黃朦朦，薛 倫（通信作者），唐逸峰，唐廣山

（1淮安市淮安區(qū)第二人民醫(yī)院影像科 江蘇 淮安 223200）

（2吉林醫(yī)藥學院生物醫(yī)學工程學院 吉林 吉林 442099）

我國是肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的高發(fā)區(qū)，HCC的發(fā)病率及死亡率均居世界首位[1]，HCC的早期診斷、早期治療尤為重要。據(jù)2014年美國放射學會發(fā)布的肝臟病變影像分類方法及美國肝臟疾病研究協(xié)會發(fā)布的HCC診斷指南，均將肝臟內直徑＞1.0 c m的結節(jié)，CT/MR動脈期明顯強化、門脈期造影劑快速廓清作為肝癌的影像學診斷標準[2]。但不具有典型血供特征的HCC及病灶直徑≤3 c m的小肝癌，影像診斷具有挑戰(zhàn)性，病灶仍需要活檢及隨訪證實。隨著肝細胞特異性對比劑普美顯（Gd-EOB-DTPA）應用于臨床，使得不具有典型血供特征的HCC及病灶直徑≤3 c m的小肝癌的早期診斷成為可能。通過回顧性分析，探討肝細胞特異性對比劑對不具有典型血供特征的HCC及病灶直徑≤3 c m的小肝癌的檢出及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取淮安市淮安區(qū)第二人民醫(yī)院2020年7月—2021年12月期間收治的行普美顯MR增強檢查的肝癌患者45例，其中男27例，女18例，年齡38～49歲。納入標準：①患者有乙肝病史，肝內具有兩個以上病灶者；②病灶具有不典型血供特征的HCC或病灶直徑≤2 cm的小肝癌，病灶經(jīng)過病理及臨床確診。

1.2 方法

儀器采用西門子SIEMENS Healthineers 1.5T MR掃描儀，16通道線圈腹部線圈。囑患者取仰臥位，足先進，掃描范圍自膈頂?shù)礁斡胰~下緣。采取常規(guī)軸位SSFSE T2WI、FRFSE T2WI、DWI（b值=800 s/mm2）序列和LAⅤA序列掃描，手推注射普美顯10 mL，5 s內注射完畢，追加20 mL 0.9%氯化鈉溶液，注射后分別于20 s、60 s、120 s獲得動脈期、門脈期、平衡期圖像和分別延遲10 min、20 min獲得肝膽期圖像。

1.3 影像分析

由三位從事MR診斷的高年資醫(yī)師對MR平掃、常規(guī)多期動態(tài)增強掃描、肝膽期（10 min、20 min）圖像共同閱片，本組病灶部分經(jīng)病理證實，部分未經(jīng)病理證實的病灶，依據(jù)2014年美國放射學會發(fā)布的肝臟病變影像分類方法及美國肝臟疾病研究協(xié)會發(fā)布的HCC診斷指南，采用協(xié)商一致的方式獲得最后臨床診斷，即有典型的肝癌典型增強“快進快出”影像學表現(xiàn)，且3個月內復查影像表現(xiàn)病灶增大或影像表現(xiàn)仍典型，則臨床診斷為肝癌；若增強后具有典型良性病變影像表現(xiàn)或6月隨診復查病灶無明顯變化，則臨床確診為良性病變[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組45例患者中，經(jīng)手術病理證實23例，穿刺證實14例，臨床診斷8例，共計發(fā)現(xiàn)72個病灶，其中HCC 36例、病灶53個；肝臟多發(fā)血管瘤4例10個病灶；肝臟轉移瘤2例5個病灶，肝臟腺瘤2例3個病灶；肝臟局灶性結節(jié)證實1例，1個病灶。普美顯增強無肝膽期共發(fā)現(xiàn)63個病灶，漏診9個病灶，漏診病灶直徑均＜2 cm，病灶檢出率為87.5%（63/72）；肝膽期10 min共診斷出病灶70個病灶，漏診2個病灶，病灶直徑均＜2 cm，且病灶均位于肝臟邊緣部分（S4、S8段），病灶檢出率為95.8%；肝膽期延遲20 min共檢出病灶72個，檢出率為100.0%（72/72）。無肝膽期與肝膽期（延遲10 min、20 min）病灶檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肝膽期10 min、20 min的病灶檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。普美顯無肝膽期、肝膽期：肝癌灶檢出率為100.0%（53/53），病灶具有肝細胞肝癌的“快進快出”及肝膽期呈低信號等特點（51/53），1例2個病灶肝膽期呈稍高信號；肝臟血管瘤檢出率為100.0%（4/4），病灶具有肝臟血管瘤的“快進慢出”；肝臟腺瘤檢出率為100.0%（3/3），同相位、反相位信號減低，輕中度強化及肝膽期呈低信號；肝臟轉移瘤檢出率100.0%（5/5），多期掃描呈結節(jié)樣輕度環(huán)形強化，肝膽期呈強化不明顯，可見“靶征及反靶征”；肝臟局灶性結節(jié)增生（FNH）檢出1個病灶（1/1），病灶瘢痕T2呈高信號，肝膽期呈延遲強化。普美顯肝膽期成像對良惡性的病灶檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MRI平掃與MRI肝膽期成像對病灶檢出及良惡性鑒別診斷

