屈亞鋒

（張家港市第一人民醫(yī)院超聲科 江蘇 張家港 215600）

痛風性關節(jié)炎是一種常見的臨床疾病，病因在于患者自身嘌呤代謝功能異常，進而造成血尿酸指標升高，尿酸鹽于關節(jié)處出現(xiàn)沉積，誘發(fā)炎性疾病。臨床患者主要癥狀表現(xiàn)以關節(jié)腫脹、疼痛等為主，一旦未得以有效治療，可能誘發(fā)關節(jié)功能障礙，甚至致殘。據(jù)統(tǒng)計，我國痛風性關節(jié)炎疾病患病率高達2%～2.6%，好發(fā)于40歲以上男性人群，且近幾年隨著飲食、生活習慣等改變，疾病患病率相應升高，嚴重危害患者的日常生活與健康[1]。因此，重視痛風性關節(jié)炎的診斷與治療至關重要。目前臨床診斷痛風性關節(jié)炎的金標準為關節(jié)腔穿刺抽液，通過檢驗尿酸鹽結晶指標確診疾病，但該方法會對患者造成一定傷害，同時對檢驗醫(yī)生的專業(yè)水平、經驗等要求較高，關節(jié)液量容易引起檢測結果的波動，因此并不作為臨床首選[2]。隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，高頻超聲技術憑借其高準確性、高靈敏度、特異性強，多切面掃查等優(yōu)勢備受認可，可用于臨床淺表器官、組織的檢查工作中[3]。本文針對2019年7月—2021年7月張家港市第一人民醫(yī)院收治的52例疑似痛風性關節(jié)炎患者進行研究，簡析高頻超聲技術的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年7月張家港市第一人民醫(yī)院收治的疑似痛風性關節(jié)炎患者52例，其中男性患者40例，女性患者12例；年齡32～89歲，平均年齡（45.95±5.33）歲；病程3～13年，平均（6.15±1.04）年；其中48例患者主訴關節(jié)疼痛，35例患者關節(jié)出現(xiàn)紅腫表現(xiàn)。

納入標準：①患者均經臨床綜合診斷疑似為痛風性關節(jié)炎疾??；②患者年齡在32～89歲之間；③患者均同意參與且配合本次診斷研究。排除標準：①其他類型關節(jié)炎疾病患者；②存在精神方面疾病患者；③抵觸配合本次診斷研究的患者。

1.2 方法

對疑似痛風性關節(jié)炎患者使用邁瑞Resona7型超聲診斷儀進行檢查，探頭的頻率需設定為（4～18）MHz，并對肌骨檢查參數(shù)給予預置，直接進行掃查。實施彩超血流影像檢查時，需調整至低速血流條件下，并適當增加彩色多普勒增益，以不產生噪音因素影響為宜。實際檢查時，痛風患者根據(jù)不同病變關節(jié)選擇坐位或平臥位，充分暴露受檢部位，囑患者放松，使用HRUS對患處關節(jié)從各角度給予掃查，在此過程中探頭的壓力需適中，以免引起患者的不適感。且需根據(jù)探查角度和位置的不同，指導患者緩慢屈曲關節(jié)，以便獲取動態(tài)下患側關節(jié)的具體狀態(tài)。觀察影像中關節(jié)特征，包括骨質改變、痛風石狀態(tài)、周圍軟組織情況等，所有影像數(shù)據(jù)均需由至少2名臨床工作經驗豐富的超聲科醫(yī)師單獨判斷，分別對患側內部關節(jié)腔積液、滑膜厚度、MSU沉積、骨質破壞情況、滑膜內血流改變等給予分析。當所有超聲醫(yī)師意見統(tǒng)一后方可給出最終診斷結果，如出現(xiàn)意見相左的情況，則需采用集體討論的方式給出統(tǒng)一診斷結果。

1.3 觀察指標

以臨床總結診斷結果為金標準，計算高頻超聲影像技術的診斷準確率、靈敏度、特異度，同時歸納痛風性關節(jié)炎患者高頻超聲影像表現(xiàn)特點。準確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲影像技術診斷準確率、靈敏度、特異度

經診斷，52例疑似痛風性關節(jié)炎患者共檢出受累關節(jié)76個，其中受累第一跖趾關節(jié)14個（18.42%），受累膝關節(jié)24個（31.58%），受累踝關節(jié)27個（35.53%），受累腕關節(jié)3個（3.95%），受累手關節(jié)2個（2.63%），受累肘關節(jié)3個（3.95%），受累肩關節(jié)3個（3.95%）。經計算，高頻超聲影像技術診斷準確率為98.08%（51/52）、靈敏度為98.04%（50/51）、特異度為100.00%（1/1）。見表1。

