代曉朋，蓋麗娜，牛霄英，曹 麗，賈曉蘭，齊 蕊，傅占江

新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）對人類健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，已成為全世界關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。當(dāng)前，SARS-CoV-2在世界各地迅速傳播，COVID-19確診病例數(shù)不斷增加的同時，經(jīng)治療后康復(fù)出院的患者也逐漸增多。然而，在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分連續(xù)2次呼吸道SARS-CoV-2核酸檢測（采樣時間間隔≥24 h）呈陰性出院的COVID-19康復(fù)患者再次核酸檢測呈陽性（COVID-19復(fù)陽患者），給我國公共衛(wèi)生防控帶來了新的挑戰(zhàn)。引起了專家和公眾的高度關(guān)注和擔(dān)憂[1]，深入研究COVID-19復(fù)陽患者流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、核酸檢測再陽性原因和機(jī)制以及潛在傳染性,有助于理解SARS-CoV-2的傳播流行特點(diǎn)和致病機(jī)制以及機(jī)體對病毒的免疫反應(yīng)，從而制定合理的防控措施遏制病毒傳播。

1 流行病學(xué)

研究表明，COVID-19康復(fù)患者復(fù)陽比例為2.4%～69.2%，發(fā)現(xiàn)時間從出院后1 ～38 d不等，這與研究的人群規(guī)模、患者年齡和標(biāo)本類型密切相關(guān)[2]。Du等[3]發(fā)現(xiàn)武漢協(xié)和醫(yī)院126例COVID-19康復(fù)出院患者，3例（2.4%）核酸檢測呈再陽性。Hoang等[4]對越南50例COVID-19康復(fù)出院患者隨訪發(fā)現(xiàn)，10例（20%）核酸檢測呈再陽性。韓國疾病預(yù)防和控制中心分析了8922例COVID-19康復(fù)出院患者，發(fā)現(xiàn)292例（3.3%）核酸檢測呈再陽性，從出院到再次核酸檢測呈陽性的時間窗為8～82 d。對COVID-19復(fù)陽患者進(jìn)行年齡分層后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)復(fù)陽患者年齡在20～29歲（24.0%），其次是50～59歲（16.8%）、30～ 39歲（14.0%）、60～ 69歲（10.6%）、80歲以上（8.2%）[5-6]。研究表明COVID-19復(fù)陽患者大多為年輕人群且首次入院時臨床癥狀輕微[7-10]，而糖尿病患者、老年患者和患有嚴(yán)重疾病患者核酸檢測再陽性的比例較低[7-11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在性別等其他人口學(xué)特征上COVID-19復(fù)陽患者與未復(fù)陽者之間沒有顯著差異[2-12]。為了應(yīng)對COVID-19康復(fù)患者復(fù)陽可能出現(xiàn)的傳播風(fēng)險，應(yīng)加強(qiáng)對年輕康復(fù)患者的檢測、隨訪和管理。

2 臨床特點(diǎn)

在臨床表現(xiàn)上，COVID-19患者首次入院的常見癥狀是發(fā)熱和咳嗽，而COVID-19復(fù)陽患者臨床表現(xiàn)多為無癥狀或癥狀輕微，只有少數(shù)患者出現(xiàn)比首次感染更嚴(yán)重的臨床癥狀。Yuan等[7]報告了一項(xiàng)對182例接受醫(yī)學(xué)隔離觀察的COVID-19康復(fù)患者的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)20例（10.99%）核酸檢測呈再陽性，均未出現(xiàn)與SARS-CoV-2相關(guān)的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱和/或咳嗽、呼吸道癥狀等）。An等[13]對226例COVID-19康復(fù)出院患者進(jìn)行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)38例（18.81%）核酸檢測呈再陽性，復(fù)陽患者均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和疾病進(jìn)展。此外，也有研究報道COVID-19復(fù)陽患者出現(xiàn)輕微的臨床癥狀，但是這些癥狀缺乏特異性。韓國疾病預(yù)防和控制中心對292例COVID-19復(fù)陽患者的研究發(fā)現(xiàn)，44.7%的復(fù)陽患者再入院時有輕微癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽和咽痛[5-6]。Mei等[14]對武漢651例COVID-19康復(fù)出院患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，23例（3.5%）核酸檢測呈再陽性，15例（65.2%）無任何臨床癥狀，8例（34.8%）出現(xiàn)與SARS-CoV-2相關(guān)的臨床癥狀：發(fā)熱6例（26.1%），咳嗽2例（8.7%），呼吸困難和胸悶1例（4.3%）。