3 討論

MR特異性靶向對比劑釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaaceticacid,Gd-EOBDTPA），商品名普美顯，是在Gd-DTPA分子結構上添加了脂溶性單位乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而形成，經(jīng)肘靜脈給藥，動脈期、門脈期、實質期造影劑位于肝臟細胞外和肝臟血管內，具有與細胞外造影劑Gd-DTPA相似的動態(tài)增強（三期）效果；肝膽期Gd-EOB-DTPA被肝細胞攝取并排入膽道系統(tǒng)，肝細胞呈高信號而肝癌細胞不攝取Gd-EOB-DTPA呈低信號；造影劑排入膽道系統(tǒng)呈高信號[4]。

本研究中肝臟內＜2 cm的病灶檢出率為100.0%；肝癌灶確診率96.22%（51/53），其中1例2個病灶，肝膽期呈稍高/等信號，可能肝癌細胞的分化程度有關，即腫瘤細胞分化程度高，細胞具有肝臟細胞功能，肝膽期攝取造影劑,病灶呈高信號，反之，分化程度低肝膽期腫瘤細胞呈低信號，也與相關文獻報道一致[2,5]。也有研究認為病灶肝膽期強化程度與腫瘤細胞的分化程度無關，而與HCC細胞膜上的OATP細胞突變呈高水平有關[6]；因此影像結合病理，是本組研究的診斷依據(jù)。通過Gd-DTPA三期增強及肝膽期成像，本組45例72個病灶均顯示，其中肝臟多發(fā)血管瘤、肝臟腺瘤、FNH、肝臟轉移瘤影像表現(xiàn)具有特征性，診斷符合病理；研究也表明Gd-DTPA三期增強掃描結合肝膽期成像可以明顯提高不典型HCC的診斷效率，與相關文獻報道一致[7-9]。通過比較發(fā)現(xiàn)，肝膽期10 min及20 min，普美顯對肝癌的檢出率、診斷價值及鑒別診斷均高于無肝膽期成像組，能夠顯示位于肝臟邊緣＜1 cm的病灶（圖1）；其他病灶均具有較典型影像特征，如：FNH、肝臟血管瘤、肝臟腺瘤及肝臟轉移瘤等，因此，普美顯肝膽期成像不僅對小肝癌的檢出具有優(yōu)勢，對肝臟其他病灶的鑒別診斷同樣具有診斷價值。

圖1 肝臟邊緣病灶

文獻報道，普美顯對肝癌的診斷，具有很高的敏感度、特異度（94.1%、96.1%），可以作為肝癌診斷的優(yōu)選檢查方法[10-13]；通過本研究發(fā)現(xiàn)，MR平掃+普美顯三期增強及肝膽期成像，普美顯多模態(tài)成像不僅體現(xiàn)肝細胞肝癌的影像特征，同樣對肝臟其他良惡性病灶的鑒別診斷具有重要參考價值。本組肝臟腺瘤病灶內具有脂質成分，MR反向位信號較同相位信號明顯減低，增強掃描動脈期呈中度強化、靜脈期及實質期及肝膽期病灶呈低信號；肝臟海綿狀血管瘤“燈泡征象”，動脈期呈邊緣“結節(jié)樣強化”，靜脈期及實質期及肝膽期病灶反映延遲強化的信號特點（圖2）；肝臟轉移瘤的動脈期呈輕度強化，靜脈期及實質期及肝膽期可見“靶征及反靶征”；FNH的中央瘢痕呈長T2信號，靜脈期及實質期及肝膽期“輪輻樣”延遲強化；本組45例72個病灶影像特征體現(xiàn)了影像診斷符合病理診斷，是一個相互印證的過程。

圖2 肝臟腺瘤病灶

隨著MR高場成像儀的普及，MR特異性造影劑普美顯應用于臨床，在保證動態(tài)增強效果與常規(guī)磁共振對比劑相仿的前提下，增加了肝膽期成像，使得肝癌的早期定性診斷成為可能，提高了病灶直徑≤3 cm的病灶定性診斷及檢出率，MR的多模態(tài)成像及肝膽期成像的具有其他檢查方法達不到的效果[14-15]，同時具有與其他肝臟病變的診斷及鑒別診斷價值；但普美顯對非肝細胞來源的腫瘤性及非腫瘤性病變，在肝膽期也表現(xiàn)為強化缺失，與HCC難以鑒別診斷，因此，肝臟病變的最后診斷仍須結合臨床病史、臨床表現(xiàn)、其他影像檢查及肝臟生化檢查。