羅德鋒 欒波 侯愛潔 王成福 趙宏偉 孟慶坤 張曉嬌 李毅 王永

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病機制為不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)急性血栓形成。早期再灌注治療，特別是急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前公認(rèn)的最有效的治療策略，但是STEMI病人急診PCI治療術(shù)中慢血流/無復(fù)流明顯降低病人急診PCI臨床獲益，特別是對于高血栓負(fù)荷(HTB)人群。血栓抽吸和冠脈內(nèi)給予重組人尿激酶原(rhPro-UK)可顯著降低冠狀動脈慢血流/無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險[1]，改善心肌微灌注。老年病人因合并多種內(nèi)科疾病，術(shù)中慢血流/無復(fù)流使臨床情況更為復(fù)雜，死亡率更高[2]。目前，經(jīng)血栓抽吸和冠脈內(nèi)給予rhPro-UK后擇期行PCI治療對老年STEMI-HTB病人的影響仍不清楚。本研究擬比較經(jīng)血栓抽吸和冠脈內(nèi)給予rhPro-UK恢復(fù)心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級2～3級血流后擇期行PCI治療和經(jīng)血栓抽吸后急診行PCI治療對心肌微灌注水平和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2017年2月至2019年10月于我院住院的老年STEMI-HTB病人141例，其中男82例，女59例，年齡62～75歲，平均(68.3±8.9)歲。根據(jù)治療方式將病人分為急診PCI組69例和延遲PCI組72例。急診PCI組病人經(jīng)血栓抽吸后急診行PCI治療，延遲PCI組病人經(jīng)血栓抽吸和冠脈內(nèi)靶向給予rhPro-UK恢復(fù)TIMI 2～3級血流后，除標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療外，常規(guī)給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(GPI)治療24 h，然后7 d后行PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲；(2)明確診斷為STEMI的病人，其診斷依據(jù)為2019年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的STEMI指南[3]；(3)無PCI禁忌證，并于本次住院期間行罪犯血管的介入治療；(4)對本研究知情同意，能夠接受隨訪1個月；(5)來診STEMI病人在急診手術(shù)時間窗內(nèi)(發(fā)病12 h內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥的STEMI(機械性并發(fā)癥、急性左心衰竭、反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等)；(2)左主干病變；(3)手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人(冠脈穿孔、嚴(yán)重的夾層等)；(4)術(shù)前有活動性出血或者不能行阿司匹林、氯吡格雷抗栓治療的病人；(5)既往行外科搭橋術(shù)病人。本研究得到遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(2021KS008)，所有病人均在手術(shù)前簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方式：所有病人在術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)負(fù)荷量。介入手術(shù)入路常規(guī)采用橈動脈，如有必要，由術(shù)者決定手術(shù)入路。術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素抗凝治療(100 IU/kg)，每小時補充肝素2000 U，根據(jù)手術(shù)情況術(shù)者決定是否使用GPI。

1.2.2 臨床資料采集：詳細(xì)記錄病人心絞痛發(fā)病時間、既往病史(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等)、手術(shù)相關(guān)資料等。病人的化驗指標(biāo)均來自我院中心檢驗室，包括心肌酶、血脂、心功能等。病人罪犯血管的判斷、TIMI血流、校正TIMI幀數(shù)(cTFC)以及TIMI心肌灌注幀數(shù)(TMPFC)由2名經(jīng)驗豐富的介入病學(xué)專家進(jìn)行評判。TMPFC定義為造影劑到達(dá)梗死相關(guān)動脈遠(yuǎn)端并出現(xiàn)心肌顯影至心肌顯影消失并且恢復(fù)至未打造影劑的水平，兩者之差即為TMPFC[4]。出血定義依據(jù)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)標(biāo)準(zhǔn)[5]，小出血：皮膚青紫、皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血等；大出血：消化道出血、顱內(nèi)出血、Hb降低≥3 g/dL、需要輸血的明顯出血、致命性出血。

