施衛(wèi)軍，丁 標(biāo)（通信作者）

（射陽(yáng)縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224300）

細(xì)菌性肝臟膿腫是肝內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病，系由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)炎癥性病變，多為社區(qū)獲得性感染，常繼發(fā)于糖尿病、膽管炎癥等疾病。在CT影像上表現(xiàn)肝內(nèi)低密度病灶，與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤等較難鑒別[1-3]。本文分析射陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的52例肝膿腫患者的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)肝膿腫認(rèn)識(shí)程度及肝膿腫與相關(guān)疾病的影像鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月7日—2021年7月28日射陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的52例細(xì)菌性肝膿腫患者資料，所有患者均經(jīng)抗生素治療痊愈或穿刺確診，并CT隨訪6個(gè)月后排除腫瘤及其他病變。52例患者中男29例，女23例；年齡32～83歲，平均（71±11）歲；患者病程中均有發(fā)熱，其中39 ℃以上40例；上腹部疼痛、不適23例；血液或穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)克雷伯氏桿菌感染15例，大腸埃希菌2例，無(wú)菌生長(zhǎng)35例；肝功能異常23例，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等輕、中度升高；合并糖尿病27例，膽道疾病及膽道術(shù)后8例；因類風(fēng)濕使用激素治療1例；癥狀出現(xiàn)到就診時(shí)間為3～20 d，平均9 d。

1.2 CT檢查

所有患者均行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，檢查前患者知曉檢查目的并簽署知情同意書(shū)。平掃及增強(qiáng)掃描機(jī)器Philips Brilliance 64，條件為管電壓120 kV,管電流平掃266 mA、增強(qiáng)356 mA，層厚、層間距均為5 mm，掃描范圍膈肌頂部至于雙腎下緣。增強(qiáng)造影劑為碘海醇30 g（I）/100 mL，用量為1.5 mL/kg（體重），流速2.5 mL/s，注射后30 s、70 s及120 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。窗寬200 HU，窗位50 HU。腹部平掃患者禁食禁水12 h，常規(guī)檢查前1 h分2次共口服溫開(kāi)水1 000 mL，上腹部胃腸道充盈后掃描。

1.3 圖像分析

由2名副高以上職稱CT診斷醫(yī)生對(duì)52例肝膿腫發(fā)病后第一次CT檢查的圖像進(jìn)行分析，判斷膿腫部位、數(shù)量、大?。y(cè)量最大病灶最大層面的最大徑）、分房、強(qiáng)化方式、延遲期內(nèi)壁輪廓、是否含氣及有無(wú)環(huán)形水腫征。此外，觀察者還記錄了膽道等情況。意見(jiàn)不同時(shí)，經(jīng)討論取得一致。

2 結(jié)果

全部病灶以類圓形為主，病灶平掃呈境界不清的低密度，其中含氣7例；肝左葉10例，右葉36例，左葉右葉交界處3例，左葉右葉多灶3例；單發(fā)46例，多發(fā)6例；病灶直徑最大11.9 cm，最小2.3 cm，平均（7.1±2.6）cm；增強(qiáng)后顯示多房分隔22例，單腔30例；膿腔清晰42例，模糊10例；可見(jiàn)環(huán)形水腫征27例；鄰近肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期一過(guò)性強(qiáng)化26例（見(jiàn)表1）；合并膽道疾病及膽道術(shù)后8例，局部門(mén)靜脈分支血栓形成1例，胸腔積液及兩下肺膨脹不全7例，腹腔少量積液1例。單腔病灶中，22例可見(jiàn)不全性分隔。膿腔模糊主要見(jiàn)于蜂窩狀病灶，表現(xiàn)為延遲期膿腔分隔輪廓不清。環(huán)形水腫征表現(xiàn)為動(dòng)脈期、靜脈期膿腫壁外層環(huán)形低密度影，延遲期強(qiáng)化，與正常肝實(shí)質(zhì)呈等密度，病灶似縮小。

