蔣文瑜 焦春花 唐娜娜 張紅杰 馬晶晶

小腸長度約5～7 m，具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)，其盤曲在腹腔內(nèi)，上端通過幽門與胃相連，下端通過回盲瓣與結(jié)腸相接。既往小腸一直被比喻成“黑匣子”，小腸疾病的診斷也一直是胃腸病學(xué)家的挑戰(zhàn)。近年來，小腸的影像檢查技術(shù)如小腸CT、小腸核磁，以及內(nèi)鏡診治技術(shù)如膠囊內(nèi)鏡、氣囊輔助式小腸鏡大大提高了小腸疾病的臨床診斷率。小腸CT、小腸核磁以及未進行腸道清潔的增強螺旋CT能夠提供關(guān)于腸道腫瘤、炎癥性腸病和血管疾病的重要信息，但對于不明原因消化道出血的診斷率仍不足50%[1-2]。膠囊內(nèi)鏡是一種非侵入性檢查方法，是目前小腸疾病評估的一線檢查方式之一，但存在膠囊滯留風(fēng)險并且無法完成病變處活檢及治療的缺點[3]。

雙氣囊內(nèi)鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)和單氣囊小腸鏡(single balloon endoscopy, SBE)均屬于氣囊輔助式小腸鏡技術(shù)，是一種突破的檢查深部小腸的技術(shù)。DBE于2001年開始在臨床上應(yīng)用，被認(rèn)為是深度檢查小腸的內(nèi)鏡技術(shù)，并且可以在內(nèi)鏡檢查過程中直接進行治療干預(yù)[4]。相比SBE，DBE具有更高的病變檢出率，更有效的深部小腸檢查效力和更高的全小腸檢查成功率，目前在小腸疾病診治中的應(yīng)用越來越廣泛[5]。但是DBE操作時間長，具有一定風(fēng)險，在老年人群中的數(shù)據(jù)有限。因此，本研究回顧性分析進行DBE檢查的老年病人的臨床資料，評估DBE的診斷率、內(nèi)鏡下治療率及DBE安全性，為老年病人進行DBE診斷治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 入選2021年1月至2022年5月共418例因疑診小腸疾病在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科行DBE檢查的病人。其中老年病人(年齡≥60歲)61例，中青年病人(年齡<60歲)357例。收集病人一般資料，包括年齡、性別、病程、既往病史和用藥史、實驗室指標(biāo)、影像資料、內(nèi)鏡和病理資料、治療等。最終診斷基于DBE表現(xiàn)、影像結(jié)果、手術(shù)病理和(或)臨床隨訪。

1.2 DBE操作 檢查前準(zhǔn)備：所有病人入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、心電圖等檢查，評估心肺等臟器功能，經(jīng)口DBE檢查前隔夜禁食，經(jīng)肛DBE檢查前一天用3 L聚乙二醇溶液進行腸道清潔，然后禁食過夜。如存在活動性出血則適當(dāng)減少腸道清潔藥物使用，聯(lián)合灌腸進行部分腸道清潔。

手術(shù)麻醉：經(jīng)口DBE進行氣管插管麻醉，經(jīng)肛DBE予以靜脈麻醉，操作過程中予以丙泊酚及阿片類藥物。所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行。

入路選擇：根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像結(jié)果綜合判斷進鏡方式，以黑便為主或CT影像提示空腸病變選擇經(jīng)口進鏡，以便血為主或CT影像提示回腸病變選擇經(jīng)肛進鏡。

操作方法：應(yīng)用富士雙氣囊小腸鏡EN-580T，醫(yī)生負(fù)責(zé)插鏡和調(diào)控旋鈕，1位護士配合插入外套管，通過鏡身和外套管交替插入，配合鏡身和外套管氣囊交替充氣放氣，回拉縮短鏡身，將內(nèi)鏡推送至小腸深部。如經(jīng)肛側(cè)或者口側(cè)未發(fā)現(xiàn)病灶，可在小腸鏡到達(dá)最深處鈦夾標(biāo)記定位，擇期再選擇從另一側(cè)進鏡檢查，達(dá)到鈦夾標(biāo)記處則完成全小腸檢查。

1.3 定義 DBE的診斷率指內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)病灶且與最終病因診斷完全相符合的比例。診斷率=檢出疾病例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