1.2.3 隨訪研究：所有入組病人均隨訪1個月。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，部分病人住院隨訪。詳細(xì)記錄病人1個月后心臟功能，包括LVEF、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)和主要不良心腦血管事件(MACCE)。MACCE定義為全因死亡、靶血管再次血運重建(TVR)、心力衰竭、腦卒中。并詳細(xì)記錄病人的出血情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人年齡、性別、既往病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組入院時N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、估測的腎小球濾過率(eGFR)、TC、LDL-C、HDL-C、TG、LVEF、LVEDV、LVESV、用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；延遲PCI組病人肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值顯著低于急診PCI組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.2 手術(shù)相關(guān)資料比較 2組病人門球時間(DTB)、癥狀發(fā)作到首次心電圖時間(STT)、罪犯血管分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。延遲PCI組有2例(2.8%)未行支架植入術(shù)。延遲PCI組病人支架植入數(shù)目、支架長度、慢血流/無復(fù)流比例、cTFC和TMPFC顯著低于急診PCI組病人。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 2組心功能與MACCE比較 隨訪至1個月，與急診PCI組相比，延遲PCI組病人在全因死亡、腦卒中、TVR和心力衰竭方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。延遲PCI組病人1個月后LVEF顯著高于急診PCI組病人(P=0.038)。見表3。

表3 隨訪1個月2組病人MACCE和心臟功能比較

2.4 2組病人出血事件比較 住院期間和隨訪至1個月，2組病人大出血和小出血事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 住院期間及隨訪1個月出血事件比較(n，%)

3 討論

STEMI-HTB病人，特別是老年病人病情重，急診PCI治療伴隨較高的慢血流/無復(fù)流風(fēng)險，增加遠(yuǎn)期MACCE和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險[6]。因此，對于該類病人的管理,國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了積極探討。一項來自國內(nèi)的單中心研究入選127例老年STEMI-HTB病人，隨機分為血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射低劑量替羅非班后PCI組和常規(guī)PCI組，結(jié)果顯示經(jīng)血栓抽吸和冠脈內(nèi)給藥后PCI可顯著改善老年STEMI-HTB病人心肌灌注水平，同時不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險[7]，為該類病人的管理提供依據(jù)。另一項研究入選105例STEMI-HTB病人，隨機分為血栓抽吸后冠脈內(nèi)給予rhPro-UK PCI治療組和單純血栓抽吸后行PCI治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓抽吸后經(jīng)冠脈內(nèi)給予rhPro-UK較單純抽吸后行PCI可顯著改善心肌灌注，降低術(shù)后MACCE事件，且并不帶來出血事件的增加[8]。目前有少量的研究證實，經(jīng)血栓抽吸后強化抗栓治療擇期行PCI治療可有效降低慢血流/無復(fù)流的風(fēng)險，改善心肌灌注[9-10]，為該類病人的管理提供新的思路。

既往研究證實，急診PCI聯(lián)合冠脈內(nèi)給予溶栓藥物可顯著降低慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率，降低心血管事件[11]。給予STEMI病人強化抗栓治療，特別是使用GPI后擇期行PCI治療可降低病人的血栓負(fù)荷，進(jìn)而降低慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率[12]。TMPFC為心肌微血管功能的實時定量評估提供了可能，研究證實TMPFC對心肌微循環(huán)的評估顯著優(yōu)于cTFC，TMPFC是微血管阻塞的獨立預(yù)測因子[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI-HTB病人強化抗栓后延遲PCI可改善心肌微灌注水平，最大程度挽救存活心肌，從而降低心肌損傷，因此延遲PCI組病人心肌酶峰值顯著低于急診PCI病人。雖然2組病人隨訪1個月 MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是擇期PCI組病人心功能顯著優(yōu)于急診PCI組病人。并且經(jīng)過強化抗栓治療，即使本研究入選的均是老年病人，但是出血風(fēng)險包括大出血和小出血風(fēng)險差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，本研究證實，STEMI-HTB病人經(jīng)強化抗栓治療后擇期行PCI治療可顯著改善該類病人的心肌微灌注水平和心功能，并且不增加出血事件的風(fēng)險。