表1 本組細(xì)菌性肝膿腫主要觀察指標(biāo)及結(jié)果（n=52）

表1（續(xù)）

圖1 典型肝膿腫膿腔積液、積氣圖

圖2 多房肝膿腫CT增強(qiáng)邊緣及分隔漸進(jìn)性強(qiáng)化及MRI膿腔彌散受限

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是細(xì)菌感染引起的肝臟化膿性炎癥，好發(fā)于50歲左右男性患者，常伴有潛在的惡性腫瘤、糖尿病、膽道疾病和肝硬化等易感因素?；颊叩挚沽Φ拖?，致病菌經(jīng)膽道、血行、開(kāi)放性創(chuàng)傷或鄰近蔓延到達(dá)肝臟，在肝內(nèi)形成膿腫[4-5]，部分為隱源性途徑，其中膽道為最常見(jiàn)途徑。文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡檢查、腸道腫瘤、感染導(dǎo)致腸道黏膜損傷，細(xì)菌經(jīng)腸壁門(mén)靜脈系統(tǒng)入肝，也可以導(dǎo)致肝膿腫。常見(jiàn)致病菌，肺炎克雷伯氏桿菌和大腸埃希菌，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌,在近二十年中有顯著增加的趨勢(shì)[6-9]。本組資料膿液細(xì)菌培養(yǎng)15例為克雷伯氏桿菌感染，2例為大腸埃希菌，余培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。常見(jiàn)致病菌與文獻(xiàn)所述一致。病理上肝膿腫分為三期：炎癥期、成膿早期、成膿期。細(xì)菌入肝后引起炎癥反應(yīng)，此時(shí)為炎癥期，有的自愈，有的形成小膿腫進(jìn)入成膿早期，炎癥期、成膿早期CT表現(xiàn)不典型；如病情進(jìn)一步發(fā)展，小膿腫可擴(kuò)大、融合形成較大膿腫，此時(shí)為膿腫期。本組病例51.9%合并糖尿病，提示糖尿病是肝膿腫常見(jiàn)的易感因素。有關(guān)文獻(xiàn)分析認(rèn)為[10]，可能與糖尿病患者中性粒細(xì)胞趨化、單核吞噬細(xì)胞激活和調(diào)理作用等免疫功能降低有關(guān)，另外高血糖也有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，作者支持上述觀點(diǎn)。本組病例CT引導(dǎo)下的膿腫早期穿刺可獲得病原學(xué)診斷依據(jù)，但穿刺存在感染擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn)，故CT增強(qiáng)檢查對(duì)于正確診斷顯得尤為重要[11]。

本組肝膿腫大部分位于肝右葉或累及右葉，占80.8%，而且單發(fā)較多，可能與克雷伯氏桿菌感染病例較多有關(guān)。吳華[12]認(rèn)為肝膿腫多為單發(fā)，且多位于右葉是克雷伯氏桿菌肝膿腫的特點(diǎn)，根據(jù)本組資料，筆者認(rèn)同此觀點(diǎn)。CT平掃病灶表現(xiàn)為不均勻低密度影，境界不清，部分產(chǎn)氣菌感染，分解肝組織內(nèi)葡萄糖產(chǎn)生二氧化碳，表現(xiàn)為膿腔積氣（圖1）。CT增強(qiáng)掃描可以明確病灶大小，為臨床選擇治療方案提供了依據(jù)。本組病例以直徑大于5 cm為多，對(duì)較大病灶臨床上采用抗生素加CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流，均獲得了理想的治療效果。肝膿腫增強(qiáng)后動(dòng)脈期常出現(xiàn)一過(guò)性強(qiáng)化，丁鋒[13]認(rèn)為與炎癥充血和門(mén)靜脈受壓、閉塞，肝動(dòng)脈供血增加有關(guān)。由于腫瘤血管的異型性及供血機(jī)制異常也可使肝動(dòng)脈供血增加，因此一過(guò)性強(qiáng)化并非肝膿腫特異性征象，在與轉(zhuǎn)移瘤、腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別時(shí)價(jià)值不大。