在實(shí)驗(yàn)室和胸部影像學(xué)檢查上，COVID-19復(fù)陽患者和未復(fù)陽患者之間未見明顯差異。Ling等[15]對上海66例COVID-19康復(fù)出院患者的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，11例（16.7%）患者的糞便樣本核酸檢測呈陽性，與再次核酸檢測為陰性的出院患者相比，復(fù)陽患者的炎癥指標(biāo)未見顯著差異。Yuan等[7]對25例COVID-19復(fù)陽患者進(jìn)行胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)，與患者本人之前的檢查結(jié)果相比，大多數(shù)肺部原始病變沒有惡化或已經(jīng)改善。目前，對COVID-19復(fù)陽患者的研究大多數(shù)為觀察性研究，而一項(xiàng)動物研究表明，獼猴首次感染SARS-CoV-2恢復(fù)后，再次受到相同毒株的攻擊，并未顯示出疾病復(fù)發(fā)的臨床、影像學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)[16]。

部分COIVD-19復(fù)陽患者出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等輕微臨床癥狀[17-19]，但研究顯示大多數(shù)COIVD-19復(fù)陽患者沒有臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或影像學(xué)檢查結(jié)果也沒有顯著變化[20-22]。無論COVID-19復(fù)陽患者是否有臨床癥狀，都須要再次入院接受治療并監(jiān)測病情變化。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何臨床癥狀或指標(biāo)能夠預(yù)測COVID-19的復(fù)陽風(fēng)險[23]。然而，Zhao等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與SARS-CoV-2 RNA陽性持續(xù)時間＜14 d的COVID-19康復(fù)患者相比，SARS-CoV-2 RNA陽性持續(xù)時間＞28 d的COVID-19康復(fù)患者再陽性的相對風(fēng)險增加了近2倍，COVID-19復(fù)陽風(fēng)險與SARS-CoV-2 RNA陽性持續(xù)時間相關(guān)。研究表明，疲勞、較長的病毒脫落時間、較低的IgG水平可能是COVID-19康復(fù)患者復(fù)陽的獨(dú)立危險因素[25-26]。隨著對SARSCoV-2研究的不斷深入，公眾對該病毒的認(rèn)識有所提高，但COVID-19復(fù)陽患者的臨床特點(diǎn)和危險因素仍須要進(jìn)一步深入研究。

3 病毒核酸檢測呈再陽性原因

目前的研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2核酸檢測呈再陽性可能有以下幾種原因：病毒脫落延遲、病毒再激活、SARS-CoV-2新型病毒株再次感染、核酸檢測假陰性等。

3.1 病毒脫落延遲 研究發(fā)現(xiàn)，即使達(dá)到SARSCoV-2清除和癥狀緩解，病毒遺傳物質(zhì)仍可在宿主體內(nèi)長期存在[27-28]。一項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，病毒脫落延遲可導(dǎo)致SARS-CoV-2核酸檢測呈再陽性[29]。SARS-CoV-2 RNA可持續(xù)長時間脫落，平均持續(xù)時間為53 d，最長為83 d[30]，與無癥狀或輕度癥狀的患者相比，重癥患者的病毒脫落時間延長[31]。Ling等[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的COVID-19患者咽拭子和糞便樣本中病毒RNA檢測陽性的持續(xù)時間比非糖皮質(zhì)激素治療組長，提示病毒在胃腸道中的持續(xù)存在，病毒脫落延遲。此外，病毒脫落延長與男性、老年、合并高血壓、發(fā)病后入院延遲、入院時病情嚴(yán)重和有創(chuàng)機(jī)械通氣等密切相關(guān)[32]。據(jù)報道，48%的COVID-19患者有基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病等），44.9%的患者既往接受糖皮質(zhì)激素治療，這可能會延遲病毒清除，延長病毒脫落時間，從而使核酸檢測呈再陽性[31-33]。

