馮永恒 趙思齊 周琎 肖華

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見疾病，約占膽石癥的15%～25%[1]。隨著人們生活水平提高，高脂飲食以及人口老齡化的加劇，老年人膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。既往膽總管取石手術(shù)以開腹手術(shù)為主，由于近三十年來(lái)腔鏡外科的迅猛發(fā)展，腔鏡下的膽總管手術(shù)技術(shù)日益精進(jìn)，目前許多有條件的臨床中心均開展了腹腔鏡下膽總管切開取石手術(shù)。腔鏡下膽總管取石病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)于治療老年膽總管結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯。本文著重探討了腔鏡下膽總管取石后膽管一期縫合與放置T管引流的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2021年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科收治的所有膽總管結(jié)石病例資料，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出老年膽總管結(jié)石病人共135例，年齡65～89歲，平均(72.96±9.13)歲，均于我院順利施行完全腹腔鏡下膽總管探查(LCBDE)手術(shù)。根據(jù)病人術(shù)中膽總管切口的縫合方式將其分為一期縫合組(64例)和T管引流組(71例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查明確肝外膽管結(jié)石；(2)年齡≥65歲；(3)順利施行LCBDE手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性梗阻性化膿性膽管炎；(2)合并急性胰腺炎；(3)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)合并十二指腸乳頭部病變；(5)結(jié)石嵌頓于真乳頭內(nèi)不能完全取出；(6)膽總管直徑過(guò)于狹窄(<8 mm)；(7)存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全；(8)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 一期縫合組：全身麻醉后常規(guī)消毒鋪單，病人取頭高腳低、左傾15°仰臥位，四孔法置入Trocar(臍下、劍突下、右鎖骨中線和右腋前線肋緣下三指)；首先解剖膽囊三角，辨清膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，分別以鎖扣夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)、近段，兩夾之間剪斷膽囊管，同法處理膽囊動(dòng)脈，然后將膽囊順行剝離膽囊床；之后電鉤打開膽總管表面漿膜，在十二指腸上方縱行切開膽總管前壁約1～1.5 cm，自劍突下穿刺孔置入電子膽道鏡探查膽管內(nèi)情況，并通過(guò)鹽水沖洗、網(wǎng)籃或取石鉗取石等方法完整清除結(jié)石。膽道鏡復(fù)檢確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，且十二指腸乳頭開閉良好、黏膜無(wú)明顯水腫后，以4-0抗菌薇喬線間斷“8”字縫合或4-0倒刺線連續(xù)縫合膽總管切口。文氏孔及右肝上間隙常規(guī)放置引流管，分別于右腋前線和右鎖骨中線穿刺孔引出固定，術(shù)后5 d無(wú)明顯膽瘺后予以拔除。

T管引流組：常規(guī)消毒、布孔，先行膽囊切除以及膽道鏡下膽道取石，方法同上。確認(rèn)結(jié)石取凈后，依據(jù)膽總管直徑選擇大小匹配的T管，裁剪橫臂后置入膽總管內(nèi)，以4-0抗菌薇喬線單針或“8”字間斷縫合膽總管切口，將T管自右鎖骨中線處穿刺孔引出固定，文氏孔放置引流管，并自右腋前線穿刺孔引出，術(shù)后5 d可予抬高T管，無(wú)異常情況1 d后予以?shī)A閉，并拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前肝功能指標(biāo)、結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間等。并記錄首發(fā)癥狀、膽總管壁厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n，%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 2組病人的一般情況、臨床首發(fā)癥狀及總膽紅素(TBL)、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、ALT、AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人基本情況比較

2.2 2組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 2組膽總管直徑、膽總管壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一期縫合組平均手術(shù)時(shí)間為(98.43±23.30)min，低于T管組(109.81±26.87)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量均較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 一期縫合組出現(xiàn)術(shù)后膽瘺5例(7.81%)，其中3例病人存在右上腹痛及后背部疼痛不適，2例病人無(wú)癥狀。并有1例病人因膽瘺導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染和膽汁性腹膜炎，再次行T管引流+腹腔沖洗引流手術(shù)，其余4例病人均留置腹腔引流管超過(guò)7 d，未行穿刺及手術(shù)治療自愈。T管引流組術(shù)后出現(xiàn)膽瘺3例(4.23%)，其中1例病人存在右上腹輕度疼痛不適，另2例病人無(wú)明顯不適，腹腔引流管可見黃綠色膽汁樣液體，均留置腹腔引流管超過(guò)7 d，待引流管無(wú)膽汁樣引流液流出后予以拔出。2組術(shù)后膽瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另T管引流組有1例病人出院后T管不慎滑脫，另有3例來(lái)院拔除T管時(shí)出現(xiàn)膽瘺。見表3。

3 討論

目前膽總管結(jié)石的治療方法較多，包括開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)[2]。開腹手術(shù)相較于后二者存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、切口感染率高等缺點(diǎn)[3]，內(nèi)鏡手術(shù)存在著繼發(fā)胰腺炎、出血、感染、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而LCBDE損傷小、恢復(fù)快，并且可以同期處理膽囊和膽總管結(jié)石，現(xiàn)已逐漸成為外科治療首選[5-6]。

