謝夢珂 王 紅 郭鳳娟 延明鑫 楊巧芳

醫(yī)患共同決策(shared decision making，SDM)是由醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生或護士)邀請患者或其照顧者參與患者治療決策的一種醫(yī)療服務(wù)模式[1]。隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及以“患者為中心”理念的深入，SDM受到國內(nèi)外諸多研究者的關(guān)注，目前SDM在歐美等發(fā)達國家發(fā)展已較為成熟，而我國由于國情與醫(yī)療環(huán)境的特殊性，其發(fā)展與實施存在較多困難。本研究采用文獻計量學(xué)的方法，對2005-2020年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(以下簡稱“CNKI”)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(以下簡稱“萬方”)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(以下簡稱“維普”)收錄的SDM相關(guān)文獻進行統(tǒng)計，分析SDM在我國的研究熱點與發(fā)展趨勢，以期為SDM在臨床中的應(yīng)用提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選取CNKI、萬方與維普3個數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)主要來源，CNKI檢索方式為：高級檢索中選擇“全文‘共同決策’或‘共享決策’”或“篇名‘共同決策’或‘共享決策’”或“關(guān)鍵詞‘共同決策’或‘共享決策’”進行檢索，檢索詞頻限定為模糊，檢索時間為2005年1月1日-2020年8月1日，檢索到相關(guān)文獻318篇，剔除非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)文獻6篇，醫(yī)學(xué)與社會學(xué)科非相關(guān)文獻117篇。萬方檢索方式為：在高級檢索中選擇“題名或關(guān)鍵詞含‘共同決策’或‘共享決策’”進行檢索，檢索詞頻限定為模糊，檢索時間為2005-2020年，檢索相關(guān)文獻305篇，剔除會議論文3篇；維普檢索方式與萬方一致，檢索到相關(guān)文獻309篇。整合3個數(shù)據(jù)庫所選文獻，剔除重復(fù)文獻，最終納入文獻199篇。以Refworks格式導(dǎo)出數(shù)據(jù)，用NoteExpress軟件對導(dǎo)出數(shù)據(jù)進行查重。

1.2 方法

檢索結(jié)果以Refworks格式導(dǎo)出后，使用CiteSpace[2]進行格式轉(zhuǎn)換并導(dǎo)入，時間跨度(time slicing)選擇“2005-2020年”，時間區(qū)分為“1年”，閾值(threshold)為TOP 30，網(wǎng)絡(luò)裁剪方式選擇“Pathfinder”算法，生成SDM研究的知識圖譜，對SDM文獻研究現(xiàn)狀及趨勢進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻發(fā)表時間分布

以年份為橫坐標(biāo)，發(fā)文量為縱坐標(biāo)繪制文獻發(fā)表情況折線圖，見圖1。國內(nèi)早期SDM研究相對較少，首篇關(guān)于SDM的文獻發(fā)表于2005年，2005-2016年發(fā)文量起伏不定，2017年后發(fā)文數(shù)量逐年增加。發(fā)文量最多的年份為2019年(49篇)。檢索時2020年發(fā)表論文尚未被數(shù)據(jù)庫全部收錄，因此未做比較。

2.2 文獻作者分析

以“Auther”為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，利用CiteSpace繪制網(wǎng)絡(luò)圖譜，文獻作者研究圖譜共有節(jié)點261個，連線485條(圖2)。陳熹陽、張瓊文、張鳴明、王海清、范志宇、董欣欣等形成了規(guī)模較大的合作群。孫輝、柯雄、何露洋等也形成了一定規(guī)模的合作群。但部分發(fā)文量較多的作者未形成或形成了很小的合作群。

2.3 文獻機構(gòu)分析

以“Institution”為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，生成的網(wǎng)絡(luò)圖譜中共有節(jié)點153個，連線94條。結(jié)果顯示，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、上海交通大學(xué)等的合作單位多為其附屬醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院形成學(xué)校之間的合作，國內(nèi)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院與美國梅奧診所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心知識與評價研究室、美國哥倫比亞大學(xué)、康奈爾大學(xué)附屬紐約長老會醫(yī)院醫(yī)療價值研究所等國外機構(gòu)形成了國內(nèi)外之間的合作。我國整體發(fā)文機構(gòu)較為有限，提示我國SDM研究亟待進一步發(fā)展。