3.2 病毒再激活 SARS-CoV-2再激活的潛在危險因素主要包括宿主免疫狀態(tài)、病毒學(xué)特征和治療方案等[17]。由于免疫力下降容易導(dǎo)致體內(nèi)SARSCoV-2載量的回升和COVID-19的復(fù)發(fā)，患者的免疫狀態(tài)可能影響病毒的再激活。研究發(fā)現(xiàn)，癥狀輕微的COVID-19患者對SARS-CoV-2的免疫反應(yīng)較弱且不持久，感染2～3個月后抗體滴度下降[34]。Zhou等[35]報道了1例患者因抗體產(chǎn)生不足而導(dǎo)致COVID-19復(fù)發(fā)，該患者血清學(xué)檢測顯示抗體水平非常低，表明特異性殺傷病毒的體液免疫反應(yīng)較弱，SARS-CoV-2可能會重新激活。在進(jìn)行免疫抑制治療的COVID-19患者中，由于免疫抑制藥物能夠非特異地抑制免疫應(yīng)答，可能導(dǎo)致SARSCoV-2再激活。病毒載量和基因型與抗病毒治療后反應(yīng)、疾病嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展密切相關(guān)，SARSCoV-2基因型和載量可能影響病毒重新激活，但是目前缺乏SARS-CoV-2基因型和載量與病毒再激活之間關(guān)聯(lián)的深入研究。關(guān)于病毒再激活，部分學(xué)者認(rèn)為COVID-19康復(fù)患者不會出現(xiàn)SARS-CoV-2再激活，他們認(rèn)為，大多數(shù)COVID-19復(fù)陽患者臨床癥狀輕微，胸部CT掃描顯示肺部感染沒有增加，這些數(shù)據(jù)支持緩慢的病毒清除和疾病好轉(zhuǎn)，而不是病毒再激活。韓國疾病預(yù)防和控制中心對292例COVID-19復(fù)陽患者的臨床和流行病學(xué)資料進(jìn)行分析提出，康復(fù)患者體內(nèi)的“死亡病毒”RNA導(dǎo)致核酸檢測呈再陽性，而不是病毒的再激活[6]。COVID-19復(fù)陽患者是否存在SARS-CoV-2再激活及其機(jī)制值得進(jìn)一步深入研究。

3.3 新的病毒株再次感染 COVID-19康復(fù)患者可能再次感染新的SARS-CoV-2病毒株，區(qū)分病毒重新激活和新的病毒株再次感染須要進(jìn)行病毒基因特征分析。目前主要應(yīng)用基因測序區(qū)分2次感染病毒基因組的遺傳差異。2020年8月，香港科學(xué)家對同一例患者相隔142 d采集的2個鼻拭子樣本進(jìn)行基因測序，首次確認(rèn)了人類再感染SARSCoV-2[36]。此后，美國報道了內(nèi)華達(dá)州1例25歲男子再次感染SARS-CoV-2，基因組測序顯示該男子第二次是由不同的病毒株感染，再次感染后抗體呈陽性，但尚不明確首次感染后是否有預(yù)存抗體[37]。宿主對病原體的免疫反應(yīng)可以防止疾病惡化和病原體再次感染。研究表明，SARS-CoV-2感染會刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體[38]，然而部分患者產(chǎn)生的中和抗體水平非常低，這增加了感染新的病毒株再和產(chǎn)生抗體依賴的增強(qiáng)效應(yīng)的可能性[39]。令人擔(dān)憂的是，有研究表明，SARS-CoV-2再感染相比第一次感染臨床癥狀更嚴(yán)重，須要氧氣支持和住院治療[40]，加重了人們對SARS-CoV-2再感染的擔(dān)憂。從公共衛(wèi)生的角度來看，所有人（無論以前是否感染過SARSCoV-2）都必須采取同樣的預(yù)防措施來防止病毒感染。

3.4 核酸檢測假陰性 COVID-19疾病初期，臨床癥狀和影像學(xué)特征可能在SARS-CoV-2核酸檢測呈陽性之前出現(xiàn)，這表明核酸檢測可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[41-42]。不同類型的臨床標(biāo)本，核酸檢測的假陰性率在3%～41%之間[43]。因此，部分COVID-19患者出院時2次連續(xù)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測也可能存在假陰性。

SARS-CoV-2核酸檢測假陰性主要可由取樣程序、樣本來源和核酸檢測試劑盒質(zhì)量等幾方面導(dǎo)致[44]。取樣程序不規(guī)范會使樣本中未含有足夠數(shù)量的細(xì)胞物質(zhì)，導(dǎo)致核酸結(jié)果假陰性[45]。不同來源的樣本其病毒含量不同，也會導(dǎo)致核酸檢測假陰性。目前SARS-CoV-2采集的樣本主要是鼻咽拭子、口咽拭子、下呼吸道痰液和肺泡灌洗液等呼吸道分泌物。由于SARS-CoV-2主要感染部位是下呼吸道，肺泡灌洗液或深部痰液是最合適的樣本。然而，大多數(shù)COVID-19患者沒有痰液，下呼吸道標(biāo)本很難獲得，而肺泡灌洗液須要侵入性采集，因此，目前臨床上主要采集鼻咽和口咽拭子。相較于痰液和肺泡灌洗液，鼻咽和口咽拭子具有較高的假陰性率。恢復(fù)期COVID-19患者病毒載量減少，導(dǎo)致上呼吸道樣本假陰性率升高。此外，為了快速有效應(yīng)對疫情，各國加快了SARS-CoV-2核酸檢測產(chǎn)品的審批，核酸檢測試劑盒的靈敏度和特異度不達(dá)標(biāo)，也可能導(dǎo)致結(jié)果呈假陰性，特別是對弱陽性樣本，假陰性率較高。應(yīng)優(yōu)化取樣程序和標(biāo)準(zhǔn)來降低假陰性率，如果可能的話，可從多個部位收集樣本，使用2種以上的試劑進(jìn)行檢測和驗(yàn)證。

