代子佳， 王瑩， 竇嘉辰， 寸玥婷， 喻光蓮， 楊正慧， 劉彤云

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032

1 臨床資料

患者1,女，55歲，右側(cè)腰腹部紅斑、丘疹伴瘙癢半個(gè)月。2個(gè)月前患者訴無(wú)明顯誘因于右側(cè)腰腹部皮膚出現(xiàn)小片狀紅斑，部分融合呈條帶狀，其上可見(jiàn)簇集狀水皰、丘皰疹，部分破潰，自覺(jué)陣發(fā)性針刺樣疼痛，診斷為“帶狀皰疹”。予以“更昔洛韋”輸注及對(duì)癥處理后，水皰、丘皰疹逐漸干涸、結(jié)痂，刺痛緩解。半個(gè)月前發(fā)現(xiàn)原帶狀皰疹皮損愈合部位出現(xiàn)不規(guī)則條帶狀、散在分布的紅斑、丘疹，自覺(jué)瘙癢明顯，且持續(xù)不消退。患者發(fā)病前無(wú)發(fā)熱、咽痛等癥狀，既往體健，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：右側(cè)腰腹部原帶狀皰疹皮損愈合部位見(jiàn)不規(guī)則條帶狀、散在分布的紅斑、丘疹，皮損位置未超過(guò)體表正中線(圖1A、1B)。體表其他部位未見(jiàn)類似皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)腹部皮損組織病理示：表皮角化不全，棘細(xì)胞間輕度水腫，可見(jiàn)個(gè)別淋巴細(xì)胞移入表皮，皮突不規(guī)則延長(zhǎng)、增寬。真皮淺中層毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍見(jiàn)中等密度淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2A、2B)。診斷：帶狀皰疹繼發(fā)濕疹同位反應(yīng)。予青鵬乳膏及肝素鈉乳膏外用兩周后皮損逐漸消退。

圖1 患者1臨床皮損 1A、1B:右側(cè)腰、腹部可見(jiàn)不規(guī)則條帶狀、散在分布的紅斑、丘疹,未超過(guò)體表正中線

圖2 患者1右側(cè)腹部皮損組織病理(HE染色) 2A：表皮角化不全，棘細(xì)胞間輕度水腫，可見(jiàn)個(gè)別淋巴細(xì)胞移入表皮(100×)；2B：真皮淺中層毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管周圍見(jiàn)中等密度淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(400×)

患者2，男，41歲，左側(cè)腰背部紅斑、丘疹伴癢20 d。1個(gè)月前患者訴無(wú)明顯誘因于左側(cè)腰背部皮膚出現(xiàn)片狀紅斑、簇集狀水皰，痛覺(jué)明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”并予以抗病毒藥物治療，后疼痛明顯緩解且皮損大部分消退，遺留部分色素沉著斑。20 d前發(fā)現(xiàn)原發(fā)皮損遺留色素沉著部位出現(xiàn)散在扁平膚色丘疹，自覺(jué)瘙癢?；颊呒韧w健，系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)腰背部原帶狀皰疹皮損部位可見(jiàn)遺留色素沉著斑、暗紅斑，其基礎(chǔ)上見(jiàn)散在、片狀膚色光亮、多角形扁平丘疹，表面可見(jiàn)Wickham紋。周圍散在暗紅色炎性丘疹，部分表面覆著血痂(圖3)。體表其他部位未見(jiàn)類似皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)腰背部皮損組織病理示：表皮網(wǎng)籃狀角化，顆粒層灶性楔形增厚，棘層肥厚，基底層灶性液化變性。真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)(圖4A、4B)。診斷：帶狀皰疹繼發(fā)扁平苔蘚同位反應(yīng)。予枸地氯雷他定片口服(8.8 mg/片，每日1片)及地奈德乳膏、夫西地酸乳膏外用(每日2次)，連續(xù)治療10 d后患者瘙癢緩解，皮損逐漸消退，后電話隨訪患者，皮疹消退后未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖3 患者2臨床皮損：左側(cè)腰背部色素沉著斑、暗紅斑基礎(chǔ)上見(jiàn)散在、片狀膚色光亮、多角形扁平丘疹，表面可見(jiàn)Wickham紋 圖4 患者2左側(cè)腰背部皮損組織病理 表皮網(wǎng)籃狀角化，顆粒層灶性楔形增厚，棘層肥厚，基底層灶性液化變性。真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)(HE染色，4A:100×;4B:200×)

2 討論

1955年Wyburn-mason[1]注意到在已愈合的皮膚病損害部位上或僅存在輕微瘢痕時(shí)，發(fā)生另一種與該病不相關(guān)的新生皮損。1995年以色列的Wolf等[2]總結(jié)并首次將該種現(xiàn)象定義為“同位反應(yīng)”，臨床上也稱為“Wolf′s同位反應(yīng)”。后來(lái)Wolf等[3]拓展了該定義，認(rèn)為引發(fā)同位素反應(yīng)除了可發(fā)生于已愈合皮膚病損害基礎(chǔ)上外，還可繼發(fā)于疤痕、色素改變、顏色變化或由第一種疾病引起的各種其他微小變化。對(duì)“Wolf′s同位反應(yīng)”與“Koebner同形反應(yīng)”的認(rèn)識(shí)一直存在爭(zhēng)議[4]，但Wolf等[5]闡明了兩者之間的差異：Koebner同形反應(yīng)強(qiáng)調(diào)相同疾病在不同部位的表現(xiàn)，而同位反應(yīng)則是同一部位出現(xiàn)又一新的皮膚病表現(xiàn)。