2.4 文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

分析所選文獻的關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞研究圖譜共有節(jié)點213個，連線314條(圖3)。關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜用于反映某個領(lǐng)域的研究熱點[3]。字體的大小表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)。剔除“共享決策”“共同決策”等關(guān)鍵詞，將“決策輔助”“決策輔助工具”統(tǒng)一為決策輔助干預(yù)，將“乳腺癌”“原發(fā)性肝癌”統(tǒng)一為癌癥，將“冠心病”“房顫”統(tǒng)一為心血管疾病，將“治療決策”“手術(shù)決策”統(tǒng)一為“患者參與決策”，將“健康素養(yǎng)”“健康教育”統(tǒng)一為“信息需求”，得到我國共享決策領(lǐng)域出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞(表1)。研究熱點內(nèi)容為醫(yī)患關(guān)系、患者因素、決策輔助。

圖1 2005-2020年我國共同決策文獻發(fā)文量情況

圖2 2005-2020年我國共同決策文獻作者網(wǎng)絡(luò)圖譜

圖3 2005-2020年我國共同決策文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

表1 2005-2020年我國共同決策出現(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞及頻次

3 討論

3.1 國內(nèi)SDM研究現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，SDM發(fā)文趨勢起伏不定，文獻作者多具有醫(yī)學(xué)背景，且發(fā)文機構(gòu)多位于北上廣等發(fā)達地區(qū)，這可能與該地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展快、居民對新事物接受度高、優(yōu)質(zhì)資源向城市大醫(yī)院傾斜有關(guān)。2005年由華貽軍、洪明晃在《循證醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表的《共同決策》是國內(nèi)最早有關(guān)醫(yī)患共同決策的文章[4]，提出了醫(yī)患共同決策的3個階段。2018年廣州召開“臨床決策倫理專題研討會”，進一步推廣了SDM，引起國內(nèi)更多學(xué)者關(guān)注，肯定了SDM的臨床意義。目前，我國SDM尚處于初步探索階段，相關(guān)研究[5-6]有所增加但多局限于綜述、專家述評等非實證性研究及量表的信效度檢驗，如理論及影響因素的綜述、醫(yī)患共同決策評估工具的綜述，其中李玉等[5]構(gòu)建了肝癌患者的共同決策干預(yù)模式。隨著SDM的發(fā)展，目前已涉及腫瘤、骨科、心血管、精神科、眼科等領(lǐng)域，因此，確保SDM在臨床應(yīng)用的適用性及有效性是推進SDM在我國發(fā)展的基本前提，探索適應(yīng)我國國情的SDM勢在必行。

3.2 SDM研究熱點及趨勢分析

3.2.1 SDM概況分析

2012年前我國對SDM的研究僅限于概念解析、研究意義及國外研究進展方面[7]。國內(nèi)多數(shù)文獻中未明確界定SDM的定義，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常歸納為“共同決策”與“共享決策”兩種含義相近的術(shù)語，“共同決策”更傾向于理想狀態(tài)下的SDM模式[8]，患者與醫(yī)生、護士處于平等的位置。趙羚谷等[9]對SDM的醫(yī)患雙方給予較為全面的定義，共同決策中的“醫(yī)方”不僅是醫(yī)護人員，還包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險基金部門與醫(yī)學(xué)倫理委員會等，“患方”不僅是患者個體，還包括患者家屬以及監(jiān)護人，尤其針對精神疾病與重癥患者。

