童出生后8周HIV早診斷比例逐年增加[17-18]。本研究中的49例HIV感染孕產婦所生兒童均進行早診斷、人工喂養(yǎng)、出生后6 h內用藥。未發(fā)現(xiàn)母嬰阻斷失敗案例,但出現(xiàn)3例高暴露風險兒童。進一步研究發(fā)現(xiàn),這3例孕產婦文化程度不高,均為第3次分娩,孕期檢查次數(shù)少,建立母嬰保健手冊時間晚,導致診斷時間晚,孕期ART時間短。對健康孕檢及艾滋病相關知識認識不足,是導致兒童高暴露風險因素之一[4]。
深圳市HIV母嬰傳播管理要求以HIV感染孕產婦為主體,配偶/性伴侶及兒童三位一體的模式 。本研究通過對49例HIV感染孕產婦孕前、孕期及產后的回顧性分析發(fā)現(xiàn),在確保藥物和檢查免費等醫(yī)療措施暢通的情況下,HIV感染孕產婦獲得健康教育是提高患者的依從性進而保證政策實施的關鍵[4,19-20]。通過49例HIV感染孕產婦確診后高ART率、配偶/性伴侶及兒童高管理率亦可佐證。然而,本研究為回顧性研究,樣本量有限,相關結論還有待進一步加大樣本量的前瞻性研究加以佐證。
綜上所述,HIV感染孕產婦早診斷率低導致嬰兒暴露風險增高,加強孕產婦健康教育是解決目前HIV母嬰傳播的重要環(huán)節(jié)。