膠囊內(nèi)鏡或者CT影像的診斷率定義為檢出病例與最終病因診斷完全符合或者對最終病因有重要意義的發(fā)現(xiàn)的比例(診斷率=檢出疾病例數(shù)/總例數(shù)×100%)

2 結(jié)果

2.1 DBE檢查原因 消化道出血(42例，68.9%)是老年病人行DBE的主要指征，其次為腹痛9例(14.8%)，腹脹和不全性梗阻5例(8.2%)，大便習(xí)慣和性狀改變4例(6.6%)，腹部不適1例(1.5%)。中青年病人主要因腹痛行DBE共152例(42.6%)，其次是大便習(xí)慣和性狀改變75例(21.0%)，消化道出血70例(19.6%)，腹脹和不全性梗阻37例(10.4%)，肛周病變12例(3.4%)，腹部不適10例(2.8%)。

2.2 DBE的診斷率及檢出病因 55例老年病人DBE的檢查發(fā)現(xiàn)與最終診斷一致，老年組DBE的總體診斷率為90.1%。其中，23例(41.8%)為小腸潰瘍及糜爛，11例(20.0%)為血管性病變，10例(18.2%)為小腸腫瘤，7例(12.7%)為克羅恩病，1例(1.8%)為小腸憩室，1例(1.8%)為小腸息肉，1例(1.8%)為結(jié)腸病變，1例(1.8%)排除器質(zhì)性病變。

335例中青年病人DBE檢查發(fā)現(xiàn)與最終診斷一致，DBE總體診斷率為93.8%?？肆_恩病為最常見的診斷，占57.1%(191例)，其次是小腸潰瘍及糜爛(82例，24.5%)，4.5%(15例)為憩室，2.7%(9例)為遺傳性小腸息肉病，2.3%(8例)為小腸腫瘤，1.5%為血管性病變(5例)，0.3%(1例)診斷為結(jié)腸病變，7.2%的病人排除小腸器質(zhì)性疾病(24例)。老年組與中青年組小腸疾病的病因構(gòu)成具有明顯差異(P<0.001)。部分典型圖片見圖1。

注：A：腺癌；B：間質(zhì)瘤；C：脂肪瘤；D：P-J綜合征；E：克羅恩病；F：病毒性小腸炎；G：血管畸形；H：Meckel憩室

2.3 DBE的治療 11例診斷為血管性病變的老年病人，在DBE操作過程中7例(63.6%)成功予以經(jīng)DBE內(nèi)鏡下治療。治療方式包括內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)(APC)、鈦夾、硬化劑注射或聯(lián)合治療，其中4例病人行APC治療，其余病人均采用聯(lián)合治療方法，1例行金屬夾聯(lián)合硬化劑，1例行APC聯(lián)合金屬夾及硬化劑，1例行APC聯(lián)合金屬夾。

2.4 老年病人DBE與CT影像檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查對比 老年病人DBE檢查前均完善全腹部增強CT或小腸CT，診斷率為68.9%(42/61)。但42例因消化道出血的老年病人中，僅25例(59.5%)病人CT發(fā)現(xiàn)具有診斷價值。

61例老年病人中8例完成膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)小腸病變6例(75%)，其中2例血管性病變，2例小腸腫瘤，1例小腸潰瘍，1例小腸出血。

2.5 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 在DBE檢查后，7例老年病人和10例中青年病人出現(xiàn)咽喉部疼痛、腹部不適、發(fā)熱、惡心等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.5%和2.8%，老年病人的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于中青年病人(P=0.002)。但所有病人發(fā)生不良反應(yīng)通過對癥治療后均緩解，無病人發(fā)生呼吸抑制、急性胰腺炎、腸管損傷、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血是老年病人進行DBE檢查最主要的原因，其次為腹痛、腹脹和不全性腸梗阻。老年病人DBE檢查的診斷率達(dá)90.1%，最常見的診斷為小腸炎性病變?nèi)鐫?、糜爛，其次為血管性病變。老年病人經(jīng)DBE發(fā)現(xiàn)的血管性病變具有較高的內(nèi)鏡下治療率，本研究中63.6%診斷為血管病變的老年病人經(jīng)DBE成功進行內(nèi)鏡治療，避免了手術(shù)。與CT影像檢查相比，DBE在消化道出血的老年病人中具有更高的診斷率。DBE檢查及治療在老年病人中具有較高的安全性，不良反應(yīng)少。