表1 高頻超聲影像技術診斷結果 單位：例

2.2 痛風性關節(jié)炎患者高頻超聲影像表現(xiàn)

痛風性關節(jié)炎患者經高頻超聲影像診斷，其中36例（69.23%）患者表現(xiàn)出雙軌征，高頻超聲影像表現(xiàn)為：關節(jié)軟骨、關節(jié)腔表面均存在線狀強回聲，輪廓模糊，同無回聲軟骨下高回聲骨皮質共同表現(xiàn)為雙層、平行狀強回聲帶，故稱作雙軌征。圖1為雙軌征征象。

圖1 雙軌征征象

31例（59.62%）患者表現(xiàn)出點狀強回聲，高頻超聲影像表現(xiàn)為：患者關節(jié)腔、滑膜表面存在不同大小的點狀強回聲。圖2為點狀強回聲征象。

圖2 點狀強回聲征象。

23例（44.23%）患者表現(xiàn)出非均勻回聲結節(jié)，高頻超聲影像表現(xiàn)為：患者關節(jié)周邊韌帶、關節(jié)腔內、皮下組織、腱鞘等均可見實性結節(jié)，形狀欠規(guī)則，回聲欠均勻。

40例（76.92%）患者存在滑膜增厚，高頻超聲影像表現(xiàn)為：患者滑膜向關節(jié)腔內突起，形狀近絨毛狀，可見等回聲或低回聲帶。

43例（82.69%）患者可見關節(jié)腔積液，高頻超聲影像表現(xiàn)為：患者關節(jié)腔內存在無回聲區(qū)，且寬度增加。

23例（44.23%）患者存在骨侵蝕征象，高頻超聲影像表現(xiàn)為：患者骨皮質可見連續(xù)性中斷情況，形狀近似蟲蝕狀。

3 討論

痛風性關節(jié)炎屬于代謝功能障礙所引發(fā)的骨關節(jié)病變，其中核心因素即是人體內嘌呤類物質長期處于代謝障礙狀態(tài)，而尿酸屬于嘌呤代謝的末端產物，因此患者體內會產生尿酸過度累積的情況。當骨關節(jié)內尿酸含量增多后，便會與游離鈣離子發(fā)生結合，形成尿酸鹽結晶并沉積在關節(jié)腔、滑囊腔內部，也可能會附著于軟骨、韌帶、關節(jié)骨質周圍，長期便會導致炎性病變。臨床研究顯示，痛風的發(fā)病與患者日常飲食結構、家族遺傳因子等均有著密切的關聯(lián)，其中40歲以上的中年群體發(fā)病率最高，且多首發(fā)于人體第一跖趾關節(jié)，其他大關節(jié)的發(fā)病率也相對較高，例如踝關節(jié)、足關節(jié)等[4-5]。由于痛風形成的早期階段痛風石體積相對較小、數(shù)量較少，因而患者并不會感到明顯的癥狀，而僅表現(xiàn)為血尿酸增高，臨床也容易將其歸類于單純高尿酸血癥，而當尿酸達到一定的飽和程度后便會形成可以沉淀的尿酸鹽結晶體，并開始在骨關節(jié)軟組織內堆積，產生炎癥的同時會帶來明顯的疼痛感。在痛風急性發(fā)作期，患者可能會出現(xiàn)尿酸持續(xù)正常，而僅有關節(jié)疼痛感，與其他臨床關節(jié)疾病癥狀相似而難以鑒別，因此單純依據(jù)臨床癥狀及實驗室數(shù)據(jù)作為診斷的參考，容易引發(fā)誤診的問題[6-7]。

目前臨床診斷痛風最準確的方式仍為病理活檢，其通過對關節(jié)腔進行穿刺，采集內部痛風石進行鏡檢觀察，不僅可以確認是否患病，還能通過對痛風石數(shù)量的觀察評估病情程度。但由于該診斷屬于有創(chuàng)技術，穿刺后不僅會損傷關節(jié)外皮膚組織，還會造成軟組織損傷，使感染、出血等并發(fā)癥概率提升。且實際操作時會受到患者關節(jié)腔內痛風石分布、數(shù)量的影響及穿刺操作人員的手法影響，因而在臨床應用中受到極大的限制[8-9]。