3.2.2 SDM研究熱點分析

(1)醫(yī)患關(guān)系。隨著信息化的發(fā)展，惡性傷醫(yī)傷護事件頻頻曝出，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系變得尤為緊張，且獲得民眾較高關(guān)注度，醫(yī)患矛盾在和諧社會背景下顯得尤為突出。盡管政府制定了相關(guān)法律法規(guī)，出臺了相應(yīng)政策保障醫(yī)患雙方權(quán)力，醫(yī)患關(guān)系仍較為緊張。SDM模式是在醫(yī)患雙方建立平等關(guān)系的基礎(chǔ)上進行有效溝通，對改善醫(yī)患關(guān)系起著重要作用，良好的醫(yī)患關(guān)系是實現(xiàn)SDM的前提，與患者建立良好的信任關(guān)系，是解決醫(yī)患關(guān)系問題的前提條件[7]。醫(yī)患關(guān)系與共同決策相互作用，才能使患者更好地受益于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供動力[10]。醫(yī)患糾紛多由醫(yī)患雙方溝通欠缺、治療未達到預(yù)期效果及雙方對疾病的嚴(yán)重程度與治療認(rèn)識上存在偏差導(dǎo)致。在SDM中，醫(yī)護人員在關(guān)注疾病治療本身的風(fēng)險與益處的同時，應(yīng)考慮患者承擔(dān)的社會角色、經(jīng)濟狀況、生活習(xí)慣及心理素質(zhì)等。(2)患者因素?；颊哂幸庠竻⑴c決策，但知識局限性與醫(yī)患間信息不對稱是阻礙其參與的重要原因[11]。因此，將患者參與充分貫徹于SDM中，給予患者更多的資源支持，提高患者對疾病健康知識的認(rèn)識，加強對不同疾病患者適用性與有效性的探索，使醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文醫(yī)療理念相契合，以患者為中心，減少患者醫(yī)療過程中的不確定感，促進遵醫(yī)行為，改善治療結(jié)局，避免過度醫(yī)療，減輕患者負(fù)面情緒與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-6，12]，使患者在疾病治療中達到利益最大化[13]。(3)決策輔助。決策輔助工具的應(yīng)用對SDM起促進作用，但未有效實施的原因有醫(yī)患雙方因素。醫(yī)生因素包括診療時間限制、缺乏相關(guān)知識與技能、不愿改變現(xiàn)有工作流程、排斥分享醫(yī)患決策權(quán)、決策輔助工具適用群體的考量等；患者因素包括患者醫(yī)學(xué)文化素養(yǎng)參差不齊、難以理解決策輔助工具的內(nèi)容與意義、與醫(yī)生溝通抱有懷疑心理等[14]，由此應(yīng)加強國家政策的支持，合理配置醫(yī)療資源，積極推進具有中國特色的SDM模式。

3.2.3 SDM研究趨勢分析

SDM在臨床上的具體應(yīng)用將成為未來醫(yī)療服務(wù)主要的研究趨勢，患者因素、醫(yī)護因素、社會因素等是目前影響SDM有效實施的重要因素，只有患者充分參與決策，才能有效實施SDM[15]。近年來，國內(nèi)研究者開展的SDM研究集中在腫瘤[16]、心血管疾病[17]、糖尿病疾病[18]等領(lǐng)域。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”以及5G時代的到來，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療等信息技術(shù)的患者決策輔助必將興起，對共同決策的臨床應(yīng)用起促進作用[19-20]。未來不僅要關(guān)注SDM對患者結(jié)局的影響，更應(yīng)關(guān)注相關(guān)方法論，充分發(fā)揮移動醫(yī)療高效、經(jīng)濟、便捷、個性化的優(yōu)勢，遵循《健康移動應(yīng)用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》[21]，協(xié)助醫(yī)患通過網(wǎng)絡(luò)獲取信息，共同做出符合患者價值觀的決策，保障患者權(quán)力，提升患者就醫(yī)體驗，因此，在開發(fā)與應(yīng)用過程中，開發(fā)人員應(yīng)確保信息質(zhì)量，充分考慮患者的使用感。SDM在未來實施中對醫(yī)方提出了新的要求，醫(yī)方在具備醫(yī)學(xué)知識與技能的同時，應(yīng)加強循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，以獲取最佳臨床證據(jù)，充分尊重患者參與權(quán)的同時不規(guī)避作為醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與作用。同時，我國傳統(tǒng)文化中醫(yī)療決策更傾向于以家庭為中心，受傳統(tǒng)孝親觀念的影響，對患有重大疾病的患者，醫(yī)生一般傾向于告知家屬，家屬在患者參與SDM中起到至關(guān)重要的作用，但是部分家屬為保護患者往往選擇隱瞞病情和診斷，導(dǎo)致患者未能有效參與疾病決策，也阻礙了SDM的開展。因此，為優(yōu)化SDM過程，作為醫(yī)護人員應(yīng)注重培養(yǎng)患者的共同決策意識，合理引導(dǎo)并鼓勵患者積極參與決策，同時兼顧患者家屬的想法，給予患者及患者家屬情感支持，輔助其做出高質(zhì)量決策。

綜上所述，SDM的臨床開展存在諸多挑戰(zhàn)，由傳統(tǒng)的家長式?jīng)Q策到醫(yī)患共同決策，醫(yī)患雙方均存在阻礙，對醫(yī)護人員溝通協(xié)調(diào)能力、時間與體力提出了較高要求。因此，切實做到以人為本，建立標(biāo)準(zhǔn)臨床實踐流程，構(gòu)建中國本土化的共同決策是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是當(dāng)前“健康中國”對醫(yī)療行業(yè)提出的新要求與挑戰(zhàn)。