4 傳染性

研究表明，潛伏期COVID-19患者和SARSCoV-2無癥狀感染者具有傳染性[46]。理論上，如果COVID-19康復(fù)患者再次感染新的SARS-CoV-2病毒株或病毒重新激活，體內(nèi)病毒復(fù)制活躍的COVID-19復(fù)陽患者是具有傳染性的，是潛在的傳染源。文獻(xiàn)報道的COVID-19復(fù)陽患者大多是通過核酸檢測發(fā)現(xiàn)的，而基于反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)的核酸檢測無法區(qū)分活病毒和非傳染性核酸殘基，無法斷定復(fù)陽患者是否具有傳染性。Yang等[47]對深圳市第三人民醫(yī)院9例COVID-19復(fù)陽患者的標(biāo)本進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。Lu等[9]將廣東省87例COVID-19復(fù)陽患者的36個核酸檢測再陽性的樣本（14個鼻咽拭子、3個咽拭子和19個肛拭子）接種到Vero E6細(xì)胞系中進(jìn)行病毒培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。Kim等[48]對108例COVID-19復(fù)陽患者標(biāo)本進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。以上研究提示核酸檢測再陽性可能由失活的病毒RNA引起，而不是病毒重新激活或再次感染所致。對COVID-19復(fù)陽患者病毒RNA定量分析發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 N基因和Orf1ab基因的Ct中值分別為35和36，顯著高于首次入院時的相應(yīng)值（N基因Ct中值31；Orf1ab基因Ct中值31）；復(fù)陽患者病毒RNA含量中位數(shù)為3.1 log10拷貝/ml，顯著低于首次入院時的4.5 log10拷貝/ml[47]。與之對應(yīng)，Liang等[49]發(fā)現(xiàn)COVID-19復(fù)陽患者的病毒載量非常低。此外，在COVID-19復(fù)陽患者的糞便和直腸拭子中也未發(fā)現(xiàn)活病毒[50-52]。對密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查是評估COVID-19復(fù)陽患者傳播風(fēng)險的最有效方法。Lan等[53]對武漢大學(xué)中南醫(yī)院4例COVID-19復(fù)陽患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后，未發(fā)現(xiàn)感染SARS-CoV-2的密切接觸者。同時，Yang等[47]對23例復(fù)陽患者的96例密切接觸者和1200例次密接者的流行病學(xué)調(diào)查亦未發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染者。目前尚無明確證據(jù)表明COVID-19復(fù)陽患者具有傳染性，然而并不能據(jù)此排除這種傳播的可能性，復(fù)陽患者的傳染性問題須要進(jìn)一步深入研究。

5 小 結(jié)

除部分患者有發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難等臨床表現(xiàn)外，大多數(shù)復(fù)陽患者沒有臨床癥狀或影像學(xué)改變，因此目前尚無可靠的臨床癥狀或指標(biāo)來辨別COVID-19復(fù)陽患者。復(fù)陽患者是否可作為潛在的傳染源是一個關(guān)鍵問題，雖然沒有COVID-19復(fù)陽患者感染其他人的報告，但同樣沒有確鑿的證據(jù)表明其不具備傳染性。隨著COVID-19患者康復(fù)出院數(shù)量的增加，應(yīng)加強(qiáng)此類人員的隨訪管理，定期監(jiān)測其身體狀況和病毒載量。有必要開展大規(guī)模臨床研究，從病毒學(xué)、免疫學(xué)和流行病學(xué)等方面對COVID-19復(fù)陽患者的臨床特征、復(fù)陽原因和免疫機(jī)制進(jìn)行深入探討和研究，從而更好地服務(wù)于制定有效防控措施，進(jìn)而遏制SARSCoV-2傳播。