有研究顯示，高頻超聲檢查下痛風關節(jié)炎患者的影像中存在“雙軌征”的特點，病灶所在關節(jié)內可見點狀分布的強回聲信號，且在韌帶、腱鞘等軟組織周圍也可發(fā)現(xiàn)呈不均勻特征的回聲信號，并伴有關節(jié)腔內積液、滑膜增厚等情況[10-11]。其中雙軌征、點狀強化信號、不均勻回聲信號等的檢出率較正常人群高出很多，這也就說明上述三種影像學特征可以被視為痛風關節(jié)炎的超聲診斷標準。高頻超聲技術最早是在20世紀50年代末期被應用于肌肉、骨骼等疾病的檢測工作中，也為臨床醫(yī)學的肌骨超聲診斷提供了良好的基礎。該技術實際應用時還可從多個角度對患處關節(jié)進行觀察，通過雙側對比的方式了解關節(jié)病變的特點，并引入了動態(tài)觀測技術，可在小幅度活動下確定關節(jié)尚存的部分屈曲功能，再結合彩色多普勒技術，對關節(jié)內血流特點及分布情況予以確認，綜合判斷痛風性關節(jié)炎患者的病情程度，因此也成了現(xiàn)代骨關節(jié)痛風病變的研究熱點之一。從物理角度出發(fā)，人體表層皮膚、肌肉層、軟組織等均具有較好的超聲透過性，而這也為肌肉和骨骼的超聲診斷提供了前提條件。高頻探頭可將超聲頻率進一步提升，使獲得的影像分辨率進一步提升，對骨骼、軟組織間的結構分布、層次狀態(tài)等也可準確顯示，尤其是可以分辨軟組織內的細微結構改變，從而為病理狀態(tài)的診斷提供準確參考數(shù)據(jù)[12-13]。

使用二維高頻超聲技術可以對痛風性關節(jié)炎患者的骨關節(jié)形態(tài)、結構、關節(jié)腔內積液情況、滑膜厚度、尿酸鹽結晶沉積位置、軟骨破壞度、骨皮質破壞度等多種數(shù)據(jù)進行觀察，同時還可確定關節(jié)周圍支撐結構、連接結構等是否被累及，觀察是否存在組織水腫的情況，同步開啟彩色多普勒功能還能觀察滑膜腔內是否出現(xiàn)增生后的新生血管。以往的高頻超聲技術由于自身限制較大，因此只能用于肩關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)等大關節(jié)內痛風的診斷，而隨著現(xiàn)代技術的完善，已經可以滿足腕關節(jié)、踝關節(jié)、指關節(jié)、趾關節(jié)等肢體末端小關節(jié)內病變的診斷，且在風濕性骨病領域中也得到了廣泛的認可?，F(xiàn)代病理研究指出尿酸鹽的沉積是導致痛風性關節(jié)炎的核心因素，而患者高頻超聲影像中的雙軌征、點狀強回聲、不均勻回聲結節(jié)等也是由于尿酸鹽沉積在關節(jié)內所引起的超聲特征。當尿酸鹽沉積在軟骨上時，由于這兩種物質的基本結構存在差異，因而其聲阻抗也具有明顯的差異，這就形成了影像中的雙軌征，即尿酸鹽沉積、軟骨在超聲下形成了明顯不同的兩個信號帶。超過70%的痛風性關節(jié)炎患者患側關節(jié)內會存在點狀的加強回聲信號，而對于高頻超聲和常規(guī)X線診斷則可明顯區(qū)分，X線技術無法顯示這一影像特征。且高頻超聲還會對患者關節(jié)腔內的關節(jié)積液、滑膜增厚、骨質損傷等病變予以顯示，而這些影像特征不具有特異性，在其他骨關節(jié)性病變中也會出現(xiàn)，但可以被用于輔助診斷。其中滑膜增厚在影像中呈低回聲特點，利用探頭壓迫后并不會發(fā)生位移或壓縮。另外，可采取動態(tài)檢查的方式，利用超聲探頭對關節(jié)腔給予壓迫，并叮囑患者配合活動，此時在超聲影像中可見強回聲點狀信號在積液中呈浮動狀態(tài)，類似于暴雪的情景，因此臨床也將其稱為“暴雪征”，可用于判斷患者尿酸鹽結晶的大致程度，也能分析患側關節(jié)的運動功能。

綜上所述，臨床可通過高頻超聲影像技術用于診斷痛風性關節(jié)炎疾病，具有較高準確率、靈敏度及特異度，能夠為臨床提供可靠影像支持，提倡運用推廣。