增強(qiáng)掃描肝膿腫壁及分隔可見(jiàn)強(qiáng)化。本組完全光滑無(wú)分隔的僅有8例，占全部病例的15.4%，可能為膿腫后期表現(xiàn)，分隔溶解、消失較為徹底。增強(qiáng)延遲期大多病灶內(nèi)壁清晰，呈畫(huà)線征。部分病例內(nèi)壁模糊，主要見(jiàn)于蜂窩狀病灶，其處于膿腫形成早期，由炎癥溶解加上部分分隔容積效應(yīng)所致，在膿腫分期上有一定的參考價(jià)值。成熟的膿腫壁為肉芽組織及纖維成分，其外層可見(jiàn)環(huán)形組織水腫帶。因水腫組織密度減低以及血液灌注變慢，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期可見(jiàn)環(huán)形低密度影，延遲期環(huán)形低密度影消失，本組只有27例可見(jiàn)此表現(xiàn)，可能與膿腫分期有關(guān)。張文革[14]將此表現(xiàn)描述為環(huán)征，靜脈期較為明顯。強(qiáng)化的膿腫壁和外緣漸進(jìn)性強(qiáng)化而呈相對(duì)低密度影的水腫環(huán)組成雙環(huán)征。如膿腫內(nèi)壁有未強(qiáng)化的壞死組織時(shí)，則構(gòu)成三環(huán)征。因延遲期病灶水腫部分與肝實(shí)質(zhì)呈等密度，增強(qiáng)后期病灶較平掃及增強(qiáng)早期低密度影縮小，而病灶邊緣變得清晰。本組有5例合并胸腔少量積液及兩下肺組織實(shí)變，主要見(jiàn)于靠近膈頂?shù)母文撃[病例，可能與胸膜反應(yīng)性的炎癥及膈肌保護(hù)性活動(dòng)減弱有關(guān)，但不除外肺部同源性肺炎克雷伯氏桿菌感染可能，要提示臨床給予必要時(shí)的關(guān)注。

影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)病變的重要手段，特別是CT檢查，膿腔內(nèi)出現(xiàn)氣體為其特征性表現(xiàn)，本組病灶7例表現(xiàn)為膿腔積氣，占全部病例的13.5%，與黃葉明等[15]報(bào)道相近。大多數(shù)病例非產(chǎn)氣菌感染，CT增強(qiáng)掃描如無(wú)水腫環(huán)征，此時(shí)CT檢查表現(xiàn)不典型，需要密切結(jié)合臨床以及相關(guān)檢查，與肝細(xì)胞癌、腫塊型膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。在鑒別診斷中，CT平掃價(jià)值有限，三期增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的膿腔、壞死、水腫、強(qiáng)化特征，是鑒別診斷的重要依據(jù)。肝細(xì)胞肝癌平掃也表現(xiàn)為低密度灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化，靜脈期、實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，乙肝或丙肝病史及AFP升高有助于鑒別。轉(zhuǎn)移瘤病灶中心壞死可形成類似于肝膿腫的低密度灶，壞死多位于病灶中心，無(wú)分房改變；患者無(wú)急性感染病史，多有原發(fā)腫瘤病史，病灶呈多灶分布，以邊緣強(qiáng)化為主，增強(qiáng)后期境界沒(méi)有肝膿腫清楚，無(wú)病灶縮小征。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，平掃表現(xiàn)為低病灶，但無(wú)明顯高熱病史，CA199等腫瘤標(biāo)志物升高，因纖維成分較多，病灶向心性延遲強(qiáng)化，無(wú)環(huán)狀水腫征[16]，局部肝實(shí)質(zhì)萎縮，合并膽管擴(kuò)張較多,囊壁不完整強(qiáng)化。由于膿液富含蛋白成分，MRI檢查序列中，DWI病灶中心呈明顯高信號(hào)，也有助于上述鑒別診斷（圖2）。一些極其少見(jiàn)的腫瘤，如未分化胚胎肉瘤等，需要聯(lián)合CT、MRI及超聲等聯(lián)合診斷[17]。

綜上所述，CT平掃及三期增強(qiáng)檢查可以提供豐富的影像診斷信息，尤其是膿腔積氣、環(huán)形水腫征、增強(qiáng)延遲期膿腔內(nèi)緣清晰為較可靠征象，在肝膿腫的診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。