王 莉

（南京市浦口區(qū)中醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 211800）

目前臨床對(duì)于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩關(guān)節(jié)脫位患者一般主張采取保守療法治療，而Ⅲ、Ⅳ型患者由于病情較重且復(fù)雜，一般需通過(guò)外科復(fù)位術(shù)達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的目的[1-2]。但由于肩關(guān)節(jié)脫位外科復(fù)位術(shù)需進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端軟組織的切開(kāi)與分離，而神經(jīng)阻滯麻醉方式患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，極易因恐懼、疼痛等因素影響手術(shù)麻醉效果或?qū)е禄颊咛幱趹?yīng)激狀態(tài)，從而影響手術(shù)進(jìn)程以及安全性[3]，因此臨床多在全身靜脈麻醉的條件下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)與固定治療，但全麻患者蘇醒后需進(jìn)行一系列的手術(shù)鎮(zhèn)痛，并且全麻藥物應(yīng)用劑量與患者術(shù)后不良反應(yīng)具有直接關(guān)系，因此選擇適宜的麻醉方式對(duì)提高手術(shù)麻醉效果、減輕疼痛、加速術(shù)后康復(fù)具有重要意義[4]。本組研究通過(guò)對(duì)2020年1月—2022年1月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院收治的70例肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行研究，旨在探討超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)的患者70例作為研究對(duì)象。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組35例，兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異（見(jiàn)表1），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均已簽署知情同意書(shū)；②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查明確診斷肩關(guān)節(jié)脫位；③滿(mǎn)足肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)；④自愿接受并配合手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神疾病患者；②合并惡性腫瘤者；③嚴(yán)重心腦血管疾病患者；④合并全身多處嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤不能配合或耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較結(jié)果

1.2 方法

對(duì)照組在單純?nèi)橄率中g(shù)，患者入室后立即開(kāi)放靜脈通路并連接監(jiān)護(hù)儀器，密切監(jiān)護(hù)患者生命特征，患者狀態(tài)平穩(wěn)后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格為1 mL:5 mg）、2 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格為20 mL:0.2 g）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為1 mL:50 ug）、0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（上海東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格5mg/支），隨后經(jīng)面罩給氧并插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，氧流量為2 L/min，根據(jù)手術(shù)需求及患者生命體征變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為1 mg/支）、順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持，術(shù)前5 min停止靜脈給藥。

觀察組在對(duì)照組全麻基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)阻滯，臂叢神經(jīng)阻滯者在全麻后保持頭部輕度后仰體位，頭略偏向穿刺對(duì)策，充分暴露膨出的胸鎖乳突肌，將超聲探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)緣并有鎖骨上方逐步向乳突方向縱向掃描，明確臂叢神經(jīng)上、中、下主干后呈類(lèi)圓形低回聲束狀排列，在超聲探頭外側(cè)經(jīng)皮穿刺，超聲下針尖到達(dá)神經(jīng)干位置回抽無(wú)血?jiǎng)t可注射0.75%鹽酸羅哌卡因（浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格10 mL:75 mg）5 mL、0.9%氯化鈉溶液4 mL以及5 mg/mL地塞米松（馬鞍山豐原制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051748，規(guī)格5 mg）1 mL。頸叢神經(jīng)阻滯患者需將超聲探頭置于環(huán)狀軟骨上極水平位置，可見(jiàn)胸鎖乳突肌深部的頸淺叢神經(jīng)，于探頭外側(cè)經(jīng)皮穿刺至筋膜間隙后緩慢注射5 mL 0.75%羅哌卡因、4 mL 0.9%氯化鈉溶液以及1 mL 5 mg/mL地塞米松進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及術(shù)中全麻丙泊酚與舒芬太尼用量。術(shù)后2 h、12 h以及24 h時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，ⅤAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0～10分制，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈，采用Ramsay評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)痛情況，評(píng)分規(guī)則為煩躁（1分）、安靜（2分）、嗜睡（3分）、昏睡可喚醒（4分）、呼吸遲鈍（5分）、深睡喚不醒（6分）。觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

兩組手術(shù)用時(shí)、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組丙泊酚、舒芬太尼用量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

表2 兩組手術(shù)麻醉相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)用時(shí)/min 麻醉時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min觀察組35 74.52±5.63 92.43±5.67 4.75±0.73對(duì)照組35 75.80±5.41 90.71±5.98 5.02±0.36 t 1.526 1.952 1.746 P 0.113 0.095 0.106組別例數(shù) 拔管時(shí)間/min 丙泊酚/mg 舒芬太尼/μg觀察組35 8.11±0.75 305.92±30.54 30.41±4.28對(duì)照組35 8.19±0.54 361.30±35.78 39.85±5.67 t 0.962 25.419 8.526 P 0.288 ＜0.001 0.005

2.2 兩組術(shù)后ⅤAS評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組術(shù)后2 h、12 h、24 h時(shí)ⅤAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后ⅤAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較結(jié)果（±s，分）

表3 兩組術(shù)后ⅤAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較結(jié)果（±s，分）