該發(fā)病機(jī)制尚不明確，因原發(fā)疾病不一定與病毒感染有關(guān)，故不能完全解釋發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為同位反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制存在病毒性、免疫性、血管性和神經(jīng)性這4個(gè)可能性因素共同作用[6]。其中神經(jīng)假說(shuō)為當(dāng)下較為普遍接受的一種，水痘帶狀皰疹病毒可導(dǎo)致真皮中下層A-δ及C神經(jīng)纖維破壞，纖維密度下降，局部神經(jīng)組織釋放的P物質(zhì)、血管活性腸肽、緩激肽、血清素、降鈣素基因相關(guān)肽和α-黑素細(xì)胞刺激素等紊亂，進(jìn)而間接造成免疫系統(tǒng)失調(diào)，引起同位反應(yīng)。推測(cè)患者1繼發(fā)濕疹的原因可能是局部神經(jīng)組織釋放的神經(jīng)肽介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[7]，如肥大細(xì)胞的脫粒和促炎細(xì)胞因子的釋放，從而引起皮膚紅斑、瘙癢等表現(xiàn)。關(guān)于免疫學(xué)說(shuō)，Allegue等[8]提出水痘帶狀皰疹病毒感染后腫瘤壞死因子-α的改變或過(guò)度表達(dá)在同位反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。本文患者2，由于扁平苔蘚為細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥，同位反應(yīng)導(dǎo)致的局部免疫環(huán)境改變可能促進(jìn)扁平苔蘚的發(fā)生。此外高表達(dá)的TNF-α可損傷基底膜帶，在LP的發(fā)病中起重要作用[9]，但其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。此外，近期相關(guān)研究提出“皮膚免疫功能低下區(qū)”概念，指某皮膚部位由于遺傳或后天因素比個(gè)體其他部分皮膚更易受到損傷[10]。

發(fā)生Wolf′s同位反應(yīng)的間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一，可為數(shù)天至數(shù)年。最常見(jiàn)的原發(fā)疾病為帶狀皰疹，其次為單純皰疹、水痘、血栓性靜脈炎等。帶狀皰疹后同位反應(yīng)的皮膚損害類型可大致分為以下幾種：①肉芽腫性反應(yīng)類，包括環(huán)狀肉芽腫、肉芽腫性血管炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)核樣肉芽腫、肉芽腫性毛囊炎、Rosai-Dorfman病等；②惡性腫瘤類，包括乳腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、鮑恩病、血管肉瘤、Kaposi肉瘤等；③白血病性或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)類，包括白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴瘤、假性淋巴瘤等；④免疫失調(diào)反應(yīng)類，包括扁平苔蘚、硬化萎縮性苔蘚、過(guò)敏性接觸性皮炎等；⑤感染類，包括皮膚癬菌病、尋常疣、傳染性軟疣、癤病等；⑥皮膚囊腫類，包括粉刺、粟丘疹、痤瘡等。

國(guó)內(nèi)關(guān)于同形反應(yīng)報(bào)道包括帶狀皰疹繼發(fā)銀屑病、濕疹、膿皰病、粉刺、嗜酸性粒細(xì)胞皮病、硬斑病、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、尋常狼瘡、環(huán)狀肉芽腫、非特異性肉芽腫性血管周圍炎，局限性多汗癥等[11-14]。目前國(guó)外較少文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹繼發(fā)濕疹Wolf′s同位反應(yīng)，國(guó)內(nèi)報(bào)道有3例，其中1例濕疹皮損表現(xiàn)為丘疹、水皰[15]，另有1例繼發(fā)濕疹合并感染[16]。2014年Ruocco等[17]對(duì)單純皰疹或帶狀皰疹繼發(fā)Wolf′s同位反應(yīng)的病例報(bào)道匯總顯示，繼發(fā)扁平苔蘚共有11例；2019年Wang等[18]匯總的新的24例病例中有2例為繼發(fā)扁平苔蘚，遺憾的是具體臨床特點(diǎn)無(wú)法得知。而目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有關(guān)帶狀皰疹繼發(fā)扁平苔蘚Wolf′s同位反應(yīng)的報(bào)道。

本研究中，患者1是在帶狀皰疹愈后于原病灶處出現(xiàn)濕疹樣皮損，皮損組織病理主要特點(diǎn)是表皮輕度海綿水腫伴真皮淺中層血管周圍炎，因此帶狀皰疹繼發(fā)濕疹同位反應(yīng)的診斷成立?；颊?是在帶狀皰疹愈后于色素沉著處出現(xiàn)多數(shù)扁平丘疹，組織病理表現(xiàn)為表皮網(wǎng)籃狀角化，顆粒層灶性楔形增厚，棘層肥厚，基底層灶性液化變性。真皮淺層見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，故帶狀皰疹繼發(fā)扁平苔蘚同位反應(yīng)診斷成立。臨床醫(yī)生需認(rèn)識(shí)并了解此種現(xiàn)象，特別是其與腫瘤性疾病相關(guān)時(shí)。此外，針對(duì)Wolf′s同位反應(yīng)行進(jìn)一步研究也有助于探索帶狀皰疹與上述各類皮膚病之間的發(fā)病關(guān)系。