同開放手術(shù)一樣，LCBDE術(shù)中對(duì)于膽總管切口的縫合處理也包括T管引流和一期縫合兩種手段[7]。術(shù)后常規(guī)使用T管引流，有利于膽管減壓，降低膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)；其次可起到支撐膽管的作用，防止術(shù)后膽道狹窄[8]。另外，放置T管引流還為術(shù)后膽道造影及取出殘留結(jié)石提供了一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)皮通道[9]。但留置T管一樣帶來(lái)很多弊端[10]：包括水電解質(zhì)失衡、術(shù)后管道護(hù)理困難，容易出現(xiàn)脫管、管口感染、縫線牽拉引起疼痛等，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量受影響；同時(shí)拔管時(shí)存在著一定的膽瘺風(fēng)險(xiǎn)，病人需再次住院甚至二次手術(shù)可能，增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尤其是老年病人，由于其依從性相對(duì)欠佳，自主護(hù)理能力不足，上述醫(yī)療隱患會(huì)進(jìn)一步加大。本研究T管引流組中有1例病人術(shù)后第10天睡夢(mèng)中意外自行拔除T管，所幸病人未出現(xiàn)嚴(yán)重膽瘺及膽汁性腹膜炎癥狀。對(duì)于老年T管引流病人，本中心常規(guī)延長(zhǎng)至術(shù)后2個(gè)月拔除，但仍有3例病人在T管拔除后出現(xiàn)膽瘺癥狀，均經(jīng)竇道置管再次引流后好轉(zhuǎn)?？紤]可能是與老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，竇道生長(zhǎng)不牢固有關(guān)。

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師開始嘗試進(jìn)行膽管切口一期縫合，從而規(guī)避T管引流帶來(lái)的相關(guān)不利因素[11]。多數(shù)研究認(rèn)為，膽總管一期縫合與T管引流在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無(wú)明顯差別，而一期縫合具有操作更便捷、術(shù)后恢復(fù)快、病人治療體驗(yàn)感高等優(yōu)勢(shì)[12]。但也有醫(yī)師對(duì)此持反對(duì)意見，他們認(rèn)為一期縫合后膽道壓力增高，會(huì)導(dǎo)致膽瘺的發(fā)生率增加[13]，同時(shí)術(shù)后膽道瘢痕性狹窄的概率大大增加[11]。本研究中一期縫合組和T管引流組的術(shù)后膽瘺發(fā)生率分別為7.81%和4.23%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間也無(wú)明顯差異，但一期縫合手術(shù)組的術(shù)程時(shí)長(zhǎng)稍短于T管引流組(P=0.010)。一期縫合組中出現(xiàn)1例嚴(yán)重膽瘺致膽汁性腹膜炎，后再次手術(shù)放置T管引流治療，此例系嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的超高齡病人，自身創(chuàng)傷修復(fù)能力和抵抗力欠佳。至于一期縫合后導(dǎo)致的膽道狹窄問(wèn)題，有學(xué)者認(rèn)為主要還是與縫合技術(shù)欠缺以及術(shù)后膽瘺發(fā)生有關(guān)，只要縫合技術(shù)過(guò)關(guān)，腹腔鏡下膽總管一期縫合對(duì)于正常直徑膽總管(≤8 mm)同樣安全有效[14]。結(jié)合目前本研究隨訪的部分病例來(lái)看，尚未見明顯術(shù)后膽道狹窄或因此導(dǎo)致不適癥狀的病例發(fā)生，但隨訪時(shí)間不足，還有待于進(jìn)一步追蹤研究。

當(dāng)然，老年膽總管結(jié)石病人往往起病隱匿，多無(wú)典型首發(fā)癥狀，明確診斷時(shí)往往病程較長(zhǎng)，病情更為復(fù)雜且常有較多合并癥，同時(shí)老年病人營(yíng)養(yǎng)水平普遍下降，組織修復(fù)能力欠佳。因此，對(duì)于此類老年病人的一期縫合適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)格。我們中心的治療經(jīng)驗(yàn)是：(1)膽管下端通暢，無(wú)結(jié)石殘留是一期縫合的必備條件，如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石殘留，必然造成膽道壓力增高，會(huì)增加術(shù)后膽瘺的發(fā)生率。(2)對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重低蛋白血癥、乳頭部結(jié)石嵌頓、術(shù)中反復(fù)多次取石或者探查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭明顯充血水腫的病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇T管引流。(3)對(duì)于一些自身膽道條件尚可，膽管內(nèi)壁黏膜光滑、膽管炎癥不重、乳頭開閉功能良好、同時(shí)存在認(rèn)知能力下降、術(shù)后護(hù)理不方便的高齡病人，建議優(yōu)先選擇膽總管一期縫合。

總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下膽總管一期縫合與T管引流的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別，且一期縫合后病人舒適度和滿意度高，同時(shí)能夠有效避免老年病人術(shù)后T管護(hù)理不便和T管拔除后瘺的難題，是治療老年人膽總管結(jié)石的一項(xiàng)安全、有效的手段。但老年人病情多較復(fù)雜，應(yīng)注重病人個(gè)體差異性，更謹(jǐn)慎把握適應(yīng)證，合理選擇治療手段。