組別 ⅤAS 2 h 12 h 24 h觀察組 1.42±0.33 1.58±0.46 2.11±0.47對(duì)照組 4.13±0.73 5.89±0.57 4.98±0.73 t 3.395 4.751 3.186 P 0.042 0.030 0.046組別 鎮(zhèn)靜評(píng)分2 h 12 h 24 h觀察組 2.05±0.64 2.17±0.36 2.18±0.52對(duì)照組 3.57±0.46 3.97±0.54 4.06±0.38 t 3.025 3.482 3.598 P 0.048 0.040 0.039

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)阻滯技術(shù)復(fù)合全麻是近年來(lái)臨床各類(lèi)手術(shù)的重要麻醉術(shù)式之一，能夠在保證手術(shù)麻醉效果的同時(shí)，減少全麻藥物應(yīng)用劑量，降低術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并且通過(guò)神經(jīng)阻滯技術(shù)可為患者提供更為穩(wěn)定、有效、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)結(jié)合超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠進(jìn)一步提升神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性、精確性與有效性，可實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針，清晰定位靶神經(jīng)位置，提高穿刺的精準(zhǔn)度與安全性，對(duì)縮短阻滯所需時(shí)間、減少穿刺副損傷亦具有積極作用[5-6]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯差異，但采取神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻的患者術(shù)中全麻藥物應(yīng)用劑量更低，且觀察組術(shù)后2 h、12 h、24 h時(shí)ⅤAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)中應(yīng)用具有良好的麻醉效果與安全性。

而通過(guò)進(jìn)一步分析可知，肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端組成的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴(lài)于肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶，當(dāng)受到直接暴力或間接暴力是極易發(fā)生韌帶損壞并發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7-8]。目前外科手術(shù)復(fù)位是臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可靠、有效、安全方案，但不同麻醉方案可對(duì)手術(shù)療效與安全性產(chǎn)生不同的影響，安全有效的麻醉方式不僅可為手術(shù)提供理想、可靠的麻醉效果，同時(shí)還要保證術(shù)中術(shù)后患者生命體征指標(biāo)的穩(wěn)定以及術(shù)后恢復(fù)的安全性合理，進(jìn)一步提高外科手術(shù)安全性與有效性[9-10]。神經(jīng)阻滯技術(shù)是肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)的首選麻醉術(shù)式，為進(jìn)一步提高手術(shù)麻醉效果，近年來(lái)臨床多采用神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方式獲取可靠、安全、有效的麻醉效果。

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯主要依賴(lài)于體表解剖學(xué)標(biāo)志定位穿刺點(diǎn)，在靶神經(jīng)定位以及穿刺、藥物注射、神經(jīng)阻滯效果評(píng)估等多方面均缺乏一定的客觀性與精確性，同時(shí)對(duì)操作醫(yī)師技能熟練度具有較高的要求，一旦穿刺針穿刺路徑選擇不當(dāng)則極易造成周?chē)M織以及神經(jīng)的損傷，并且即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的操作醫(yī)師，在進(jìn)行復(fù)雜的神經(jīng)阻滯操作時(shí)一次性穿刺成功率也并不理想[11]。而超聲作為臨床常用的影像學(xué)檢查技術(shù)，相對(duì)于X線定位等具有無(wú)醫(yī)源性損傷且操作簡(jiǎn)單、方便、快捷的特點(diǎn)，超聲儀器較為小巧易于床旁檢查，因此超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)具有極高的可行性與安全性[12]，同時(shí)患者對(duì)于超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的接受度與認(rèn)可度也更高。并且超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確、清晰地觀察局部軟組織結(jié)構(gòu)、血管與神經(jīng)走行等，在引導(dǎo)穿刺過(guò)程中能夠快速、準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，明確靶神經(jīng)周?chē)窠?jīng)、血管及其他軟組織或器官的位置關(guān)系，并且在超聲下能夠?qū)崟r(shí)引導(dǎo)穿刺針的進(jìn)針位置，實(shí)時(shí)觀察針頭所在位置，避免穿刺針頭對(duì)靶神經(jīng)及周?chē)堋⒔M織的損傷，保證穿刺的安全性、準(zhǔn)確性以及穿刺效率[13-14]。同時(shí)超聲檢查無(wú)醫(yī)源性損傷的特點(diǎn)能夠使其在引導(dǎo)穿刺過(guò)程中重復(fù)應(yīng)用，無(wú)需考慮超聲對(duì)患者機(jī)體的不良影響，檢查方案在安全性與可靠性方面較高。在肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)中采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的方式可保證穿刺過(guò)程的安全性與精確性，進(jìn)而為肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)中提供穩(wěn)定、可靠、安全的麻醉鎮(zhèn)痛效果，并且精確的靶神經(jīng)組織及麻醉藥物劑量控制同時(shí)可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，在全麻蘇醒后不會(huì)因術(shù)區(qū)劇烈疼痛而影響患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及精神情緒狀態(tài)等[15]，同時(shí)神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠有效降低靜脈全麻藥物應(yīng)用劑量，提高手術(shù)麻醉的安全性，而超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯操作較為快捷、方便，因此不會(huì)明顯增加手術(shù)用時(shí)與影響麻醉時(shí)間，進(jìn)一步提高肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)的麻醉效果與麻醉安全性[16]。

綜上所述，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方式可在保證手術(shù)麻醉效果的同時(shí)，為患者提供良好、可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并可有效降低丙泊酚、舒芬太尼全麻用藥劑量，提升麻醉安全性。