盡管小腸屬于相對少見的出血部位，約占所有胃腸道出血病人的5%～10%，但是小腸出血是老年病人進行DBE檢查最主要的指征之一。本研究中因小腸出血進行DBE檢查的老年病人最常見的病因是小腸潰瘍和糜爛，其次為血管性病變及腫瘤性病變，與中青年檢出小腸病因構(gòu)成具有明顯差異。因消化道出血就診的中青年病人中，克羅恩病是DBE最常診斷的疾病，其次為非克羅恩病引起的腸道潰瘍、糜爛和憩室，而血管性疾病及腫瘤性疾病在中青年組發(fā)病率相對較低。既往研究也提示，年齡是小腸出血病因鑒別診斷中的重要因素。年齡<40歲的不明原因消化道出血病人病因以血管擴張、非甾體抗炎藥相關(guān)腸病、腫瘤較為常見，而年齡<40歲的病人以克羅恩病、Dieulafoy病、腫瘤、Meckel憩室更常見[7]。此外，文獻(xiàn)提示東西方國家的小腸出血的病因構(gòu)成具有差異。來自東方的研究報道，不明原因消化道出血DBE診斷的最常見疾病構(gòu)成分別為炎癥性疾病(37.6%)，血管性疾病(26.7%)，腫瘤性疾病(26.4%)，而西方國家血管性疾病更多見，占65.9%，其次為炎癥性疾病(15.7%)和腫瘤性疾病(14.4%)[8]。

DBE不僅是檢查手段，更可以通過內(nèi)鏡進行活檢和治療。值得關(guān)注的是，本研究中診斷為血管性病變的老年病人中有63.6%經(jīng)DBE成功進行治療，提示DBE可以作為小腸血管性病變的老年病人一線檢查方法，DBE發(fā)現(xiàn)病灶同時可進行內(nèi)鏡治療。APC是 DBE治療小腸血管擴張的傳統(tǒng)方法，操作安全，不良反應(yīng)少[9-10]。文獻(xiàn)報道，APC能有效治療小腸血管擴張癥，治療后病人血紅蛋白升高，輸血要求降低，93.6%的病人能夠避免手術(shù)[11]。金屬止血夾也常用于較大的血管擴張或小腸出血的聯(lián)合治療[12]。而硬化劑注射常用于食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療。也有文獻(xiàn)報道，經(jīng)DBE注射硬化劑可以有效治療小腸血管瘤及血管畸形[13-14]。本研究中，APC為最常見的內(nèi)鏡治療類型，4例病人行APC治療，其余病人均采用聯(lián)合治療方法。

既往文獻(xiàn)報道，DBE對小腸疾病的診斷率為57%～84%[12,15-16]。本研究中DBE的診斷率達(dá)91%，高于既往文獻(xiàn)報道，可能與本中心病人進行DBE檢查前多數(shù)病人均已完善腹部CT影像，因此進行DBE的人群為高度疑診小腸疾病病人，并且CT影像有助于小腸病變的定位和入路選擇，提高了DBE的陽性診斷率。本研究中，腹部CT影像對老年病人的診斷率為68.9%，61例老年病人中19例(31.1%)未能通過CT影像獲得有診斷價值征象，17例病人最終診斷為血管性疾病，提示CT對血管性病變更易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。既往文獻(xiàn)亦提出CT對于克羅恩病、小腸腫瘤具有較好的顯示[17]，但對小腸出血的診斷率不足50%。因此，小腸影像和DBE聯(lián)合應(yīng)用能進一步提高小腸疾病的診斷率。

本研究中盡管老年病人并發(fā)癥發(fā)生率略高于中青年病人，但均為輕微并發(fā)癥，對癥治療后癥狀均緩解，所有病人均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示DBE對老年病人是相對安全、可靠的小腸檢查手段。

綜上所述，DBE對老年病人是一種安全、有效的小腸檢查手段，尤其對于疑診血管性病變的病人可以作為一線的檢查手段，在發(fā)現(xiàn)病灶的同時行內(nèi)鏡治療有效率高，具有廣泛的應(yīng)用價值。